 Abstrakt |
Glomerulární filtrace (GFR) je považována za nejlepší v současnosti používaný celkový ukazatel funkce ledvin. Pro odhad GFR se obvykle používá měření 24hodinového poměru moč/plazmatický kreatinin (UV/P). O jeho přesnosti v různých stadiích chronického onemocnění ledvin (CKD) je však známo jen málo. cílem je zhodnotit účinnost UV/P při klasifikaci CKD porovnáním s izotopovou GFR (iGFR). Do této studie bylo zařazeno 136 pacientů s CKD. 80 (59 %) z nich byli muži, 48 (35 %) byli diabetici. Průměrný věk 46 ± 13. Clearance kreatininu (Cr.Cl) odhadnutá pomocí UV/P a Cockroft-Gault (CG) byla provedena u všech pacientů, iGFR byla referenční hodnotou. Přesnost UV/P byla 10 %, 31 %, 49 % v rámci ± 10 %, ± 30 %, resp. ± 50 % chyby, r 2 = 0,44. CG poskytla lepší výsledky, i když jsme naši analýzu omezili pouze na diabetiky, přesnost CG byla 19 %, 47 %, 72 % v rámci ± 10 %, ± 30 %, resp. ± 50 % chyby, r 2 = 0,63. Obě rovnice poskytly špatnou klasifikaci CKD. Závěrem lze říci, že UV/P má špatnou přesnost při odhadu GFR, Přesnost se zhoršuje s rostoucí závažností onemocnění ledvin. We conclude 24 hours CrCl. is not good substitute for measurement of GFR in patients with CKD.
Jak citovat tento článek:
El-Minshawy O, Saber RA, Osman A. 24-hour creatinine clearance reliability for estimation of glomerular filtration rate in different stages of chronic kidney disease. Saudi J Kidney Dis Transpl 2010;21:686-93
| Úvod |
 |
Chronické onemocnění ledvin (CKD) je definováno jako strukturální nebo funkční abnormality, které přetrvávají. po dobu nejméně tří měsíců a projevují se buď poškozením ledvin, nejčastěji zjištěným jako přetrvávající albuminurie > 30 mg albuminu/g kreatininu, nebo sníženou rychlostí glomerulární filtrace (GFR)2 . Samotná CKD je nezávislým rizikovým faktorem pro rozvoj ischemické choroby srdeční; nedávné studie potvrdily, že i časná CKD představuje významný rizikový faktor pro kardiovaskulární příhody a úmrtí.
Ohodnocení GFR je nejlepším celkovým ukazatelem funkce ledvin; iniciativa Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) National Kidney Foundation vypracovala klasifikaci CKD na základě odhadované rychlosti glomerulární filtrace (GFR). Směrnice rovněž doporučují, aby byli pacienti zařazeni do jednoho z pěti stadií na základě úrovně GFR stadium 1 ≥ 90 ml/min/1,73m 2 , stadium 2 (60-89) ml/min/1,73m 2 , stadium 3 (30-59) ml/min/1,73m 2 , stadium 4 (15-29) ml/min/1,73m 2 , stadium 5 2 .
Kreatininová clearance (CrCl.) je nejběžnější metodou používanou k odhadu GFR. Provádí se buď podle Cockcroft-Gaultova (CG) vzorce, nebo pomocí 24hodinového sběru moči jako rutinního standeru pro měření poměru kreatininu v moči a plazmě (UV/P) vyjádřeného v ml/min. Tento vzorec je však závislý na sběru přesné 24hodinové moči, který je pro pacienta nepohodlný a je náchylný k selhání sběru, a tedy k chybám. Kromě toho je nepraktický ve velkých studiích a závislý na svalové hmotě, a tedy na tvorbě kreatininu, která se s přibývajícím věkem snižuje. Nepřesnosti v naměřeném sérovém kreatininu navíc ovlivní odhad GFR, protože je důležitou součástí rovnice. GFR odhadnutá pomocí clearance kreatininu je poměrně přesná pouze v rámci normální GFR.
K hodnocení GFR se používá řada sloučenin značených radioizotopy. Z důvodu snadnějšího podávání, jednoduchosti, přesnosti a preciznosti měření je jejich použití žádoucí. Jednou ze snadno dostupných a rutinně používaných metod je izotopová clearance kyseliny diethylen-triamin-pentaoctové ( 99m Tc-DTPA). Tato metoda byla porovnána s 51 -Cr EDTA a inulinovou clearance, založenou na technice jedné injekce, a byla zjištěna korelace 0,97.
