REVIEW
Význam anémie v různých fázích života
Guzmán Llanos, María José*; Guzmán Zamudio, José L.** y LLanos de los Reyes-García, M.J.***
*Pediatrická sestra Hospital SAS de Jerez de la Frontera (Cádiz). E-mail: [email protected]
**Doktor hematologie.
***Denní hematologicko-onkologická sestra Hospital del SAS de Jerez de la Frontera (Cádiz)
SUMMARY
Abstrakt: Anémie má vysokou prevalenci v primární péči a v dětských poradnách a ADH představuje 50 % všech případů anémie.
Metodika: Přehled literatury a deskriptivní analýza dokumentů o etiopatogenezi anémie z nedostatku železa, základních diagnostických testech pro studium ADH a jeho významu, s použitím specifického časového rámce při vyhledávání dokumentů a kritérií pro zařazení podle dimenzí analyzovaných ve studii: Představy o metabolismu železa. Představy o krvetvorbě. Laboratorní diagnostika a klasifikace anémií. Klinika anémie z nedostatku železa. Příčiny nedostatku železa.
Výsledky a závěr: Z provedené dokumentační studie vyplývá existence publikací s obsahem o etiopatogenezi anémie z nedostatku železa, základních diagnostických testech pro vyšetření ADH a jejich významu, což dokládá důležitost tohoto obsahu pro ošetřovatelský personál v oblasti primární péče a pediatrie.
Palabras clave: anemia por deficiencia de hierro; anemia en la gestación, anemia en el anciano.
ABSTRACT
Overview: Anemia is very common in primary care consultations and pediatrics, and IDA is the cause of 50% of all cases of anemia.
Metodika: Přehled literatury a dokumentační deskriptivní analýza patogeneze anémie z nedostatku železa, základních diagnostických testů ke studiu IDA a jejich významu s využitím určitého časového období při vyhledávání dokumentů a kritérií pro zařazení, která zohledňují faktory, které jsou ve studii analyzovány: Představy o metabolismu železa. Představy o krvetvorbě. Laboratorní diagnostika a klasifikace anémie. Klinické rysy anémie z nedostatku železa. Příčiny nedostatku železa.
Výsledky a závěr: Etapová dokumentární studie zahrnuje publikace o patogenezi anémie z nedostatku železa, základní diagnostické testy ke studiu IDA a jejich význam a ukazuje, jak důležité jsou tyto údaje pro profesionální ošetřovatelství v oblasti primární péče a pediatrie, aby je bylo možné identifikovat a podle toho jednat.
Klíčová slova: anémie z nedostatku železa; anémie v těhotenství; anémie u seniorů.
Introducción
La OMS define la anemia como el descenso del nivel de hemoglobina dos desviaciones estándar por debajo de lo normal para la edad y el sexo(1). En términos prácticos podemos adoptar las cifras de 13 gr/dl en el hombre, 12 gr/dl en las mujeres y 11 en la embarazada. En los niños de 6 meses a 6 años 11/gr/dl y de 6 años a 14 años, 12 gr/dl. Tato kritéria jsou založena na populačních studiích, které nezahrnují osoby starší 65 let a nemusí se vztahovat na seniory.
Anémie je velmi častá v poradnách primární péče, pediatrii a při sledování těhotenství. Nedostatek železa (IDA) není totéž co anémie z nedostatku železa (IDA). IDA je celosvětově nejčastější příčinou chudokrevnosti a představuje závažný zdravotní problém především v málo rozvinutých zemích. ADH je velmi rozšířená, takže až 5 % dětí a dospívajících, 10 % žen před menopauzou a 1 % mužů trpí anémií z nedostatku železa a může dosahovat až 40 % starších osob v domácí péči.
Většina zdravotnických zařízení má klinické pokyny pro léčbu anémie obecně a/nebo gestační anémie (2,3)
Gestační anémie je považována za rizikový faktor těhotenství a může způsobit anémii v novorozeneckém období v důsledku nízkých zásob železa. (4)
Anémie v dětství: ADH ovlivňuje růst a vývoj dětí, snižuje odolnost vůči infekcím a zhoršuje kognitivní a psychomotorický vývoj.5,6)
Podle zprávy WHO z let 1993-2005 může prevalence IDA u předškolních dětí představovat 47,4 % a pro stejnou agenturu představuje přítomnost více než 40 % závažný zdravotní problém. (7).
