Obrázek 1 –
Počáteční EKG pacienta s torsades de pointes ukazuje sinusovou tachykardii, občasné předčasné komorové stahy a neudržovanou polymorfní komorovou tachykardii.
Obrázek 2 –
Toto EKG získané po počáteční léčbě na pohotovosti ukazuje normální sinusový rytmus, občasné předčasné komorové stahy a prodloužený QT interval.
Třiapadesátiletý muž byl přivezen na pohotovostní oddělení (PO) poté, co doma zažil něco, co jeho manželka popsala jako záchvatovitou aktivitu. Neměl žádné předchozí epizody záchvatu a v anamnéze neměl žádné srdeční onemocnění, ischemickou chorobu srdeční, arytmii, cévní mozkovou příhodu, diabetes ani hypertenzi. Nedávno podstoupil operaci zad a užíval cyklobenzaprin a oxykodon/acetaminofen podle předpisu.
Vyšetření. Při příjezdu byl pacient při vědomí, bdělý a orientovaný. Neměl žádné stížnosti, ale nepamatoval si události několika předchozích hodin. Výsledky jeho předoperačního vyšetření z předchozího měsíce byly normální, včetně normálního EKG s normálními intervaly. Jeho třídicí EKG na pohotovosti (obrázek 1) ukázalo intermitentní polymorfní komorovou tachykardii (VT).
Nemocniční průběh. Pacient byl převezen na pokoj akutní péče na ED a připojen k monitoru s defibrilačními podložkami a záchranným vozíkem u lůžka. Empiricky byla zahájena infuze síranu hořečnatého a draslíku ke korekci případných elektrolytových abnormalit. Pacient následně přestal reagovat s trvalou polymorfní VT. Byl třikrát defibrilován (360 joulů), přičemž po třetím výboji došlo k návratu pulzů a vědomí. Během pobytu na ED se u něj vyskytly další 3 epizody trvalé polymorfní VT a po každé epizodě se mu šokem vrátilo vědomí. Byl zahájen bolus amiodaronu a kontinuální infuze a po celkem 7 výbuších byl udržen sinusový rytmus (obr. 2). Pacient byl přijat na kardiologickou JIP k dalšímu vyšetření. Počáteční laboratorní údaje ukázaly normální hladinu draslíku a mírně sníženou hladinu hořčíku (1,8 mg/dl).
Tabulka 1 – Léky spojené s torsades de pointes
| . | Nejčastěji zapojené | ||||
| Méně často. zapojených | ||
TORSADES DE POINTES: PŘEHLED
Termín „torsades de pointes“ byl poprvé použit v roce 1960 pro popis polymorfní VT.1 Klasické EKG změny spojené s tímto stavem zahrnují morfologii širokého komplexu QRS (více než 120 milisekund), tachykardii (více než 100 tepů za minutu) a odchylku osy QRS komplexů od tepu k tepu kolem základní linie, která se označuje jako „kroucení bodů“.
Torsády jsou nejčastěji spojeny s prodloužením QT intervalu, které může být vrozené (jako u syndromu dlouhého QT) nebo získané (jako vedlejší účinek léků).1 Léky způsobují polymorfní VT tím, že přímo prodlužují QT interval nebo způsobují elektrolytové abnormality, které vyvolávají torsády.
Přípravky nejčastěji spojované s torsádami jsou uvedeny v tabulce 1.2,3 Některé léky – například antiarytmika – je nejlépe zahajovat pouze pod dohledem, protože u nich často dochází k prodloužení QT intervalu (o více než 50 milisekund) a následné VT.4 Mnoho dalších léků příležitostně prodlužuje interval QT o kratší dobu (5 až 10 milisekund) a jen zřídka byly spojeny s torsádami.4,5
Komplikujícím faktorem při predikci torsád je skutečnost, že neexistuje přímá korelace mezi délkou intervalu QT a výskytem arytmie.1 Další rizikové faktory torsád jsou uvedeny v tabulce 2.1,2 Kombinovaný účinek léků a rizikových faktorů je u každého pacienta nepředvídatelný. Proto je při předepisování léků, o nichž je známo, že prodlužují interval QT, pacientům, kteří mají další rizikové faktory torsád, na místě opatrnost.
