Srdeční selhání v těhotenství: A Problem Hiding in Plain Sight

Úvod

Srdeční onemocnění jsou nejčastější příčinou úmrtí a komplikací během těhotenství ve Spojených státech a ve vyspělých zemích.1 Těhotenství je spojeno s vysokou mírou fyziologického stresu a s tím související změněnou hemodynamika, která může zhoršit základní srdeční onemocnění nebo manifestovat nové potíže u osob, které jsou jinak kompenzované, ale mají suboptimální výchozí kardiovaskulární stav. Mezi různé kardiovaskulární abnormality spojené s těhotenstvím patří predispozice k novému vzniku nebo zhoršení již existující kardiomyopatie. Průběh těhotenství je doprovázen hemodynamickými nároky na kardiovaskulární systém matky, které zvyšují riziko komplikací u žen s omezenou kardiovaskulární rezervou. V těhotenství se výrazně zvyšuje objem cirkulující krve, což vede ke zvýšení zdvihového objemu a následně srdečního výdeje o 30 až 50 %. Tyto fyziologické změny se dále prohlubují s postupem těhotenství do třetího trimestru, při porodu a v poporodním období, což jsou místa zvýšeného rizika srdečního selhání.

Mateřská úmrtnost ve Spojených státech stoupá. Částečně to souvisí s nárůstem srdečních onemocnění v těhotenství, včetně eskalace výskytu kardiomyopatie o více než 18 % v letech 2003-2012.2 Koreláty srdečních onemocnění v těhotenství jsou rasa, dostupnost péče a šestinásobný nárůst preeklampsie nebo jiných hypertenzních syndromů v těhotenství. Černošky mají navíc vyšší mateřskou úmrtnost ve srovnání s běloškami.1 Prevalence žen se srdečním onemocněním rodících děti se za posledních deset let zvýšila o 24 % a komplikace u těchto těhotenství o 18 %.2 To lze přičíst tomu, že si těhotenství vybírá více žen s kardiomyopatií a plicní hypertenzí.

Srdeční selhání (SS) zůstává nejčastější komplikací u všech žen se srdečním onemocněním bez ohledu na příčinu (např. chlopenní nebo vrozené srdeční vady, plicní hypertenze a kardiomyopatie).3 Prevalence těhotných žen, u kterých se vyskytuje SS, se od roku 2001 do roku 2011 zvýšila, zejména v období po porodu.4 VF představuje pro těhotné ženy vysoké riziko předčasného porodu, přijetí na jednotku intenzivní péče, respiračního selhání, arytmií a úmrtí matky. Děti narozené ženám s VF jsou ohroženy nedonošeností, úmrtím plodu, malým věkem, syndromem dechové tísně kojenců a úmrtím plodu a novorozence.5

Nárůst počtu těhotných žen s kardiomyopatií a plicní hypertenzí je alarmující, protože obě jsou podle Světové zdravotnické organizace zařazeny do III. nebo IV. třídy rizikovosti těhotenství (těhotenství představuje významně zvýšené riziko mateřské mortality a morbidity nebo je zcela kontraindikováno). Největší skupina žen, u nichž se objevuje VF, souvisí s kardiomyopatií, u níž je riziko nežádoucích kardiovaskulárních příhod během těhotenství nápadně vysoké a blíží se 50 %.6

Stoupající trend u žen se srdečním onemocněním, které otěhotní, může souviset s nedostatečnou stratifikací rizika před otěhotněním, nedostatečnými znalostmi pacientek a poskytovatelů a špatným přechodem péče mezi dětskou a dospělou lékařskou péčí. Ženy nemusí být řádně poučeny o těhotenství a antikoncepci. Většina žen si často nepamatuje, že by se jim někdy dostalo poradenství ohledně rizik těhotenství nebo antikoncepce,7 přestože je to podle pokynů doporučení I. třídy. I při odpovídající lékařské péči se však některé ženy rozhodnou pro těhotenství a mateřství, protože to zůstává jejich právem. To podtrhuje potřebu lepšího vzdělávání lékařů a systému péče na podporu bezpečnějších výsledků u této vysoce rizikové skupiny pacientek, jejichž podíl se zvyšuje.