U ADH u žen po menopauze, dospělých a starších osob je vždy nutné vyloučit únik trávicího traktu.
Cíl
Cílem této práce je pomocí přehledu literatury zjistit etiopatogenezi anémie z nedostatku železa, základní diagnostické testy pro vyšetření ADH a jejich význam a včasné rozpoznání jednotlivých stadií nedostatku železa v poradnách primární péče, pediatrické a těhotenské péče jako preventivní opatření a příležitost ke zlepšení všech ošetřovatelských činností v těchto procesech.
Metodika
Bibliografický přehled publikované literatury o etiopatogenezi anémie z nedostatku železa a diagnostických testech pro studium ADH a jeho významu. Deskriptivní dokumentární studie z různých bibliografických zdrojů a databází ke zkoumanému tématu.
Časový rámec použitý při bibliografické rešerši se zaměřil na roky 2000-2014, stejně jako některé další bibliografie referenční povahy k analyzovanému tématu mimo tento časový rámec.
Kritéria pro zařazení do bibliografické rešerše jsou založena na článcích a dokumentech publikovaných k danému tématu ve zvoleném časovém rámci, přičemž jsou upřesněna podle jejich obsahu a rozměru, který má být analyzován (Pojmy o metabolismu železa. Představy o krvetvorbě. Laboratorní diagnostika a klasifikace anémií. Klinika anémie z nedostatku železa.
Jako klíčová slova pro vyhledávání byly použity následující deskriptory nebo klíčová slova: anémie z nedostatku železa v dětství (4368 článků), anémie z nedostatku železa v těhotenství (až 2173 článků) a u starších osob (4605) a z nich byl proveden výběr podle zařazovacích kritérií provedeného přehledu.
Výsledky
1.-Informace o metabolismu železa
Železo je důležité, protože je součástí hemoglobinu a cytochromů. Po ukončení růstu zůstává železo v těle fixováno ve velmi úzkém rozmezí. Tělesné železo se recykluje v různých bazénech. (8,9)
– Absorpce: Železo, které přijímáme s potravou, se musí vstřebat, pak se přenáší krví a nakonec se uloží do depotního železa (zásoby železa). Železo, které přijímáme s potravou, je ve formě Fe +++, ale ve dvanáctníku a horní části jejuna se vstřebává ve formě Fe ++, takže musí projít redukčním procesem za účasti kyseliny askorbové. Pouze 10 % železa ve stravě se vstřebává, což představuje 0,25 % celkového množství železa v těle. Vstřebávání železa podporuje nebo brání řada faktorů.
Vstřebávání železa se přizpůsobuje potřebě železa v těle. V případě anémie z nedostatku železa je vstřebávání železa zvýhodněno. Metabolismus železa je jedinečný v tom, že rovnováha železa je řízena především absorpcí, nikoli vylučováním.
Železo ve stravě: obsah železa ve stravě je pro dospělého člověka přibližně 10 až 30 mg/den. Při vstřebávání 5 až 10 % železa ze stravy (0,5 až 1 mgr) se podíl zvyšuje na 20 % v případě nedostatku železa a snižuje v případě jeho přetížení.
– Transport: Železo v krvi je vázáno na svůj transportní protein transferin). Komplex železo-transferrin je přijímán do buněk specifickým receptorem.
Transferrin je syntetizován v játrech a jeho koncentrace v krvi převyšuje vazebnou kapacitu železa a přibližně dvě třetiny vazebné kapacity jsou nenasycené.
Nakonec musí být železo uloženo ve formě feritinu a/nebo hemosiderinu; přibližně 1 mikrogram/l feritinu v séru odpovídá 10 mg uloženého železa.
