 Resumé |
Glomerulær filtrationshastighed (GFR) anses for at være det bedste samlede indeks for nyrefunktion, der anvendes i øjeblikket. Måling af 24 timers urin/plasmakreatinin-forholdet (UV/P) anvendes normalt til vurdering af GFR. Man ved imidlertid kun lidt om dens nøjagtighed i forskellige stadier af kronisk nyresygdom (CKD). Formålet er at evaluere UV/P’s ydeevne ved klassificering af CKD ved at sammenligne den med isotopisk GFR (iGFR). 136 patienter med CKD blev indskrevet i denne undersøgelse. 80 (59 %) var mænd, 48 (35 %) var diabetikere. Gennemsnitsalderen var 46 ± 13. Kreatininclearance (Cr.Cl) estimeret ved UV/P og Cockroft-Gault (CG) blev foretaget for alle patienterne, iGFR var referenceværdien. Præcisionen af UV/P var 10 %, 31 %, 49 % inden for henholdsvis ± 10 %, ± 30 % og ± 50 % fejl, r 2 = 0,44. CG gav en bedre præstation, selv når vi begrænser vores analyse til kun at omfatte diabetikere, CG’s nøjagtighed var 19 %, 47 %, 72 % inden for henholdsvis ± 10 %, ± 30 % og ± 50 % fejl, r 2 = 0,63. Begge ligninger gav en dårlig klassificering af CKD. Det kan konkluderes, at UV/P har en dårlig nøjagtighed ved vurdering af GFR, og at nøjagtigheden forværres, efterhånden som nyresygdommen bliver mere alvorlig. Vi konkluderer, at 24 timers CrCl. ikke er en god erstatning for måling af GFR hos patienter med CKD.
Sådan citeres denne artikel:
El-Minshawy O, Saber RA, Osman A. 24-hour creatinine clearance reliability for estimation of glomerular filtration rate in different stages of chronic kidney disease. Saudi J Kidney Dis Transpl 2010;21:686-93
| Indledning |
 |
Chronisk nyresygdom (CKD) er defineret som strukturelle eller funktionelle abnormiteter, der vedvarer i mindst tre måneder og viser sig ved enten nyreskader, der hyppigst påvises som vedvarende albuminuri > 30 mg albumin/g kreatinin eller en nedsat glomerulær filtreringshastighed (GFR) 2 . CKD alene er en uafhængig risikofaktor for udvikling af koronar hjertesygdom; nyere undersøgelser har bekræftet, at selv tidlig CKD udgør en betydelig risikofaktor for kardiovaskulære hændelser og død.
Vurdering af GFR er det bedste samlede indeks for nyrefunktioner; Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) under National Kidney Foundation har udarbejdet en klassifikation af CKD baseret på den estimerede glomerulære filtrationshastighed (GFR). Retningslinjerne anbefaler også, at patienterne inddeles i et af fem stadier baseret på niveauet af GFR stadium 1 ≥ 90 mL/ min/1,73m 2 , stadium 2 (60-89) mL/min/1,73m 2 , stadium 3 (30-59) mL/min/1,73m 2 , stadium 4 (15-29) mL/min/1,73m 2 , stadium 5 2 .
Kreatininclearance (CrCl.) er den mest almindelige metode, der anvendes til at estimere GFR. Dette gøres enten ved hjælp af Cockcroft-Gault-formlen (CG) eller ved at anvende en 24-timers urinopsamling som rutinemæssig stander til måling af forholdet mellem urin og plasma af kreatinin (UV/P) udtrykt som mL/minut. Denne formel er imidlertid afhængig af, at der indsamles en nøjagtig 24-timers urin, hvilket er ubelejligt for patienten og er tilbøjeligt til at give anledning til fejl i opsamlingen og dermed til fejl. Desuden er den upraktisk i store undersøgelser og afhængig af, at muskelmassen og dermed kreatininproduktionen aftager med stigende alder. Desuden vil unøjagtigheder i det målte serumkreatinin påvirke vurderingen af GFR, da det er en vigtig del af ligningen. GFR estimeret ved hjælp af kreatininclearance er kun ret nøjagtig inden for den normale GFR.