Nejpřesnější způsob výpočtu GFR zahrnuje měření izotopových markerů a 99m Tc-DTPA vykazující vynikající korelaci se zlatými standardními technikami. ,
Cílem studie bylo zhodnotit výkonnost UV/P, jeho přesnost a preciznost při predikci GFR a jeho validitu při klasifikaci CKD u egyptských pacientů.
| Metody |
|
Pacienti zařazení do studie byli z ambulance, El-Minia University Hospital, El-Mina, Egypt všichni pacienti mají CKD podle směrnic K/DOQI National Kidney Foundation. Celkem bylo zařazeno sto třicet šest pacientů. Již dříve jsme uváděli nedostatečnou přesnost současných vzorců pro odhad GFR, , proto se v této studii zaměřujeme na validitu 24hodinové clearance kreatininu jako metody pro odhad GFR.
Sbírali jsme 24hodinovou moč u 136 pacientů, jako ambulantní pacienti, adekvátnost sběru moči závisela na samotných pacientech, protože většina z nich byla edukovaná, spolupracující a byli informováni o způsobu sběru a uchování 24hodinového vzorku moči před analytickým zpracováním v našem centru. Všichni pacienti zařazení do studie poskytli svůj souhlas.
Věk, tělesná hmotnost, výška, SCr byly nahlášeny ve stejný den studie, kdy byly odebrány vzorky moči a plazmy. Clearance kreatininu v moči za 24 hodin byla odhadnuta pomocí vzorce UV/P. Kde U je koncentrace kreatininu v moči v mg/dl a V je objem moči vyprodukovaný za minutu a P je plazmatický kreatinin v mg/dl. Kromě toho byl odhad clearance kreatininu proveden podle rovnice CG. eGFR (ml/min) ) = (140 – věk) Χ tělesná hmotnost/(72 Χ SCr) (Χ 0,85 u žen) (V tomto vzorci je SCr v mg/dl, věk v letech).
Před zahájením studie byli pacienti hydratováni perorálně 10 ml vody/kg tělesné hmotnosti. Intravenózně byla podána kyselina diethylen triamin pentaoctová ( 99m Tc-DTPA) v dávce 50 ΅Ci/kg.
Počáteční rychlé sekvence dynamických snímků byly pořízeny k posouzení perfuze ledvin každé čtyři sekundy po dobu 30 minut. pomocí počítačového softwaru byla vytvořena křivka časové aktivity Nd. Tři hodiny po intravenózní injekci 99m TcDTPA byly rovněž pořízeny sekvenční statické snímky k vyhodnocení vychytávání renální kůry.
Výsledky UV/P, CG a iGFR byly korigovány na plochu povrchu těla (BSA) 1,73 m 2 (1,73/BSA) BSA byla odhadnuta podle Duboisova vzorce a Mostellerova vzorce.
Duboisův vzorec:
BSA (m) 2 = 0,007184 Χ hmotnost (kg) 0,425 Χ výška (cm) 0,72514
Mostellerův vzorec:
| Statistická analýza |
|
Výsledky jsou uvedeny jako průměr ± SD, korelace mezi proměnnými byla provedena pomocí komerčně dostupného statistického softwaru (minatab 15). Procentuální chyba v predikci GFR byla vypočtena jako:
Přesnost pro každý vzorec eGFR byla hodnocena jako podíl odhadů GFR v rámci 10%, 30% a 50% odchylky od skutečné GFR.
Přesnost byla stanovena jako střední kvadratická chyba (RMSE), kde RMSE = směrodatná odchylka průměrného rozdílu mezi skutečnou GFR a odhadovanou GFR.
Pro porovnání GFR vypočtené pomocí predikčních rovnic ve srovnání s renální clearance 99m TC-DTPA (referenční metoda) byla použita Bland-Altmanova doporučení. ,
Měření přesnosti (tj. blízkosti redukované hlavní osy údajů k linii dokonalé shody) a preciznosti (tj. těsnosti údajů kolem jejich redukované hlavní osy) určuje, zda se pozorované údaje významně odchylují od linie dokonalé shody, která se vyskytuje při 45 stupních. BlandAltmanův postup mezí shody využívá hodnocení rozsahu dat při analýze jak přesnosti (tj. zkreslení), tak velikosti odchylky nebo přesnosti mezi libovolnými dvěma naměřenými hodnotami, pokud je rozsah dat dostatečně omezen.