Rozdělení železa: největší zásoba železa je v červených krvinkách ve formě železa vázaného na hemoglobin a činí přibližně 2500 mg. Dalších 40 mg je součástí myoglobinu. V depotních orgánech je uloženo 800 až 1200 mg. Pouze 4 mg jsou ve formě železa vázaného na transferin.
Potřeba železa a bilance železa: Potřeba zdravého dospělého člověka a ženy po menopauze je přibližně 1 mg/den.
Potřeba se zvyšuje na 5 mg u žen v plodném věku, dárců krve atd.
U těhotných žen je potřeba 7 mg/d.
Vylučování železa není tak dobře regulováno; přibližně 1 mg železa denně se vyloučí střevem, močí a potem. Při menstruaci se ztrácí 15-30 mg železa, což lze kompenzovat zvýšenou absorpcí, ale v případě menoragie je kompenzace obtížnější; další příčinou může být častá hemodonace a v dětství nadměrné analytické vyšetření.
2.-Poznámka o krvetvorbě
Tvorba základních složek krve (leukocytů, červených krvinek a krevních destiček) probíhá v kostní dřeni a tento proces se nazývá krvetvorba. Tato kmenová buňka, která vychází z pluripotentní kmenové buňky a je stimulována erytropoetinem, vede po několika transformacích ke vzniku zralého hemocytu, což je proces známý jako erytropoéza(10). Erytropoetin (EPO) je hlavní růstový faktor regulující erytropoézu. Je produkován v ledvinách. Stimuluje proliferaci erytroidní řady a uvolňování retikulocytů z kostní dřeně. Přibližně 20-30 % kmenových buněk se diferencuje do erytropoézy. Hemocyt je anukleární buňka, jejíž hlavní funkcí je díky hemoglobinu (Hb) transportovat kyslík do tkání.
Syntéza hemoglobinu probíhá ve stadiu normoblastu, a když je hemoglobin plně hemoglobinizován, uvolní se jádro a vznikne retikulocyt.
Pro udržení normální krvetvorby je nutný dostatečný přísun železa a přiměřená koncentrace vitaminu B-12 a kyseliny listové.
Hb se skládá z bílkovinné části (globinu) a hemové skupiny (která nese atom železa).
Se stárnutím jsou červené krvinky fagocytovány buňkami mononukleárního fagocytárního systému. K tomu dochází přibližně ve 120 dnech a využívá se přibližně 0,8 % červených krvinek a udržuje se rovnováha mezi tím, co se tvoří, a tím, co se ničí.
3.- Laboratorní diagnostika a klasifikace anémií
3.1. Nejprve musíme potvrdit, že pacient má anémii, a pak že je to způsobeno nedostatkem železa, a k tomu si vyžádáme:
– Hemogram je nejzákladnější vyšetření, poskytuje nám mnoho informací, protože nám poskytuje počet červených krvinek, hodnotu hemoglobinu a korpuskulární indexy VCM, HCM. Kromě počtu leukocytů a krevních destiček. To vše je užitečné při klasifikaci anémie. Anémie z nedostatku železa je často doprovázena reaktivní trombocytózou.
– Parametry související s metabolismem železa: siderémie, transferin, index nasycení transferinu a rozpustný transferinový receptor (RsTf)
– Hodnocení depozit: feritin v séru.
– Přehled krevního nátěru: odhaluje obsah hemoglobinu (hypochromie), změny tvaru (poikilocytóza) a velikosti (anizocytóza), které nás vedou ke správné diagnóze.
Klinický význam jednotlivých proteinů podílejících se na transportu a ukládání železa.
Feritin: Jedná se o nejdůležitější protein ukládající železo. Vysoké koncentrace se nacházejí v játrech, slezině a kostní dřeni. Obsahuje 15-20 % železa v těle.