LÉČBA
Léčba polymorfní VT začíná v přednemocničním prostředí a pokračuje na ED podle standardních protokolů Advanced Cardiac Life Support.6 Stejně jako u každé tachyarytmie je nejdůležitějším faktorem určujícím léčbu hemodynamická stabilita. U nestabilní tachyarytmie je nutná okamžitá elektrická kardioverze nebo defibrilace. Nestabilita je definována jako bolest na hrudi, hypotenze, obturace nebo plicní edém. Intravenózní sedace u pacientů při vědomí je optimální, ale neměla by oddálit léčbu.
Nestabilní polymorfní VT se léčí stejným způsobem jako fibrilace komor, okamžitou nesynchronizovanou defibrilací. Pokud však pacient zůstává hemodynamicky stabilní, měla by být prvním krokem náhrada elektrolytů.
Tabulka 2 – Rizikové faktory spojené s torsades de pointes
.
| Nežádoucí účinky léků Poruchy elektrolytů (hypokalémie, hypomagnezémie) Ženské pohlaví Syndrom dlouhého QT intervalu Základní srdeční onemocnění | |||||
Volba další léčby u stabilního pacienta s torsádami závisí na výchozí délce QT intervalu. Pokud je tento interval normální, je pravděpodobnější, že torsády byly způsobeny ischémií, reperfuzí nebo myokarditidou a nejlépe je léčit -blokátory, lidokainem, amiodaronem, prokainamidem nebo sotalolem.
Pokud je výchozí délka QT intervalu prodloužená, je arytmie spíše důsledkem syndromu dlouhého QT nebo vedlejšího účinku léků. Vhodná léčba v tomto případě zahrnuje magnézium, nadměrnou kardiostimulaci, izoproterenol nebo fenytoin.4 Vzhledem k jeho bezpečnostnímu profilu a snadné dostupnosti se intravenózní magnézium stalo léčbou první volby u všech pacientů s torsádami. I zdánlivě stabilní pacient se může během medikamentózní léčby rychle stát nestabilním a v takovém případě je nutná okamžitá defibrilace, jak je doporučeno v protokolu ACLS.
VÝSLEDEK TÉTO PŘÍHODY
Při pobytu na jednotce intenzivní péče zůstal pacient v sinusovém rytmu bez dalších epizod VT. Výsledky echokardiogramu a srdeční katetrizace byly normální. Pro paroxyzmální VT byl zaveden automatický interní srdeční defibrilátor (AICD). Pacientovi byl vysazen cyklobenzaprin, který byl považován za příčinu prodloužení QT a následné polymorfní VT. Mezi známé kardiální nežádoucí účinky cyklobenzaprinu patří hypotenze, arytmie a srdeční blokáda, nicméně u tohoto přípravku nejsou dobře zdokumentovány žádné případy torsades de pointes.3
Při nedávné kontrolní návštěvě ordinace se pacientovi dařilo dobře, neměl žádné epizody vypnutí AICD a při dotazování zařízení neprobíhaly žádné VT.
Roden DM. Léky navozené prodloužení QT intervalu.
N Engl J Med.
2004;350:1013-1022.
Zeltser D, Justo D, Halkin A, et al. Torsade de pointes způsobené nekardiálními léky: většina pacientů má snadno identifikovatelné rizikové faktory.
Medicine.
2003;82:282-290.
Arizona CERT. Seznamy léků QT. The University of Arizona Center for Education and Research on Therapeutics, Arizona Health Science Center, Tucson, Ariz. Dostupné na adrese:
http://www.torsades.org
.