Procentní chyba v predikci eGFR podle 24hodinové clearance kreatininu = (predikovaná hodnota-měřená hodnota) / (měřená hodnota) Χ 100.
Přesnost byla vypočtena jako podíl odhadů GFR v rozmezí ± 10, ± 30 a ± 50 % odchylky od skutečné GFR.
Přesnost byla odhadnuta ze střední kvadratické chyby (RMSE = standardní odchylka průměrného rozdílu mezi skutečnou GFR a odhadovanou GFR).
| Výsledky |
|
Do této studie bylo zařazeno sto třicet šest pacientů s CKD. Osmdesát(59 %) pacientů byli muži , 48 (35 %) pacientů byli diabetici a jejich průměrný věk byl 46 ± 13 let (21-72 let), jejich BMI byl 30 ± 7, BSA 1,95 ± 0,2 a průměrné hodnoty sérového kreatininu a dusíku močoviny v krvi byly 2 ± 0,9 mg/dl a 34 ± 15 mg/dl. U všech pacientů byla provedena clearance kreatininu odhadnutá pomocí UV/P a CG. Jako referenční metoda bylo použito měření GFR pomocí scintigrafie ledvin. Průměrná naměřená GFR pomocí scintigrafie ledvin byla 37 ± 19 ml/min/1,73 m 2 . Zatímco průměrná eGFR pomocí CG byla 50 ± 22 ml/min/1,73 m 2 a pomocí UV/P CrCl byla 58 ± 45 ml/min/1,73 m 2 .
Pro vyhodnocení korelace clearance kreatininu s GFR bylo provedeno srovnání s renální scintigrafií. Abychom zjistili, zda clearance kreatininu poskytuje přesnou informaci o GFR, vypočítali jsme chybu predikce. U UV/P nebylo více než 10 % odhadovaných hodnot v rozmezí chyby ± 10 %. 31 % odhadovaných hodnot bylo v rozmezí chyby ± 30 %, 49 % odhadovaných hodnot bylo v rozmezí chyby ± 50 %. r 2 = 0,44. CG podala lepší výkon než UV/P s přesností 13 %. 47 % a 72 % v chybách ± 10 %, ± 30 % a ± 50 %, r 2 = 0,63 . Podrobný popis klinických charakteristik je uveden v . Když jsme naši analýzu omezili pouze na diabetiky a nediabetiky, CG rovněž poskytovala lepší přesnost než UV/P , , , .
Klasifikace CKD podle měření GFR 99m TC-DTPA se rozdělila následovně: Stupeň 1 (n=2), stupeň 2 (n=14), stupeň 3 (n=68), stupeň 4 (n=40), stupeň 5 (n=12) . Při testování platnosti rovnic UV/P a Cockroft-Gault pro správnou klasifikaci CKD jsme zjistili, že ve stadiu 2 obě rovnice správně klasifikovaly pouze 43 % svých odhadů GFR. Ve stadiu 3 klasifikovala UV/P správně pouze 38 %, zatímco CG klasifikuje správně 68 %. Ve fázi 4 klasifikovala UV/P správně pouze 25 %, u CG bylo toto procento 30 %. Ve fázi 5 byla správnost obou rovnic pro klasifikaci CKD nulová. Tento výsledek jasně ukazuje, že z těchto výsledků lze zjistit, že se zhoršuje přesnost UV/P s tím, jak se onemocnění ledvin stává závažnějším. Při hodnocení platnosti obou rovnic pro klasifikaci CKD jsme zjistili, že obě rovnice jsou pro klasifikaci CKD nedostatečné.
| Diskuse |
|
Naše výsledky jasně ukazují nedostatečnou přesnost výpočtu 24hodinové moči CrCl a eGFR podle vzorce CG ve srovnání s vyšetřením 99m Tc DTPA s postupující CKD. U pacientů s CKD je odhad GFR nezbytným hodnocením komplikací a CKD a správného dávkování léků. Naše výsledky ukázaly, že došlo k nadhodnocení GFR.
Výsledky získané v této studii ukázaly, že rovnice závislá na sběru 24hodinových vzorků moči je nespolehlivá to je ve shodě s předchozími studiemi ,, tuto nepřesnost lze přičíst možnosti nepřesnosti při sběru a konzervaci vzorku a také variabilitě použitých metod kalibrace mezi nemocnicemi.
Naše výsledky ukázaly, že CG má celkově silnější korelaci r 2 = 0,63 , u diabetických pacientů r 2 = 0,54 a u nediabetických pacientů r 2 = 0,63 ve shodě se studií Rigalleau et al.