Malé množství vyrobeného feritinu je vylučováno buňkami a přechází do krevního oběhu. Mezi množstvím této bílkoviny a množstvím uloženého železa existuje přímá úměra: 1 mcg/l feritinu v séru odpovídá 10 mgr uloženého železa. Sérový feritin je dobrým ukazatelem zásob železa. (11) Je však třeba mít na paměti, že feritin je reaktant akutní fáze, takže někdy by měl být vyžádán také c-reaktivní protein (CRP), aby se vyloučila přítomnost infekčního/zánětlivého procesu. Ferritin je proto velmi užitečný pro hodnocení metabolismu železa. Hodnoty < 12 ng/ml definují latentní nedostatek železa. Zvýšený feritin > o 400 ng/ml může znamenat přítomnost přetížení železem.
Transferin, saturace transferinu: Transferin je protein syntetizovaný v játrech a 15 až 45 % je nasycen železem. Při nedostatečném funkčním zásobení železem se syntéza tohoto proteinu zvýší; zvýšené hodnoty se vyskytují při nedostatku železa a v těhotenství.
Rozpustný transferinový receptor (RsTf): Přibližně 75 % transferinových receptorů se nachází v prekurzorech erytropoézy. Počet transferinových receptorů se zvyšuje při nedostatečném funkčním zásobení železem. Rozpustná forma je známá jako (RsTf). Jedná se o jediný biologický marker
, který ukazuje na nedostatečný přísun železa do erytropoézy. Má proto doplňkovou hodnotu k feritinu. RsTf není ovlivněn reaktanty akutní fáze, takže indikuje nedostatek železa v přítomnosti infekce, zánětu a/nebo nádorů(12)
3.2- Klasifikace anémií
Praktický způsob klasifikace anémií je podle velikosti červených krvinek (MCV) a obsahu hemoglobinu (MCH). Tyto dva parametry poskytuje odečet jakéhokoli hemogramu moderních buněčných počítadel.
– Podle velikosti hovoříme o normocytárních, mikrocytárních a makrocytárních anémiích a podle obsahu Hb (MCH) o normochromních, hypochromních a hyperchromních anémiích13 (tabulka I).
– Podle velikosti hovoříme o normocytárních, mikrocytárních a makrocytárních anémiích. (Tabulka I).
V případě anémií z nedostatku železa jsou obvykle mikrocytární a hypochromní.
Zkratky:
– DH: nedostatek železa
– ADH: anémie z nedostatku železa
– Hb: hemoglobin
– MCV: střední tělní objem
– HVM: průměrný korpuskulární hemoglobin
– RsTf: rozpustný transferinový receptor
– CRP: C-reaktivní protein
– Podle klinické závažnosti:
– Těžká anémie: Hb < 7.0 gr/dl
– Středně těžká anémie 7,1 -10,0 gr/dl
– Mírná anémie 10,1 – 10.9 gr/dl
ADH je konečnou fází procesu, který začíná latentním nedostatkem železa, kdy není anémie, ale nedostatek feritinu, následuje nedostatek transportu železa, kdy kromě nízkého feritinu je TSI pod 15 % a nakonec ADH s nízkým feritinem, TSI < 15 % a anémií. (Tabulka II)
– Další anémie s poruchou distribuce železa: 14,15
Anémie chronických onemocnění (ACD): V těchto případech dochází k redistribuci železa se zvýšeným množstvím depotního železa a relativním nedostatkem železa v erytropoetických buňkách v důsledku snížené syntézy transferinu. Tato snížená dostupnost železa by měla ochranný účinek proti infekci.
Anémie z onemocnění ledvin: V tomto případě jsou zásoby železa normální, ale mobilizace železa je narušena (nízká saturace transferinu), což může vést k poruše erytropoézy a špatné funkci železa. Perorální železo nelze použít, protože je narušeno vstřebávání.
Renální anémie je někdy komplikována hemolytickou složkou.
– Neželezné abnormality erytropoézy:
Deficit vitaminu B-12 a kyseliny listové
Talasemie: při tomto onemocnění je snížená nebo chybí syntéza globinových řetězců. Struktura globinového řetězce je normální. Podle množství postiženého globinu se talasemie nazývá alfa, beta, gama nebo delta talasemie. Obvykle se projevují mikrocytózou, hypochromií a anémií různé intenzity. 13,14
Vzhledem k mikrocytóze a hypochromii může být zaměněna za anémii z nedostatku železa.
