Východiska: Glukokortikoidy hrají významnou roli v léčbě akutní lymfoblastické leukemie (ALL). Suprafyziologické dávky však mohou tlumit osu hypotalamus-hypofýza-nadledviny (HPA). Potlačení osy HPA, které vede ke snížené odpovědi kortizolu, může způsobit zhoršenou reakci na stres a nedostatečnou obranu hostitele proti infekcím, které jsou i nadále příčinou nemocnosti a úmrtí. K supresi běžně dochází v prvních dnech po ukončení léčby glukokortikoidy, ale přesné trvání není jasné. Tento přehled je druhou aktualizací dříve publikovaného přehledu Cochrane.
Cíle: Zkoumat výskyt a trvání suprese osy HPA po (každém cyklu) léčby glukokortikoidy u dětské ALL.
Metody vyhledávání: Prohledali jsme Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL; 2016, Issue 11), MEDLINE/PubMed (od roku 1945 do prosince 2016) a Embase/Ovid (od roku 1980 do prosince 2016). Kromě toho jsme prohledali referenční seznamy relevantních článků, konferenční sborníky (Mezinárodní společnosti pro dětskou onkologii a Americké společnosti klinické onkologie od roku 2005 do roku 2016 včetně a Americké společnosti dětské hematologie/onkologie od roku 2014 do roku 2016 včetně) a databáze probíhajících studií (registr International Standard Registered Clinical/Social Study Number (ISRCTN) prostřednictvím http://www.controlled-trials.com, registr National Institutes of Health (NIH) prostřednictvím www.clinicaltrials.gov a International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) Světové zdravotnické organizace (WHO) prostřednictvím apps.who.int/trialsearch) dne 27. prosince 2016.
Kritéria pro výběr: Všechny designy studií, s výjimkou kazuistik a sérií pacientů s méně než 10 dětmi, zkoumající účinky léčby glukokortikoidy u dětské ALL na funkci osy HPA.
Sběr a analýza dat: Výběr studií provedli nezávisle na sobě dva autoři přehledu. Jeden autor přehledu extrahoval data a hodnotil „riziko zkreslení“; druhý autor přehledu tyto informace kontroloval.
Hlavní výsledky: Identifikovali jsme 10 studií (celkem 298 dětí; pro tuto aktualizaci jsme identifikovali dvě studie), včetně dvou randomizovaných kontrolovaných studií (RCT), které hodnotily funkci nadledvin. Žádná ze zahrnutých studií nehodnotila osu HPA na úrovni hypotalamu, hypofýzy nebo obou. Vzhledem k podstatným rozdílům mezi jednotlivými studiemi jsme nemohli výsledky sloučit. Všechny studie měly problémy s rizikem zkreslení. Zahrnuté studie prokázaly, že k adrenální insuficienci dochází téměř u všech dětí během prvních dnů po ukončení léčby glukokortikoidy u dětské ALL. Většina dětí se zotavila během několika týdnů, ale u malého počtu dětí trvala nedostatečnost nadledvin až 34 týdnů.Zahrnuté studie hodnotily několik rizikových faktorů (dlouhodobé) nedostatečnosti nadledvin. Za prvé, tři studie včetně dvou RCT zkoumaly rozdíl mezi prednisonem a dexametazonem z hlediska výskytu a trvání adrenální insuficience. RCT nezjistily žádné rozdíly mezi prednisonovou a dexametazonovou větví. V jiné (observační) studii se děti, které dostávaly prednison, zotavily dříve než děti, které dostávaly dexametazon. Za druhé se zdálo, že léčba flukonazolem prodlužuje trvání adrenální insuficience, což bylo hodnoceno ve dvou studiích. Jedna z těchto studií uvedla, že tento účinek byl přítomen pouze tehdy, když děti dostávaly flukonazol v dávce vyšší než 10 mg/kg/d. A konečně dvě studie hodnotily přítomnost infekce, stresových epizod nebo obojího jako rizikový faktor pro vznik adrenální insuficience. V jedné z těchto studií (RCT) autoři studie nezjistili žádný vztah mezi přítomností infekce/stresu a adrenální insuficiencí. Druhá studie zjistila, že zvýšený výskyt infekce byl spojen s delším trváním insuficience nadledvin.
Závěry autorů: Došli jsme k závěru, že k insuficienci nadledvin běžně dochází v prvních dnech po ukončení léčby glukokortikoidy u dětské ALL, ale přesné trvání je nejasné. Nebyly k dispozici žádné údaje o hladinách hypotalamu a hypofýzy, proto jsme nemohli vyvodit žádné závěry týkající se těchto výsledků. Lékaři mohou zvážit předepsání substituční léčby glukokortikoidy v období závažného stresu v prvních týdnech po ukončení léčby glukokortikoidy u dětské ALL, aby se snížilo riziko život ohrožujících komplikací. Je však zapotřebí dalšího vysoce kvalitního výzkumu, který by byl podkladem pro pokyny pro substituční léčbu glukokortikoidy založené na důkazech. zvláštní pozornost by měla být věnována pacientům, kteří dostávají léčbu flukonazolem a možná i podobnými antimykotiky, protože tato léčba může prodloužit trvání adrenální insuficience, zejména pokud je podávána v dávce vyšší než 10 mg/kg/d. V neposlední řadě by bylo vhodné dále zkoumat vztah mezi přítomnou infekcí/stresem a adrenální insuficiencí ve větší samostatné studii speciálně navržené pro tento účel.