Úmrtí matky je zničující událost. Málokterý klinický scénář je tak šokující jako srdeční onemocnění v těhotenství, kdy dojde ke komplikacím. U těhotných žen se srdečním selháním je pravděpodobnost úmrtí v nemocnici více než 30krát vyšší než u běžné populace, přičemž více než 9 % úmrtí matek v nemocnici lze přičíst srdečnímu selhání.4 Budoucí strategie pro zmírnění rizika a komplikací mohou zahrnovat vytvoření většího povědomí o srdečních onemocněních u žen ve fertilním věku a jejich dopadu na těhotenství; individualizované prekoncepční poradenství nebo poradenství před otěhotněním koordinované mezi mateřskou fetální medicínou a kardiologií; lepší vzdělávání kardiovaskulárních lékařů pro otázky související s těhotenstvím, individualizovanou stratifikaci rizika před otěhotněním nebo těhotenstvím; pečlivé sledování těhotenství s odděleními mateřské fetální medicíny a kardiologie; a multidisciplinární přístup k porodu koordinovaný mezi kardiologií, mateřskou fetální medicínou, porodnickou anesteziologií, neonatologií a ošetřovatelskými odděleními v centrech se zkušenostmi s rizikovými porody (obrázek). Tyto přístupy jsou příslibem změny výsledků pro matky a jejich děti, protože většině komplikací lze předejít. Kromě toho je zapotřebí více příležitostí ke spolupráci mezi kardiology a porodníky-gynekology během vzdělávacích fází kariéry lékařů; ve většině kardiologických stipendijních programů však taková vzdělávací expozice chybí. Formalizace tohoto požadavku má pro vzdělávání zásadní význam. Výzkum a spolupráce jsou dalšími příležitostmi ke zlepšení kvality péče o tyto speciální populace.

Překonat těhotenství a porod ženám nestačí, protože většina kardiovaskulárních úmrtí nastává během prvního měsíce po porodu a souvisí s nediagnostikovanými kardiomyopatiemi. Přerušení zdravotního pojištění je v období po porodu vysoké, protože mnoho žen má veřejné pojištění pouze pro období těhotenství. Ztráta zdravotního pojištění je překážkou pro poporodní sledování a léčbu. Většina ordinací ve Spojených státech nabízí jedinou kontrolní návštěvu ≈6 týdnů po propuštění z porodnice. Tyto pacientky vyžadují v poporodním období více, nikoliv méně pečlivé sledování. U těhotných pacientek se srdečním onemocněním by měl být kladen důraz na systémové přístupy s týmy poskytujícími přechodnou péči a pečlivé sledování brzy po porodu. Indexové nemocniční kardiální komplikace, klinické charakteristiky a demografické údaje by mohly být snadno screeningově zjišťovány, což představuje příležitost pro identifikaci pacientek, které potřebují pečlivé sledování v poporodním období, aby se předešlo komplikacím. Na sledování pacientek v časném poporodním období by se měl úzce podílet multidisciplinární tým zahrnující kardiologii, porodnictví/gynekologii a primární péči, protože většina komplikací se objevuje v 1 až 4 týdnech po porodu. Zvýšení flexibility poskytovatelů může zvýšit pravděpodobnost, že pacientky budou nadále sledovány a budou využívat základní poporodní služby. Dlužíme to našim matkám, jejich dětem, partnerům, rodičům a všem ostatním lidem, kterých se denně dotýkají.“

Zveřejněné informace

Butler získal podporu na výzkum od National Institutes of Health, Patient-Centered Outcomes Research Institute a Evropské unie a je členem Speakers‘ Bureau společností Novartis, Janssen a Novo Nordisk. Působí jako konzultant pro společnosti Abbott, Adrenomed, Amgen, Array, Astra Zeneca, Bayer, BerlinCures, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Cardiocell, Corvidia, CVRx, G3 Pharmaceutical, Innolife, Janssen, Lantheus, LinaNova, Luitpold, Medscape, Medtronic, Merck, Novartis, NovoNordisk, Relypsa, Roche, Sanofi, StealthPeptide, SC Pharma, V-Wave Limited, Vifor a ZS Pharma. Zbývající autoři nemají žádné informace, které by mohli uvést.

Poznámky

.