Virová hepatitida a onemocnění jater

Úvod

Některé způsoby přenosu viru hepatitidy C jsou dobře zdokumentovány a široce akceptovány; jiné jsou méně dobře definované a vyžadují další studium. Je zřejmé, že HCV se nejčastěji přenáší velkou nebo opakovanou přímou perkutánní expozicí infikované krvi. Dvě nejčastější expozice spojené s přenosem HCV jsou krevní transfuze a injekční užívání drog.

Krevní transfuze/příjem krevních produktů

První studie případů a kontrol u pacientů s nově získanou symptomatickou hepatitidou typu non-A, non-B zjistily významnou souvislost mezi získáním onemocnění a anamnézou šest měsíců před onemocněním, která zahrnovala krevní transfuze, injekční užívání drog, zaměstnání ve zdravotnictví s častým kontaktem s krví, osobní kontakt s jinými osobami, které měly hepatitidu, více sexuálních partnerů nebo nízký socioekonomický status.(1,2) V současné době se HCV přenáší krevní transfuzí nebo transplantací orgánů jen zřídka díky důkladnému screeningu krevních zásob na přítomnost viru a inaktivačním postupům, které ničí viry přenášené krví. V posledních několika letech zavedly krevní banky techniky využívající amplifikaci nukleové kyseliny viru hepatitidy C, která odhalí přítomnost viru i u nově infikovaných pacientů, kteří jsou dosud protilátky proti hepatitidě C negativní. Odhaduje se, že díky těmto technikám se v USA od roku 1999 podařilo zabránit 56 transfuzním infekcím HCV ročně a snížit současné riziko získání HCV prostřednictvím transfuzních přípravků na 1 ku 2 milionům. 3)

Injekční užívání drog

Injekční užívání drog je od 70. let 20. století hlavním způsobem přenosu HCV. Ve srovnání s jinými virovými infekcemi se HCV získává rychleji po zahájení nitrožilního užívání drog.4) Míra výskytu HCV mezi mladými injekčními uživateli drog je navíc čtyřikrát vyšší než u infekce HIV.5) Studie injekčních uživatelů drog prokázaly, že prevalence infekce HCV je u nich extrémně vysoká, přičemž až 90 % z nich bylo infekci vystaveno.(6) Kromě toho je vysoký i výskyt nových infekcí, přičemž míra sérokonverze dosahuje 10-20 % za rok injekčního užívání drog.7,8 Délka injekčního užívání je nejsilnějším jednotlivým prediktorem rizika infekce HCV mezi injekčními uživateli drog.9

Sexuální přenos

Téma sexuálního přenosu HCV je kontroverzní. Předpokládá se, že HCV se může přenášet pohlavním stykem, ale že je to neúčinné – to znamená, že přenos viru při sexu není snadný ani pravděpodobný. Na druhou stranu je infekce HCV velmi účinná, když se přenáší z krve jedné osoby na krev jiné osoby, například když lidé sdílejí jehly pro užívání drog. Četnost přenosu HCV mezi monogamními sexuálními partnery je podle většiny studií velmi nízká. Pravděpodobnost sexuálního přenosu HCV se však zvyšuje za některé z následujících okolností:

• Mít více celoživotních sexuálních partnerů
• Provozovat drsný sex, například anální sex
• Mít v anamnéze sexuálně přenosnou chorobu
• Mít HIV
• .
• Mít pohlavní styk s prostitutkou nebo nitrožilní uživatelkou drog
• Mít pohlavní styk během menstruace nebo kdykoli je přítomna krev

Při poradenství pacientům ohledně sexuálního přenosu, mohou být relevantní následující otázky:

• U nesourodých párů, kde je jeden partner HCV pozitivní a jeden HCV negativní, by měl být negativní partner pravidelně vyšetřován na infekci HCV.
• U nesourodých párů v dlouhodobém monogamním vztahu není nutná změna sexuálních praktik (např, pokud nepoužívali kondomy, nemusí je začít používat).
• U pacientů, kteří mají nové nebo vícenásobné partnery, infekci HIV nebo vysoce rizikové sexuální chování, se doporučuje používat kondomy a dbát opatrnosti s ohledem na možnou expozici krve, aby se snížila pravděpodobnost infekce HCV.
• Pro HCV negativní pacienty, kteří mají nového HCV pozitivního partnera nebo se věnují vysoce rizikovému chování s partnerem s neznámým HCV statusem, se doporučuje pravidelný screening.