En række forbindelser, der er mærket med radioisotoper, er blevet anvendt til vurdering af GFR. På grund af en lettere administration, enkelhed, nøjagtighed og præcision i målingen er det ønskeligt at anvende dem. En af de let tilgængelige og rutinemæssigt anvendte metoder er diethylentriaminpentaeddikesyre ( 99m Tc-DTPA) isotopisk clearance. Denne metode blev sammenlignet med 51 -Cr EDTA- og inulinclearance, baseret på enkeltinjektionsteknik, og der blev konstateret en korrelation på 0,97.
Den mest præcise måde at beregne GFR på omfatter målinger af isotopiske sporstoffer, og 99m Tc-DTPA viser en fremragende korrelation med guldstandardteknikkerne. ,
Sigtet med undersøgelsen var at evaluere UV/P’s ydeevne, dens nøjagtighed og præcision med hensyn til at forudsige GFR og dens gyldighed i forbindelse med klassificering af CKD hos egyptiske patienter.
| Metoder |
|
Patienterne, der indgik i undersøgelsen, var fra ambulatoriet, El-Minia University Hospital, El-Mina, Egypten alle patienter har CKD i henhold til K/DOQI-retningslinjerne fra National Kidney Foundation. I alt blev 126 patienter inkluderet. Vi har tidligere rapporteret om manglende nøjagtighed af de nuværende formler til estimering af GFR, , så i den aktuelle undersøgelse fokuserer vi på validiteten af 24 timers kreatininclearance som en metode til estimering af GFR.
Vi indsamlede 24 timers urin for 136 patienter, som en ambulant patient, tilstrækkeligheden af urinindsamling afhængig af patienterne selv, da de fleste af dem var uddannede, samarbejdsvillige, og de blev informeret om måden at indsamle og opbevare 24-timers urinprøven på før analytisk behandling på vores center. Alle patienter, der indgik i undersøgelsen, gav deres samtykke.
Alder, kropsvægt, højde, SCr blev rapporteret på samme dag i undersøgelsen, hvor der blev taget urin- og plasmaprøver. 24 timers urinkreatininclearance blev estimeret ved hjælp af UV/P-formlen. Hvor U er koncentrationen af kreatinin i urinen i mg/dL og V er den mængde urin, der produceres pr. minut, og P er plasmakreatinin i mg/dL. Desuden blev estimering af kreatininclearance foretaget i henhold til CG’s ligning. eGFR (mL/min) ) = (140 – alder) Χ kropsvægt/(72 Χ SCr) (Χ 0,85 for kvinder) (Χ 0,85 for kvinder) (I denne formel er SCr i mg/dL, alder i år).
Patienterne blev hydreret oralt med 10 mL vand/kg kropsvægt før undersøgelsens start. Diethylentriaminpentaeddikesyre ( 99m Tc-DTPA) doseret med 50 ΅Ci/kg blev injiceret intravenøst.
Initiale hurtige sekvenser af dynamiske billeder blev erhvervet for at vurdere nyreperfusionen hvert fjerde sekund i 30 minutter Nd-tidsaktivitetskurve blev genereret ved hjælp af computersoftware. Sekventielle statiske billeder blev også erhvervet tre timer efter intravenøs injektion af 99m TcDTPA for at evaluere renal kortikal optagelse.
Resultaterne af UV/P, CG og iGFR blev korrigeret til et kropsoverfladeareal (BSA) på 1,73 m 2 (1,73/BSA) BSA blev estimeret i henhold til Dubois’ formel og Mosteller-formlen.
Dubois-formel:
BSA (m) 2 = 0,007184 Χ vægt (kg) 0,425 Χ højde (cm) 0,72514
Mosteller-formel:
| Statistisk analyse |
|
Resultaterne er vist som gennemsnit ± SD, korrelation mellem variabler blev udført ved hjælp af kommercielt tilgængelig statistisk software (minatab 15). Den procentvise fejl i GFR-prædiktion blev beregnet som: % forudsigelsesfejl = (forudsagt værdi-målt værdi)/(målt værdi) Χ 100.
Nøjagtigheden for hver eGFR-formel blev vurderet som andelen af GFR-estimater inden for 10 %, 30 % og 50 % afvigelse fra den sande GFR.
Præcisionen blev bestemt som root mean square error (RMSE), hvor RMSE = standardafvigelse af den gennemsnitlige forskel mellem ægte GFR og estimeret GFR.
