PŘÍPAD: PŘÍZNAKY A SYMPTOMY
Devětadvacetiletá nullipara v 18. týdnu těhotenství si stěžuje na horečky a bolesti zad. V 9. týdnu těhotenství jí byla diagnostikována infekce močových cest sulfonamid-rezistentní Escherichia coli, která byla léčena nitrofurantoinem v dávce 100 mg ústy dvakrát denně po dobu 7 dnů. Test na vyléčení pomocí kultivace moči byl negativní.
Nyní má teplotu 101°F a citlivost pravého kostovertebrálního úhlu.
Jak máte postupovat?
Anatomie je v případě náchylnosti k infekci močových cest (UTI) osudová. Ženská močová trubice je dlouhá pouze 3 až 4 cm a její blízkost k pochvě, konečníku a rektu usnadňuje kolonizaci normální gastrointestinální flóry v močovém měchýři.1
Sexuální aktivita rovněž usnadňuje migraci normální gastrointestinální flóry do ženské močové trubice.2
Anatomické zvláštnosti těhotenství zhoršují predispozici žen k infekci močových cest. Hormonální a mechanické změny, ke kterým v těhotenství dochází v močových cestách, vedou ke stáze moči a ureterovezikálnímu refluxu – a vytvářejí tak předpoklady pro infekci močových cest (OBRÁZEK 1).
Kdo by měl být vyšetřen?
Všechny těhotné ženy by měly být podle American College of Obstetricians and Gynecologists vyšetřeny na infekci močových cest na počátku těhotenství.3
Všem těhotným ženám doporučuji vyšetření kultivace moči při první prenatální návštěvě.
Vyšetřujte ji často, pokud má rizikové faktory
U těhotných žen s některým z těchto rizikových faktorů doporučuji častý screening (alespoň každý trimestr) pomocí kultivace moči:
- diabetes mellitus, včetně gestačního diabetu4;
- urologické abnormality – konkrétně neurogenní močový měchýř;
- těhotenství (například 2 až 3 infekce za rok) a předporodní anamnéza infekce močových cest před zahájením prenatální péče5;
- hemoglobinopatie.5
Který test je nejlepší?
Zlatým standardem pro detekci bakterií v moči je kultivace.
Který práh použít?
Standardní definice pozitivní kultivace moči z čistého odběru, středního proudu, vyprázdněného vzorku je ≥100 000 kolonie tvořících jednotek (CFU) na ml jednoho organismu. U symptomatických pacientů se však citlivost testu zvyšuje snížením hraniční hodnoty na 100 CFU/ml jednoho organismu6. U žen s močovými symptomy mělo pouze 50 % pacientek 100 000 CFU/ml při kultivaci moči odebrané ze vzorků odebraných z čistého úlovku, středního proudu, vyprázdněného, ačkoli všechny měly pozitivní kultivaci ze suprapubického odběru.
Z praktických důvodů je vzorkem volby vzorek odebraný z čistého úlovku, středního proudu, vyprázdněného, protože je neinvazivní a snadno se získává v ordinaci.
Pro záznam: Přítomnost jakéhokoli organismu představuje UTI ve vzorcích získaných suprapubickou aspirací močového měchýře; 100 CFU/ml jednoho organismu je pozitivní u vzorků získaných uretrální katetrizací.
Doporučuji, aby se při získávání kultivace moči prostřednictvím vzorků odebraných čistou cestou, středním proudem, vyprázdněním:
- u asymptomatických pacientů použilo ≥100 000 CFU/ml jednoho organismu.
- u symptomatických pacientů použilo ≥100 CFU/ml jednoho organismu.
Co rychlé testy?
Analýza močového sedimentu a vyšetření moči pomocí dipsticku nabízejí rychlost a nízké náklady, ale s nižší přesností než kultivace moči, které vyžadují 24 až 48 hodin pro získání výsledků a stojí více.
Analýza močového sedimentu může diagnostikovat pyurii, která je definována jako čistě zachycený, uprostřed proudu vyprázdněný vzorek, který je odstředivý a který má >10 leukocytů na vysoce výkonné pole.
Pyurie se může vyskytnout bez infekce v důsledku:
- předchozí léčby antibiotiky,
- kontaminace vzorku moči sterilizačním roztokem,
- kontaminace vzorku moči vaginálními leukocyty,
- chronická intersticiální nefritida (např. zneužívání analgetik),
- uroepiteliální nádor a
- nefrolitiáza.
Pyurie při vyšetření moči má nízkou citlivost (25 %), ale vysokou specifičnost (99 %).
Bakterie vizualizované při mikroskopickém vyšetření jsou citlivější (75 %), ale méně specifické (60 %).7
Močový dipstick test – rychlý, pohodlný a levný – je považován za pozitivní, pokud identifikuje leukocytární esterázu nebo nitrit. Pozitivní leukocytární esteráza znamená pyurii. Pozitivní dusitany ukazují na přítomnost střevních organismů, které přeměňují močové dusičnany na dusitany.
Při obou nálezech je senzitivita dipsticku pouze 50 %, ačkoli specificita je 97 %.7
Doporučuji:
- Pokud je rychlý test u symptomatického pacienta pozitivní, pořídit kultivaci moči, empiricky léčit infekci močových cest a poté na základě výsledků kultivace moči rozhodnout, zda pokračovat v léčbě.
- Pokud je rychlý test asymptomatické pacientky pozitivní, pořiďte kultivaci moči a léčte pouze v případě, že je kultivace pozitivní.
Jaké poruchy močových cest se vyskytují v těhotenství?
Nejprve zjistěte, zda má pacientka příznaky močových cest, a pokud ano, zda jsou tyto příznaky typické pro infekce horních nebo dolních močových cest.
.