Nejčastěji se jedná o alfa talasemii minor a beta talasemii minor. Je třeba poznamenat, že děti s talasémií mohou mít také anémii z nedostatku železa a mohou vyžadovat léčbu perorálním železem. S poklesem syntézy jednoho globinového řetězce se zvyšuje syntéza ostatních globinů (Hb A2, Hb F). Kvantifikace těchto hemoglobinů nám pomáhá při jejich klasifikaci.
Ne všechny mikrocytární a hypochromní anémie jsou však anémií z nedostatku železa a v této skupině musíme vyzdvihnout ty, u nichž dochází ke špatnému využití železa, jako jsou anémie při chronických onemocněních apod.
4.
Příznaky anémie z nedostatku železa se neliší od příznaků jiných anémií, tj. jsou nespecifické; jde především o únavu, vyčerpání, nedostatek sil; tyto příznaky však budou záviset spíše na rychlosti nástupu anémie než na hladině hemoglobinu.
Většinu příznaků lze vysvětlit nedostatkem železa.
Pagofagie: nutkavý sklon jíst led.
Geofagie: sklon jíst špinavé věci
Změny na epitelu: koilonychie, angulární stomatitida, atrofie jazykových papil, změny na střevní sliznici.
Změny chování: dítě je apatické a podrážděné.
5.-Příčiny nedostatku železa: (16)
Zvýšené fyziologické potřeby: růst, menstruace, těhotenství, kojení.
Ztráty krve: gastrointestinální, urogenitální, iatrogenní
Malabsorpce: resekce žaludku, chronická atrofická gastritida, léky Nedostatečný příjem: starší lidé, vegetariáni
ADH je součástí komplexnější diagnózy a nemá stejný význam v různých fázích života.
A. V kojeneckém věku by se to dalo vysvětlit zvýšenými potřebami vyvolanými růstem. U nemocného dítěte je velmi důležitý počet a množství odebrané krve na vyšetření(7,18,19)
Novorozenec začíná život s přibližně 80 mg železa na kg tělesné hmotnosti a většina tohoto železa tvoří součást Hb s 50 gr/kg. Množství železa v těle novorozence závisí na tělesné hmotnosti a hmotnosti cirkulujícího hemoglobinu. Přestřižení pupeční šňůry bezprostředně po porodu může vést ke ztrátě 15-30 % celkového množství železa. Koncentrace Hb u novorozenců je nezávislá na hladině Hb a železa u matky. Neexistuje také žádná korelace mezi hladinou feritinu v mateřské a pupečníkové krvi.
Novorozenci narození diabetickým matkám mohou mít navzdory vysoké porodní hmotnosti nedostatek železa.
V prvních 5 měsících života je novorozenec schopen zdvojnásobit svou tělesnou hmotnost, aniž by vyprázdnil zásoby železa. Poté je pro udržení rovnováhy železa důležité jeho vstřebávání.
V průběhu prvního roku života je potřeba železa vyšší než po zbytek života. Dítě potřebuje přibližně 0,5 mgr/d, aby uspokojilo potřeby vyplývající z růstu. Je nepravděpodobné, že by mléko bylo schopno poskytnout toto množství železa, nicméně anémie z nedostatku železa je u výlučně kojených dětí vzácná. To lze vysvětlit tím, že železo z mléka se vstřebává až z 80 %. Výživový stav kojených dětí je lepší než u dětí krmených kravským mlékem. Mezi 6. a 12. měsícem se u kojenců krmených mlékem může objevit nedostatek železa.
Prevalence DH souvisí se socioekonomickým statusem rodiny).
B.- U žen v plodném věku souvisí prevalence DH s kognitivními funkcemi a dokonce s febrilními záchvaty.