Bland-Altman-anbefalinger blev anvendt til at sammenligne GFR beregnet med forudsigelsesligninger sammenlignet med renal clearance af 99m TC-DTPA (referencemetoden). ,
Målinger af nøjagtighed (dvs. nærhed af dataenes reducerede hovedakse til linjen for perfekt overensstemmelse) og præcision (dvs. tæthed af dataene omkring deres reducerede hovedakse) bestemmer, om de observerede data afviger signifikant fra linjen for perfekt overensstemmelse, som forekommer ved 45 grader. BlandAltman-grænserne for overensstemmelsesproceduren anvender vurdering af dataskalaen ved analyse af både nøjagtigheden (dvs. bias) og omfanget af variation eller præcision mellem to målte værdier, når dataområdet er tilstrækkeligt begrænset.
Procentvis fejl i eGFR-prædiktion ved 24 timers kreatininclearance = (forudsagt værdi-målt værdi) / (målt værdi) Χ 100.
Nøjagtighed blev beregnet som andelen af GFR-estimater inden for ± 10, ± 30 og ± 50 % afvigelse fra det sande GFR.
Præcision blev estimeret ud fra root mean square error (RMSE = standardafvigelse af den gennemsnitlige forskel mellem det sande GFR og det estimerede GFR).
| Resultater |
|
Et hundrede og seksogtredive seksogtredive patienter med CKD blev inkluderet i denne undersøgelse. 80(59%) var mænd , 48 (35%) patienter var diabetikere og gennemsnitsalderen var 46 ± 13 år (21-72 år). deres BMI var 30 ± 7, BSA var 1,95 ± 0,2 og gennemsnitlig serumkreatinin og blodurinstof nitrogen var henholdsvis 2 ± 0,9 mg/dL og 34 ± 15 mg/ dL. Kreatininclearance estimeret ved UV/P og CG blev foretaget for alle patienterne. Måling af GFR ved renal scintigrafi blev anvendt som referencemetode. Den gennemsnitlige målte GFR ved nyrescintigrafi var 37 ± 19 mL/min/1,73 m 2 . Mens den gennemsnitlige eGFR ved CG var 50 ± 22 mL/min/1,73m 2 og ved UV/P CrCl var 58 ± 45 mL/min/1,73m 2 .
For at vurdere korrelationen mellem kreatininclearance og GFR blev der foretaget en sammenligning med renal scintigrafi. For at afgøre, om kreatininclearance giver nøjagtige oplysninger om GFR, beregnede vi forudsigelsesfejlen. I UV/P var ikke mere end 10 % af de estimerede værdier inden for ± 10 % fejl 31 % af de estimerede værdier var inden for ± 30 %, 49 % af de estimerede værdier var inden for ± 50 %. r 2 = 0,44. CG gav en bedre præstation end UV/P med en nøjagtighed på 13 %. 47 % og 72 % inden for henholdsvis ± 10 %, ± 30 % og ± 50 % fejl, r 2 = 0,63 . Detaljeret beskrivelse af de kliniske karakteristika er givet i . Da vi begrænsede vores analyse til kun at omfatte diabetikere og ikke-diabetikere, gav CG også en bedre nøjagtighed end UV/P , , , , , .
Klassifikationen af CKD i henhold til måling af GFR 99m TC-DTPA fordelte sig som følger: Stadium 1 (n=2), stadium 2 (n=14), stadium 3 (n=68), stadium 4 (n=40), stadium 5 (n=12) . Ved afprøvning af UV/P- og Cockroft-Gaults validitet med hensyn til at klassificere CKD korrekt fandt vi, at i fase 2 klassificerede begge ligninger kun 43 % af deres vurdering af GFR korrekt. I fase 3 klassificerede UV/P kun 38 % korrekt, mens CG klassificerer 68 % korrekt. I fase 4 klassificerede UV/P kun 25 % korrekt; denne procentdel var 30 % for CG. I fase 5 var validiteten af begge ligninger til at klassificere CKD nul % . Dette resultat viser tydeligt, at UV/P’s nøjagtighed forværres i takt med, at nyresygdommen bliver mere alvorlig. Ved evaluering af gyldigheden af begge ligninger til at klassificere CKD fandt vi, at begge ligninger var dårlige til at klassificere CKD.
| Diskussion |
|
Vores resultater viser tydeligt den manglende nøjagtighed af 24 timers urin CrCl og eGFR-beregning ved hjælp af CG-formlen i sammenligning med 99m Tc DTPA-scanning med fremadskridende CKD. Hos patienter med CKD er estimering af GFR nødvendig evaluering af komplikationer og af CKD og korrekt dosering af lægemidler. Vores resultater illustrerede, at der blev observeret en overvurdering af GFR.
