Jonathan J. Darrow
Předchozí příspěvek pojednával o nejednoznačné účinnosti přípravku Propecia (finasterid) jako prostředku proti plešatosti a končil provokativním tvrzením, že odhlédneme-li od účinnosti, „není příliš důvodů, aby si kdokoli kdy kupoval nebo užíval přípravek Propecia (finasterid), nebo aby jej jakýkoli lékař kdy předepisoval, protože je k dispozici mnohem levnější a identická chemická látka prodávaná pod obchodním názvem Proscar (finasterid)“. Tento příspěvek pokračuje v diskusi a zabývá se jednou malou složkou rostoucích nákladů na zdravotní péči – náklady na finasterid. Zkoumá, proč spotřebitelé platí až 240 dolarů za lahvičku přípravku Propecia (finasterid), když je v okolních obchodech snadno a legálně dostupná lahvička ekvivalentní, FDA schválené dodávky identické chemické látky za 9 dolarů.
V přehnaně drahém prostředí léků na předpis existuje alespoň jedna levná oáza: Wal*Mart. Ačkoli někteří nacházejí důvody ke kritice tohoto diskontního obchodu, málokdo by neschvaloval desítky léků na předpis, které Wal*Mart nabízí za bezkonkurenční cenu 4 dolarů za 30denní zásobu. Spotřebitelé citliví na náklady si za tuto cenu mohou pořídit vše od léků na ředění krve přes antidepresiva až po antibiotika, zatímco 90denní zásoba stojí jen 10 dolarů (a tato cena zahrnuje i dopravu až k vám domů). Hrstka léků, které nelze prodávat za 4 dolary měsíčně, se prodává za stále ještě skromných 9 dolarů. Pro zhruba 300 léků ze seznamu Wal*Martu to znamená, že již není třeba platit doplatky ve výši 10 dolarů ani podnikat zasněžené výpravy do lékárny v 15stupňovém počasí. Přesně tak: celková cena u Wal*Martu je nižší než doplatky většiny pojišťoven. Konečně se zdá, že hlavní průmyslový hráč vyvinul účinný tlak na snižování cen léků na předpis.
Případ finasteridu
Přes toto cenově výhodné a pohodlné řešení existuje přinejmenším jeden lék, u kterého je zádrhel… a tentokrát za to Wal*Mart nemůže. Jedním z léků na seznamu Wal*Martu je finasterid, používaný k léčbě androgenní alopecie (vypadávání vlasů u mužů), který lze ve Wal*Martu (nebo v Targetu, který má téměř totožný program) získat za výhodnou cenu 9 dolarů. Pacienti v jednom velkém zdravotnickém systému (který bude označován jako „Big HMO“) však nebudou mít přístup k ceně ve Wal*Martu a možná budou muset za ekvivalentní zásobu zaplatit až 240 dolarů. Tento neočekávaný stav lze vysvětlit složitou souhrou taktik farmaceutického průmyslu, státních a federálních zákonů, politiky pojišťoven v oblasti úhrad a politiky předepisování léků Velkého HMO.
Taktiky farmaceutického průmyslu
V 80. letech 20. století zkoumal farmaceutický gigant Merck chemickou látku zvanou finasterid pro léčbu benigní hyperplazie prostaty neboli zvětšené prostaty, když pozoroval náhodný vedlejší účinek: lék způsobil, že některým účastníkům studie začaly růst vlasy. Vzhledem k tehdejšímu úspěchu společnosti Upjohn s přípravkem Rogaine, který si vydobyl trh s léky proti plešatosti v hodnotě 143 milionů dolarů ročně, se Merck chopil příležitosti. Poté, co společnost Merck získala schválení FDA pro 5 mg verzi finasteridu pro léčbu zvětšené prostaty (pod značkou Proscar), získala samostatné schválení FDA pro 1 mg verzi jako léčbu plešatosti a nazvala ji „Propecia“.
Název Propecia měl přinejmenším dvě výhody. Zaprvé by jej lékaři rozpoznali jako odvozeninu od slova „alopecie“, což je vědecký název pro vypadávání vlasů. Za druhé by spotřebitelům ztížil uvědomění si, že je k dispozici levnější 5 mg verze identické chemické látky. Cena Propecia, která v některých lékárnách činí neuvěřitelných 240 dolarů za čtyřměsíční zásobu, je však 27krát vyšší než cena generické verze Proscaru společnosti Wal*Mart, která stojí 9 dolarů za ekvivalentní zásobu.
Státní & federální zákony
Obvykle si bystrý spotřebitel, který stojí před volbou mezi dvěma v podstatě identickými produkty, může svobodně koupit levnější variantu. Z bezpečnostních a dalších důvodů však federální zákony zakazují výdej některých léčivých přípravků (včetně finasteridu, v kterékoli z jeho dávkovacích úrovní) bez lékařského předpisu. Mnozí lékaři si uvědomují obrovskou úsporu nákladů pro pacienty, a proto pacientům s alopecií předepisují Proscar v dávce 5 mg (viz např. zde, zde a zde), který si pak mohou snadno rozdělit na čtvrtiny (čtvrt miligramu denně navíc nemá žádný klinický význam).
