Intraraterální spolehlivost
Intraraterální korelační koeficient pro obě hodnocení se pohyboval od výborných hodnot (r = 0.99; 95% CI, 0,99, 1) až po střední hodnoty (r = 0,51; 95% CI, 0,27, 0,70). Další dva hodnotitelé měli hodnoty r 0,71 (95 % CI, 0,53, 0,83), resp. 0,97 (95 % CI, 0,95, 0,99). Průměrný vnitrotřídní korelační koeficient byl 0,79 (95 % CI, 0,62, 1,00), což představuje vynikající hodnotu .
Spolehlivost mezi hodnotiteli
Mezitřídní korelační koeficient byl 0,67 (95 % CI, 0,57, 1.00), zahrnující hodnoty všech čtyř hodnotitelů, což představuje dobrou hodnotu (obr. 2).
Validita
Shoda mezi dálkovým vizuálním hodnocením reepitelizace a přímým klinickým hodnocením reepitelizace v době studie byla uspokojivá. Korelace mezi hodnocením raterem a klinickým hodnocením byla dobrá, s korelačními koeficienty 0,67, 0,60, 0,52 a 0,76 pro čtyři ratery. Grafy ukazují celkový rozdíl přibližně 1 dalšího dne u tří ze čtyř hodnotitelů (P = 0,21, 0,24, 0,31 a 0,90) (obr. 3). Navíc jsme identifikovali tendenci k podhodnocení doby do epitelizace v případech ran, které vykazovaly rychlejší klinickou reepitelizaci, a také tendenci k nadhodnocení v případech pozdní nebo protrahované reepitelizace. Regresní model odhalil závislost rozdílu mezi hodnocením raterem a klinickým hodnocením na klinickém hodnocení (P = 0,008).
Bland-Altmanovy grafy porovnávající klinické chirurgické hodnocení doby do uzavření rány a dálkovou analýzu fotografií zaslepenými pozorovateli
Hlavním cílem péče o pacienty s kožními ranami je dosažení reepitelizace. Klinický význam včasného uzavření rány nelze přeceňovat, zejména pokud se jedná o pacienty s rozsáhlými popáleninovými ranami. Zvýšení nebo zlepšení rychlosti epitelizace může vést ke snížení morbidity a mortality . Ke zlepšení hojení ran částečné tloušťky byla navržena řada obvazů a mastí.
Za konečný bod účinnosti většiny studií týkajících se ran se obecně považuje zlepšení hojení rány; zlepšení hojení rány však zahrnuje řadu různých klinických parametrů. Zlepšené hojení rány lze posuzovat podle výskytu úplného uzavření rány, urychleného uzavření rány, usnadnění chirurgického uzavření rány a dlouhodobé kvality výsledného hojení, ať už jde o tvar, funkci nebo tvorbu jizvy . Pro klinické studie fáze III je dostačující pouze úplné uzavření rány . Ve většině studií týkajících se klinického hojení ran se jako ukazatel úplného uzavření rány používá a obecně přijímá 95 % míra reepitelizace. Nově epitelizované rány jsou poměrně křehké, zejména na počátku. Je dobře zdokumentováno, že i minimální smyk může vést k malým recidivujícím ranám. Tvorba dozrávající bazální membrány a stabilní ukotvení nově vytvořeného epitelu může trvat až 1 měsíc nebo déle, mimo jiné v závislosti na hloubce a rozsahu rány, věku pacienta, způsobu poranění a komorbiditách. To vedlo k obecně přijímanému doporučení sledovat účastníky studie po dobu nejméně 3 měsíců po uzavření rány.
V oblasti péče o rány nejsou otázky klinického výzkumu vždy přístupné dvojitě zaslepenému designu klinické studie, který je obecně považován za zlatý standard klinických studií. Kromě toho mohou vlastnosti lokálně aplikovaných léčiv a pomůcek způsobit, že jsou pro dvojitě slepý design studie nedostupné. Důvody složitosti nebo dokonce nemožnosti zaslepení hodnotících lékařů ve studiích hojení ran jsou široké. Bolest při výměně obvazů, dodržování aseptických podmínek při výměně obvazů nebo nedostatek personálu jsou příklady omezení pro zaslepení hodnotícího týmu. Přesto lze v péči o rány dosáhnout vysoce kvalitních randomizovaných kontrolovaných klinických studií s využitím otevřeného designu studie. To vyžaduje bezpečný postup randomizace, který zajistí, že léčebný režim může být přidělen až po výběru oblasti studované rány pacienta, a pro primární koncový bod se obecně doporučuje zaslepené hodnocení na základě fotografie. Tato studie poskytuje důkaz, že k zajištění objektivní analýzy lze účinně použít plán studie s fotografickým, zaslepeným hodnocením externími hodnotiteli. Je třeba poznamenat, že typy ran zkoumané v této studii odrážejí standardizované typy ran in vivo a budoucí studie by mohly být odůvodněné s ohledem na jiné typy ran, jako jsou rány vzniklé v důsledku traumatu, záření a malignity. Obecně se uznává, že hlavním cílem většiny klinických studií je poskytnout objektivní, nezkreslené hodnocení parametrů studie, zejména primárního koncového bodu. Zůstává otázkou, zda subjektivní klinické hodnocení rány bude akceptováno jako primární hodnocení koncového bodu v otevřených studiích. Ukázalo se, že počítačem podporované fotografické hodnocení je méně spolehlivé než odborné fotografické hodnocení, jak popsali Middelkoop a kol. a Durani et al. . Proto jsme zastánci toho, že fotografické hodnocení odborníky v oboru stále představuje nejlepší dostupnou metodu pro studium zaslepeného hodnocení průběhu hojení rány. V této studii design léčebného protokolu vymezoval místa ošetření rány na poloviny, přičemž pro kontrolní skupinu i skupinu verum bylo použito identické fotografické nastavení. V následné studii fáze III s použitím zrcadlově obráceného fotoaparátu na rány bylo nastavení fotoaparátu, objektivu a blesku podobně standardizováno na jednotné nastavení ve všech zúčastněných centrech.