Jiné způsoby přenosu

Přenos v domácnosti

Prevalence HCV mezi domácími kontakty osob s HCV infekcí je nízká. Poskytovatelé péče musí pacientům pouze doporučit, aby dodržovali opatření „zdravého rozumu“, jako je nesdílet předměty, na kterých může být krev (např. žiletky, zubní kartáčky), a řádně zakrývat otevřené rány nebo poranění.

Studium přenosu HCV mezi domácími kontakty komplikuje obtížnost vyloučení jiných možných způsobů získání.

Pracovní expozice

Zdravotničtí pracovníci, kteří jsou vystaveni kontaktu s krví, jsou ohroženi infekcí HCV a dalšími patogeny přenášenými krví. Prevalence infekce HCV však není u zdravotnických pracovníků, včetně chirurgů, vyšší než u běžné populace. Podle CDC je průměrná míra anti-HCV sérokonverze po neúmyslném bodnutí jehlou nebo po expozici ostrým předmětům z HCV pozitivního zdroje 1,8 % (rozmezí 0-7 %). Italská studie 4 403 vpichů jehlou mezi zdravotnickými pracovníky zjistila 14 sérokonverzí (0,31 %).10 V literatuře se však objevují poznatky, že pečlivé sledování zdravotnických pracovníků po vpichu jehlou od pacienta s chronickým HCV s včasnou léčbou interferonem a ribavirinem pro zdravotnické pracovníky, pokud se u nich objeví virémie HCV, ale nedojde k jejímu odstranění do 3-6 měsíců, může být prospěšnou strategií léčby.(11)

Neidentifikovatelný zdroj infekce

Podle Centra pro kontrolu a prevenci nemocí představuje injekční užívání drog přibližně 60 % všech infekcí HCV ve Spojených státech, zatímco jiné známé expozice představují 20-30 %.(5) Přibližně 10 % pacientů ve většině epidemiologických studií však nemá žádný identifikovatelný zdroj infekce. 12) Expozice HCV u těchto pacientů může pocházet z řady neobvyklých způsobů přenosu, včetně vertikálního přenosu a parenterálního přenosu při lékařských nebo stomatologických zákrocích před dostupností testování HCV. Neexistují přesvědčivé údaje, které by ukazovaly, že osoby s anamnézou expozice, jako je intranazální užívání kokainu, tetování nebo piercing, jsou vystaveny zvýšenému riziku infekce HCV pouze na základě těchto expozic. Předpokládá se však, že se jedná o potenciální způsoby získání HCV při absenci adekvátních sterilizačních technik.

1. Alter MJ, et al. Sporadická non-A, non-B hepatitida: frekvence a epidemiologie v městské populaci Spojených států. J Infect Dis 1982;145:886-893.
2. Alter MJ, et al. Význam heterosexuální aktivity při přenosu hepatitidy B a non-A, non-B hepatitidy. JAMA 1989;262:1201-1205.
3. Stramer SL, et al. Detekce infekcí HIV-1 a HCV u protilátkově negativních dárců krve pomocí testování amplifikace nukleových kyselin. N Engl J Med 2004;351:760-768.
4. Garfein RS, et al. Virové infekce u krátkodobých injekčních uživatelů drog: prevalence virů hepatitidy C, hepatitidy B, lidské imunodeficience a lidského T-lymfotropního viru . Am J Public Health 1996; 86:655-671.
5. Centra pro kontrolu a prevenci nemocí. Doporučení pro prevenci a kontrolu infekce virem hepatitidy C (HCV) a chronických onemocnění souvisejících s HCV. MMWR 1998;47(RR-19):1-39.
6. Patrick DM et al. Public health and hepatitis C. Can J Public Health 2000;91(suppl 1):S18-S23.
7. Hahn JA, et al. Hepatitis C virus infection and needle exchange use among young injection drug users in San Francisco. Hepatology 2001;34:180-187.
8. Thorpe LE, et al. Risk of hepatitis C virus infection among young injection drug users who share injection equipment. . Am J Epidemiol 2002;155:645-653.
9. Conry-Cantilena C, et al. Routes of infection, viremia, and liver disease in blood donors found to hepatitis C virus infection.. N Engl J Med 1996;334:1691-6.
10. De Carli G, Puro V, Ippolito G, et al. Risk of hepatitis C virus transmission following percutaneous exposure in healthcare workers.. Infection 2003;31-suppl 2:22-27.
11. Sulkowski MS, Ray SC, Thomas DL. Needlestick transmission of hepatitis C (Přenos viru hepatitidy C injekční jehlou). JAMA 2002;287:2406-2413.
12. Flamm SL, Parker RA, Chopra S. Rizikové faktory spojené s chronickou infekcí virem hepatitidy C: omezená frekvence neznámého zdroje přenosu. Am J Gastroenterol 1998;93:597-600.