Většina států zákonem povoluje (nebo dokonce vyžaduje), aby lékárníci nahrazovali levnější generické léky v případech, kdy lékař napíše recept na značkový lék, pokud lékař výslovně neurčí jinak. „Různé léky“ však nahrazovat nelze a podle federálního práva jsou různé dávky identické chemické látky s jistou dávkou právní fikce považovány za „různé léky“ (21 C.F.R. § 310.3(h)(4)). V tomto případě tedy záměna značkového 1mg finasteridu (Propecia) za generický 5mg finasterid nemůže pocházet pouze od lékárníka. Je zapotřebí přispění lékaře.
Politika předepisování velkých HMO &pojišťoven
Zdálo by se, že pro lékaře je jednoduchou záležitostí předepsat 5 mg finasteridu, aby umožnili pacientům využít 96% úsporu ceny (z 240 USD na 9 USD). Překvapivě však společnost Big HMO zakazuje svým lékařům předepisovat 5 mg Proscaru pro léčbu alopecie. Proč? Podle zástupce společnosti Big HMO je tato politika v platnosti proto, že alopecie je kosmetické onemocnění a jediným způsobem, jak zajistit, aby pacienti nevyužívali svůj příspěvek na léky na předpis ke kosmetickým účelům, je zakázat v první řadě předepisování 5 mg Proscaru na alopecii (stejný úředník později uvede jiný důvod, viz poznámka 2 níže).
Kontrola nákladů na zdravotní péči je důležitým úkolem a je zcela rozumné, že vážné zdravotní stavy by měly dostat přednost před kosmetickými. Není však hned zřejmé, proč toho lze dosáhnout pouze omezením diskreční pravomoci lékaře při předepisování léků, jak to činí politika Velké HMO (a zřejmě i některé další). Pokud lékaři při předepisování léku zváží jeho zamýšlené použití, což musí, mohli by tuto informaci předat pojišťovně, aby bylo zajištěno, že budou hrazena pouze nekosmetická použití. Taková politika by mohla fungovat jako méně restriktivní prostředek k dosažení stejného výsledku.
V každém případě bránit lékařům v předepisování léku, který nejlépe odpovídá potřebám jejich pacientů, včetně těch finančních, je v lepším případě sporné a v horším případě zasahuje do vztahu mezi lékařem a pacientem. „Při každém vypisování receptu musím brát v úvahu pacientovu schopnost zaplatit lék, který předepisuji. Pokud si lék nemůže dovolit, neléčím pacienta efektivně,“ říká doktorka Lori Herganová, uroložka ze san Diego Sharp HealthCare a častá předepisovatelka finasteridu.
Je třeba se ptát, proč Big HMO nenařídí svým lékařům, aby pacienty jednoduše navedli do Wal*Martu, Targetu nebo jinam, místo aby lékařům zakazovali poskytovat svým pacientům tu nejlepší pomoc. Koneckonců cena 9 dolarů ve Wal*Martu je méně než čtvrtina desetidolarové spoluúčasti na čtyřměsíční dodávku generické Propecie (40 dolarů, tedy 10 dolarů měsíčně). (To by byla úspora v případě, že by Propecia byla hrazena pojišťovnou, což obvykle není.)
Pokud by byli spotřebitelé vedeni k nabídce společnosti Wal*Mart za 9 dolarů, ať už na základě návrhů lékařů, nebo díky ekonomické motivaci v podobě politiky neproplácení, nejenže by tito spotřebitelé ušetřili až 96 %, ale nestálo by to velkou HMO (nebo pojišťovnu) nic, protože těch 9 dolarů by šlo přímo z kapes pacientů. Namísto toho dochází v důsledku federálního zákona, taktiky průmyslu, politiky předepisování léků Velkých HMO a politiky úhrad pojišťoven k opaku. Farmaceutická společnost vyhrává ve velkém. Pojišťovna neplatí nic. A to vše na úkor pacientů s folikulární poruchou, pro které je celý tento byznys hořkou pilulkou k spolknutí.
Poznámka 1: Bylo uvedeno, že v roce 2012 lékaři předepsali Propecia za 136 milionů dolarů (podle jiného zdroje za 400 milionů dolarů), a to navzdory nejednoznačné účinnosti i dostupnosti mnohem levnějšího Proscaru nebo jeho generického ekvivalentu.
Poznámka 2: Alternativním důvodem, který je někdy uváděn pro použití 1 mg přípravku Propecia namísto 5 mg přípravku Proscar, je bezpečnostní riziko pro těhotnou ženu, která přijde do kontaktu s práškem vzniklým při rozřezání 5mg tablety na čtyři části, což je v označení FDA i jinde uznávaný problém. Jak je však uvedeno výše, lékaři již dlouho předepisují 5mg verzi s tím, že ji pacienti rozřežou na čtyři části (Propecia byla schválena v roce 1997). Navzdory relativně dlouhému užívání a teoretické možnosti poškození není autorovi znám žádný hlášený případ skutečného poškození plodu, kromě případů u březích potkanů, kterým byla látka záměrně podána. Někteří lékaři dokonce předepisují finasterid ženám off-label. Čtenáři, kteří vědí o skutečných případech vrozených vad u lidí, o nichž je známo, že byly způsobeny neúmyslnou expozicí finasteridu, jsou vyzváni, aby níže zveřejnili odkazy nebo informace o citacích.
Autor s vděčností děkuje za příspěvky a příspěvky Aaronu Kesselheimovi, Joshuovi Cohenovi, Stephenu Darrowovi, Katherine Kingové, Lori Herganové, , , a . Veškeré názory a případné chyby zůstávají na straně autora.