B.- U žen v plodném věku souvisí prevalence DH se socioekonomickým statusem rodiny. U žen ve fertilním věku by to bylo vysvětleno ztrátou železa při menstruaci, těhotenství a kojení.20)
Menstruační ztráta u většiny žen je 40 ml, což odpovídá 20 mgr železa. V Evropě obsahuje strava dostatek železa, aby nahradila krevní ztráty 80 ml nebo 1,2 mg/d. Nadměrné menstruační krvácení je hlavní příčinou anémie a postihuje 9-14 % žen (21)
Těhotenství vede ke ztrátě přibližně 680 mg železa. To je mnohem více, než se může vstřebat, a proto je během těhotenství nutné železo doplňovat.
V současné době trpí nedostatkem železa více než 40 milionů těhotných žen v rozvojových zemích. Anémie z nedostatku železa představuje 75-95 % těhotenských anémií. Anémie z nedostatku železa v těhotenství je spojena s nedonošeností, nízkou porodní hmotností a nemocností matek. Potřeba železa se v průběhu těhotenství liší. Během druhého a třetího trimestru je zapotřebí 4 až 5 mgr železa. Nejlepším způsobem, jak tento deficit odstranit, je perorální profylaxe železem. Fyziologickou potřebu železa během těhotenství nelze uspokojit současným podáváním s kyselinou listovou. Doporučení je 60 mg železa pro ženy bez anémie a kyselina listová.(22)
C. – U žen po menopauze, dospělých a starších osob může být diagnóza závažnější a je třeba vyloučit únik z trávicího traktu(23).
U starších osob není hladina Hb tak dobře definována, aby bylo možné určit anémii.
U starších osob normální hladina feritinu nemusí vždy vyloučit nedostatek železa, proto je třeba zvýšit hraniční hodnotu pro předpověď nedostatku železa na 50 mikrogramů/l.
U této skupiny pacientů je vyšetření gastrointestinálního traktu indikováno vzhledem k vysoké frekvenci, s jakou jsou detekovány okultní léze.
U pacientů starších 75 let s anémií z nedostatku železa byla až u 68 % pacientů, kteří podstoupili endoskopii, zjištěna příčina krvácení a až v 11 % případů se jednalo o synchronní lézi.
Neexistence nedostatku železa nevylučuje přítomnost gastrointestinální neoplazie(24). Až u 20-30 % starších osob je příčina anémie neznámá, což se označuje jako „idiopatická anémie stárnutí“
Závěry
– Diagnostika a klasifikace ADH je založena na základních technikách snadno dostupných v každé klinické laboratoři,
– ADH je ukončením procesu, který začíná nedostatkem železa.
– Klinika ADH je podobná jako u jiných anémií, ale existují specifické příznaky, které lze přičíst nedostatku železa.
– ADH je nejčastější anémií ve všech fázích života
– V kojeneckém věku mezi 6. a 12. měsícem věku dětí krmených výhradně kravským mlékem může vzniknout nedostatek železa. U hospitalizovaného dítěte je důležitou příčinou počet odběrů krve.
– ADH představuje 75-95 % anémií v těhotenství
– U žen po menopauze, dospělých a starších osob je vždy nutné vyloučit ztrátu trávicího traktu.
– U starších osob je až ve 20-30 % případů etiologie neznámá
Reference
1. Světová zdravotnická organizace. Hodnocení, prevence a kontrola anémie z nedostatku železa. Příručka pro správce programů. Ženeva, Švýcarsko. Světová zdravotnická organizace 2001.
2. Proces péče o anémii. Proces anémie. Proceso asistencial integrado (Sevilla) Conserjería de Salud 2013. http://hdl.handle.net/10668/1683.
3. Ministerstvo zdravotnictví. Pokyny pro klinickou praxi. Diagnostika a léčba anémie v těhotenství. 1. vydání, Quito. Národní ředitelství pro normalizaci. 2014. http://saludgob.ec.
4. Matthew W, Domagalski, JE. Anémie z nedostatku železa: hodnocení a léčba. American Family Physician 2013, sv. 87, 2, 98-104.
5. Baker RD. Clinical report Diagnosis and prevention of iron deficiency and iron-deficiency anemia in infants and Young children (0-3 years of age) Pediatrics vol 126: %, 1040-1051, 2010. http://www.bcguidelines.ca/pdf/iron_deficiency.pdf.