Resultaterne fra den aktuelle undersøgelse viste, at ligningen, der er afhængig af indsamling af 24-timers urinprøver, er upålidelig dette er i overensstemmelse med tidligere undersøgelser ,, denne unøjagtighed kan tilskrives muligheden for upræcision ved indsamling og opbevaring af prøven, samt variabilitet i de anvendte kalibreringsmetoder mellem hospitaler.
Vores resultater viste, at CG havde en stærkere korrelation samlet set r 2 = 0,63 , diabetiske patienter r 2 = 0,54 og ikke-diabetiske patienter r 2 = 0,63 i overensstemmelse med undersøgelsen af Rigalleau et al.
Dertil kommer, at den samtidige anvendelse af de to metoder gav en korrekt og samstemmende stratificering af CKD i kun 50% af patienterne, hvilket stadig synes at være ret lavt. Perrone et al. rapporterede også, at den manglende nøjagtighed ved 24 timers kreatininclearance varierede dramatisk med den sande GFR målt ved renal scintigrafi. Den vigtigste faktor hos vores patienter og som rapporteret af Adam var en upræcis urinopsamling.
Star et al. rapporterede, at serumkreatininkoncentrationen påvirkes af muskelmasse, proteinindtag gennem kosten, køn og alder, hvilket begrænser præcisionen af kreatininbaserede metoder. Desuden øges den tubulære sekretion af kreatinin hos patienter med nedsat GFR, og derfor overvurderer kreatininbaserede GFR-estimater som CG-ligninger den sande GFR. ,
Sobh et al, evaluerede forskellige metoder til GFR-estimat og det målt med 99m TcDTPA, i deres gruppe af CKD-patienter, de fandt, at r for CG-formlen var 0,61, mens det var 0,27 i UV/P svarende til vores undersøgelse.
Poge et al, rapporterede også lignende overvurderinger hos nyretransplanterede patienter.
Konklusionen er, at 24 timers CrCl ikke er et pålideligt estimat af GFR hos egyptiske patienter med CKD til klassificering af stadier af CKD. Det er derfor ikke en præcis erstatning for måling af GFR ved radionuklidmetode ved 99mTc-DTPA-scanning.
|
|
|
National Kidney Foundation. K/DOQI-retningslinjer for klinisk praksis for nyresygdomme: Del 5.Evaluering af laboratoriemålinger til klinisk vurdering af nyresygdom. Am J Kidney Dis 2002;39:S76-92.  |
|
| Go AS, Chertow GM, Fan D, McCulloch CE, Hsu CY. Kronisk nyresygdom og risikoen for død, kardiovaskulære hændelser og hospitalsindlæggelse. N Engl J Med 2004;351;351:1296-305. |
|
| Cockcroft AW, Gault MH. Forudsigelse af kreatininclearance ud fra serumkreatinin. Nephron 1976;16;16:31-4. |
|
| Clausen H. En forenklet clearance-metode med formlen clearance=UV/P. Med Monatsschr 1953; 7:656-7. |
|
| Levy AS, Berg RL, Berg RL, Gassman JJ, Hall PM, Walker WG. Kreatininfiltrering, sekretion og udskillelse under progressiv nyresygdom. Kidney Int 1989;36:S73-80. |
|
| Verhave JC, Balje-volkers CP, Hillege HL, DE Zeeuw D, Dejong PE. Pålideligheden af forskellige formler til forudsigelse af kreatininclearance. J Intern Med 2003;253;253:567-73. |
|
| Refaie R, Moochhala SH, Kanagasundaram NS. Hvordan vi estimerer GFR – en faldgrube ved brug af en serumkreatininbaseret formel. Clin Nephrol 2007;68:235-7. |
|
| Shemesh O, Golbetz H, Kriss JP, Myers BD. Begrænsning af kreatinin som en filtrationsmarkør hos glomerulopatiske patienter. Kidney Int 1985; 28:830-8. |
|
| Rehling M, Moller ML, Thamdrup B, Lund JO, Trap-Jensen J. Simultan måling af renal clearance og plasmaclearance af 99 Tclabeled diethylenetriaminpenta-acetat. 51Cr-mærket ethylendiaminetetraacetat og inulin hos mennesker. Clin Sci 1984;66:613-9. |
|