Je třeba poznamenat, že počet a kvalita externích hodnotitelů má pravděpodobně rozhodující význam. Bylo prokázáno, že zkušenosti pozorovatele vedly ke zvýšení spolehlivosti . Zkušenost byla autory definována jako praxe v péči o rány, konkrétně v péči o popáleniny, delší než 10 let. V naší studii se nám podařilo prokázat, že čtyři externí recenzenti s různým klinickým vzděláním poskytují dostatečnou spolehlivost, což prokázala mezitřídní spolehlivost. Hodnocení rány a stupně epitelizace pouze na základě fotografie je zjevně náročnější než klinická praxe, protože nemusí být k dispozici informace týkající se několika relevantních faktorů, jako je vzhled odstraněného obvazu nebo zápach . Kromě toho je důležité si uvědomit, že jediná fotografie zobrazuje pouze jeden dvourozměrný pohled na ránu. Z klinického hlediska se rány často posuzují z více úhlů ve snaze co nejlépe posoudit stav rány. Je naopak zajímavé, že Bloemen et al. doporučují pro hodnocení ran pouze jednoho zkušeného pozorovatele, přestože intraklasický korelační koeficient pro interrater reliabilitu byl 0,66 pro parametr záběr štěpu a 0,56 pro epitelizaci ran po kožních štěpech. Autoři však uznali, že spolehlivost se zvyšuje s druhým pozorovatelem. V následných otevřených klinických studiích fáze III o hojení ran (čísla 2012-000777-23 a 2012-003390-26 v registru klinických studií EU EudraCT) jsme využili tři pozorovatele a zjistili jsme vynikající koeficient intraclass korelace pro interrater spolehlivost (nepublikovaná pozorování).
Objektivní měření epitelizace rány zůstává pro klinické lékaře i výzkumné pracovníky výzvou. K hodnocení epitelizace byla použita řada technických opatření . Patří mezi ně měření transepidermální ztráty vody a elektrické impedance rány. Bohužel většinu těchto přístrojů lze použít k hodnocení pouze jednoho bodu najednou, protože průměr apertury je malý (<1 cm). Technická neinvazivní vylepšení, jako je použití fluorescenčních barviv, by mohla být jednoho dne klinicky využita k rozlišení otevřené rány a nového epitelu u dostatečně velkých ran, což by byla metodika napodobující oftalmologické hodnocení ulcerace a hojení rohovky. Hodnocení celé rány klinicky relevantní velikosti není možné, což umožňuje zkreslení v řezu místem. Toto inherentní zkreslení podobně komplikuje obecně uznávaný zlatý standard objektivního měření reepitelizace – histologii . Singer a kol. uvádějí, že shoda mezi klinickým a histologickým hodnocením reepitelizace studovaným na modelu popáleninové rány o částečné tloušťce u prasat byla špatná. Analýzu jednoho bodu v místě rány nelze obecně považovat za přijatelnou v klinických studiích. Ve snaze získat méně zkreslené hodnocení hojení rány se často doporučuje provádět vícečetné biopsie. Je však třeba si uvědomit, že tyto dodatečné vzorky z místa rány odebrané v různých časových bodech musí do určité míry narušovat celkové hojení rány. Problémy s tím, zda pacienti budou souhlasit s účastí ve studii s více postupnými biopsiemi, dále komplikují její klinické použití. Je však důležité poznamenat, že klinické hodnocení použité pro základní porovnání v této studii má nejvyšší praktický význam, protože odráží přímý důsledek pro rozhodnutí o léčbě (obvaz na ráně obnoven nebo již není nutný).
Zajímavé bylo, že vzdálené fotografické hodnocení podhodnotilo reepitelizaci rány ve srovnání s klinickým pozorováním (pozitivní rozdíl). Tato skutečnost nebude mít vliv na hodnotu klinických studií, protože dálkové hodnocení uzávěru rány dobře koreluje s přímým klinickým hodnocením klinikem. Bloemen et al. uvedli podobné nálezy jako my, pokud jde o rány v místě dárce. Zjistili silnou korelaci mezi klinickým hodnocením a digitální obrazovou analýzou reepitelizace u ran s kožním štěpem dělené tloušťky . Jak bylo uvedeno výše, fotografie jsou v současné době pouze dvojrozměrné a jsou pořizovány z jednoho pohledu, zatímco v klinické praxi poskytuje více pohledů z různých úhlů více informací
.