6. Lukens J N. Metabolismus železa a jeho nedostatek. Kapitola 6. Krevní choroby kojeneckého a dětského věku. 7-o vydání. 1995 Mosby.
7. OMS 1993-2005.Worldwide prevalence of anaemia.- 1993-2005 WHO. Globální databáze anémie. http://whqlibdoc.who.int/publications/2008/978924159657_eng.pdf.
8. Aisen P. Conceptos actuales sobre el metabolismo del hierro1-18; Clínica Hematológica; vol 10/2. Trastorno del metabolismo del hierro 1984. Salvat Editores.
9. Wick M, Pinggera W, Lehmann P. Klinické aspekty a laboratorní metabolismus železa, anémie. Nové koncepty u anémií u malignit a renálních a revmatoidních onemocnění. Páté, rozšířené vydání. 2013 Springer Wien New York.
10. Rapaport S.I. Eritropoyesis. Capítulo 1, 2-5 Introducción a la hematología 1974. Salvat Editores.
11. Goddard AF, James MW; Mcintyre AS, Scott BB; Britská gastroenterologická společnost. Guidelines for the management of iron deficiency anaemia [Pokyny pro léčbu anémie z nedostatku železa]. Gut. 2011; 60 (10): 1309-1316.
12. Mast AE, Blinder MA, Gronosky AM, Chumley C, Scott MG. Klinická užitečnost rozpustného transferinového receptoru a srovnání se sérovým feritinem u několika populací. Clin Chem. 1998; 44(1): 45-51.
13. Tefferi A, Hansen CA, Inwards DS. Jak interpretovat a sledovat abnormální kompletní krevní obraz u dospělých. Mayo Clin Proc 2005, 80: 923-936.
14. Wick M, Pinggera W, Lehmann P. Clinical aspects and laboratory iron metabolism, anaemias. Diagnostika poruch metabolismu železa. Poruchy erytropoézy. Páté, rozšířené vydání. 2003. Springer Wien New York.
15. Goddard AF, James MW, Mcintyre AS, Scott BB; British Society of Gastroenterology. Guidelines for the management of iron deficiency anaemia [Pokyny pro léčbu anémie z nedostatku železa]. Gut. 2011; 60 (10); 1309-1316.
16. Orkin HS, Nathan DG. The thalassemias. Kapitola 21. Nathan and Oski’s Hematology of Infancy and childhood. 5a Edition.1998 W. B. Saunders Company.
17. Lee GR. Mikrocytóza a anémie spojené s poruchou syntézy hemoglobinu. Kapitola 25. Wintrobe’s Cllinical Hematology. Deváté vydání. 1993. LEA a FEBIGER.
18. Verga M E. Nedostatek železa v kojeneckém věku: je imigrant více ohrožen? Swiss Med Wkly 2014; 144w14065.
19. Carter RC, Jacobson JL, Burden M et al. Iron deficiency anemia and cognitive function in infancy. Pediatrics 2010; 126 (2) 427-434.
20. Mohammad Reza Sharif, Davood Kheirkhah et al. The relationship between iron deficiency and febrile convulsion: a case-control study. Global Journal of Health Science. Global Journal of Health Science. 2016. Vol 8 (2)185-189.
21. Breyman C. Iron deficiency in pregnancy (Nedostatek železa v těhotenství). Seminars in hematol;2015; vol 52 (4) 339-347.
22. Fraser IS, Langhan S, Uhl- Hochgraeber K. Kvalita života související se zdravím a ekonomická zátěž abnormálního děložního krvácení. Expert Rev Obstet Gynecol 2009; 4 (2):179-189.
23. Ioannou GN, Rockey DC, Bzyson C, Weis NS. Nedostatek železa a gastrointestinální malignity: populační kohortová studie. Am J Med 2002. 113(4):276-280.
24. Joosten E, Ghesquiere B, Lindhoudt, et al. Upper and lower gastrointestinal evaluation of elderly impatiens who are iron deficient. Am J Med 1999: 107: 24.
.