Case
En 31-årig kvinde med en sygehistorie med hidradenitis suppurativa præsenterede sig på skadestuen og klagede over hovedpine i forbindelse med feber. Hovedpinen blev beskrevet som båndlignende, retro-orbitalt tryk, der forværredes ved bevægelse. Oral temperatur var 102,0°F. De øvrige vitale tegn var inden for normale grænser. Den fysiske undersøgelse var fuldstændig ubeskrivelig, herunder en normal fundoskopisk undersøgelse, negativ Brudzinski- og Kernig-tegn. Røntgenundersøgelse af brystet, elektrokardiogram og computertomografi af hovedet var uden nogen abnormiteter. Der blev foretaget en lumbalpunktur. Den cerebrospinale væske (CSF) virkede klar. Laboratorieanalysen af CSF var groft set ubeskrivelig bortset fra 15 røde blodlegemer/µL. Patienten fik det bedre med en dosis acetaminophen/butalbital og blev udskrevet hjem fra skadestuen. Patienten vendte tilbage senere samme dag med tilbagefald af symptomer. Hun var igen febril. Patientens beta-hCG var negativ. Leverfunktionstest (LFT) var bemærkelsesværdige med alkalisk fosfatase (ALP) 224 U/L, aspartataminotransferase (AST) 356 U/L, alaninaminotransferase (ALT) 371 U/L og total bilirubin 0,6 mg/dL. Amylase og lipase var inden for normale grænser. Patienten blev indlagt med henblik på yderligere evaluering. Der blev foretaget magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) af hals-, bryst- og lænderygsøjlen, som viste en CSF-lækage med moderat betændelse i epiduralrummet; der var tale om epidural absces. Hun blev behandlet empirisk med vancomycin og cefepime. Hun forblev afebril på Naprosyn. Et panel for viral meningoencephalitis af CSF var negativt, og der blev foretaget en bakteriekultur. Yderligere test af leverpatologi, herunder antimitokondrielt antistof, glat muskelantistof, alfa-1 antitrypsinniveau og antinukleære antistoffer, som alle var negative. Cytomegalovirus- og Epstein-Barr-virus IgM- og IgG-antistoftiter var også negative. På fjerde indlæggelsesdag udviklede patienten et papulovesikulært udslæt, der involverede højre thenar eminence, venstre underarm, venstre subclavianregion og ryggen. Plasma HSV DNA-niveauet via PCR viste sig at være positivt for HSV 2. Hun var også bemærkelsesværdig for HSV1- og HSV 2-immunoglobin M-antistoftiter på ≥1:320. Kultur af vesiklerne på hendes hånd viste sig at være positiv for Herpes Simplex-isolat. Enzymimmunoassay for syfilis-antistof gav negativt resultat. Hun fik intravenøst acyclovir på 10 mg/kg hver 8. time for dissemineret herpesinfektion. Human immundefektvirus-1 (HIV-1) RNA kvantitativ PCR var negativ. Efter indførelsen af acyclovir fortsatte hendes LFT’er med at falde. Før udskrivelsen havde hun et ALP 155 U/L, AST 75 U/L og ALT 175 U/L. Efter 3 dage blev patienten overgået til oral valacyclovir og udskrevet hjem. Desværre fulgte patienten ikke op som ambulant patient for at gennemgå gentagne LFT-test for at bekræfte normaliseringen.