| Buchler M, Bretagnol A, Desaldeleer C, et al. Estimering af den glomerulære filtrationshastighed ved hjælp af forskellige metoder hos nyretransplanterede personer: Korrelation med måling af kreatininclearance. Transplant Proc 2006;38;38: 2289-91. |
|
| Fotopoulos A, Bokharhli JA, Tsiouris S, et al. Sammenligning af seks radionuklidiske og ikke-radionuklidiske metoder til vurdering af den glomerulære filtrationshastighed hos patienter med kronisk nyresvigt. Hell J Nucl Med 2006; 9:133-40. |
|
| El Minshawy O, Guasch A. Performance of current equations for estimation of GFR in different stages of CKD among renal transplant recipients. Am J Kidney Dis 2008;51:B70. |
|
| El Minshawy O, Selvaraj S, Guasch A. Manglende nøjagtighed af de nuværende formler til estimering af glomerulær filtrationshastighed hos nyretransplanterede modtagere i USA. J Am Soc Nephrol 2007;18:683A |
|
| DuBois D, DuBois EF. En formel til estimering af det omtrentlige overfladeareal, hvis højde og vægt er kendt. Ann Intern Med 1916;17;17: 863-71. |
|
| Mosteller RD. Forenklet beregning af kroppens overfladeareal. N Engl J Med 1987;317;317:1098. |
|
| Bland JM, Altman DG. Statistiske metoder til vurdering af overensstemmelse mellem to kliniske målemetoder. Lancet 1986;1:307-10. |
|
| Bland JM, Altman DG. Måling af overensstemmelse i sammenligningsundersøgelser af metoder. Stat Methods Med Res 1999;8:135-60. |
|
| Lemann J, Bidani RP, Bain RP, Lewis EJ, Rohde RD. Anvendelse af serumkreatinin til vurdering af den glomerulære filtrationshastighed ved sundhed og tidlig diabetisk nefropati. Collaborative Study Group of Angiotensin Converting Enzyme Inhibition in Diabetic Nephropathy (Samarbejdsgruppe om hæmning af angiotensinkonverterende enzym i diabetisk nefropati). Am J Kidney Dis 1990;16:236-43. |
|
| Coresh J, Astor BC, McQuillan G, et al. Calibration and random variation of the serum creatinine assay as critical elements of using equations to estimate glomerular filtration rate (Kalibrering og tilfældig variation af serumkreatininanalysen som kritiske elementer i forbindelse med anvendelse af ligninger til estimering af glomerulær filtrationshastighed). Am J Kidney Dis 2002;39:920-9. |
|
| Mascioli SR, Bantle JP, Freier EF, Hoogwerf BJ. Artefaktuel forhøjelse af serumkreatininniveauet som følge af faste. Arch Intern Med 1984; 144:1575-6. |
|
| Rigalleau V, Lasseur C, Perlemoine C, et al. A simplified Cockcroft-Gault formula to improve the prediction of the glomerular filtration rate in diabetic patients. Diabetes Metab 2006;32;32: 56-62. |
|
| Perrone RD, Madias NE, Levey AS. Serumkreatinie som et indeks for nyrefunktion: ny indsigt i gamle begreber. Clin Chem 1992;38;38: 1933-53. |
|
| Adam W: All that is excreted does not glisten: or why do we keep on collecting urine to measure creatinine clearance? Aust N Z J Med 1993;23:638. |
|
| Star R, Hostetter T, Hortin GL. Nye markører for nyresygdom. Clin Chem 2002;48:13756. |
|
| Kemperman FA, Krediet RT, Arisz L. Formelafledt forudsigelse af den glomerulære filtrationshastighed ud fra plasmakreatininkoncentrationen. Nephron 2002;91:547-58. |
|
| Walser M. Vurdering af nyrefunktion ud fra kreatininmålinger hos voksne med kronisk nyresvigt. Am J Kidney Dis 1998;32;32:32. |
|
| Sobh M, Neamatallah A, Sheashaa H, et al. Sobh-formel: en ny formel til estimering af kreatininclearance hos raske personer og patienter med kronisk nyresygdom. Int Urol Nephrol 2005;37:403-8. |
|
| Poge U, Gerhartt T, Palmedo H, Klehr HU, Sauerbruch T, Woitas RP. MDRD-ligninger til estimering af GFR hos nyretransplanterede recipienter. Am J Transplant 2005;5:1306-11. |