Současné použití obou metod navíc poskytlo správnou a shodnou stratifikaci CKD pouze u 50 % pacientů, což se zdá být stále poměrně málo. Perrone et al, také uvedli, že nepřesnost podle 24hodinové clearance kreatininu se dramaticky liší od skutečné GFR měřené pomocí scintigrafie ledvin. Nejdůležitějším faktorem u našich pacientů a jak uvádí Adam, byl nepřesný sběr moči.
Star et al, uvádí, že sérová koncentrace kreatininu je ovlivněna svalovou hmotou, příjmem bílkovin v potravě, pohlavím a věkem, což omezuje přesnost metod založených na kreatininu. U pacientů se sníženou GFR se navíc zvyšuje tubulární sekrece kreatininu, v důsledku čehož odhady GFR založené na kreatininu, jako jsou rovnice CG, nadhodnocují skutečnou GFR. ,
Sobh et al, hodnotili různé metody odhadu GFR a tu měřenou pomocí 99m TcDTPA, ve své skupině pacientů s CKD zjistili, že r pro vzorec CG bylo 0,61, zatímco u UV/P bylo 0,27 podobně jako v naší studii.
Poge et al, také zaznamenali podobné nadhodnocení u pacientů po transplantaci ledviny.
Závěrem lze říci, že 24hodinový CrCl není spolehlivým odhadem GFR u egyptských pacientů s CKD pro klasifikaci stadií CKD. Není proto přesnou náhradou měření GFR radionuklidovou metodou pomocí 99mTc-DTPA skenu.
|
|
|
National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guide lines for kidney disease: Část 5. Hodnocení laboratorních měření pro klinické hodnocení onemocnění ledvin. Am J Kidney Dis 2002;39:S76-92.  |
|
| Go AS, Chertow GM, Fan D, McCulloch CE, Hsu CY. Chronické onemocnění ledvin a rizika úmrtí, kardiovaskulárních příhod a hospitalizace. N Engl J Med 2004;351:1296-305. |
|
| Cockcroft AW, Gault MH. Predikce clearance kreatininu ze sérového kreatininu. Nephron 1976;16:31-4. |
|
| Clausen H. Zjednodušená metoda výpočtu clearance se vzorcem clearance=UV/P. Med Monatsschr 1953; 7:656-7. |
|
| Levy AS, Berg RL, Gassman JJ, Hall PM, Walker WG. Filtrace, sekrece a vylučování kreatininu během progresivního onemocnění ledvin. Kidney Int 1989;36:S73-80. |
|
| Verhave JC, Balje-volkers CP, Hillege HL, DE Zeeuw D, Dejong PE. Spolehlivost různých vzorců pro předpověď clearance kreatininu. J Intern Med 2003;253:567-73. |
|
| Refaie R, Moochhala SH, Kanagasundaram NS. Jak odhadujeme GFR – úskalí používání vzorce založeného na sérovém kreatininu. Clin Nephrol 2007;68:235-7. |
|
| Shemesh O, Golbetz H, Kriss JP, Myers BD. Omezení kreatininu jako markeru filtrace u glomerulopatických pacientů. Kidney Int 1985; 28:830-8. |
|
| Rehling M, Moller ML, Thamdrup B, Lund JO, Trap-Jensen J. Simultánní měření renální clearance a plazmatické clearance 99 Tznačeného diethylenetriaminepenta-acetátu. 51Cr značeného ethylendiamintetraacetátu a inulinu u člověka. Clin Sci 1984;66:613-9. |
|
| Buchler M, Bretagnol A, Desaldeleer C, et al. Estimation of the glomerular filtration rate through different methods in kidney transplant recipients: Korelace s měřením clearance kreatininu. Transplant Proc 2006;38: 2289-91. |
|
| Fotopoulos A, Bokharhli JA, Tsiouris S, et al. Comparison of six radionuclidic and nonradionuclidic methods for the assessment of glomerular filtration rate in patients with chronic renal failure. Hell J Nucl Med 2006; 9:133-40. |
|
| El Minshawy O, Guasch A. Performance of current equations for estimation of GFR in different stages of CKD among renal transplant recipients. Am J Kidney Dis 2008;51:B70. |
|
| El Minshawy O, Selvaraj S, Guasch A. Lack of accuracy of current formulae to estimate glomerular filtration rate in U.S. renal transplant recipients. J Am Soc Nephrol 2007;18:683A |
|
| DuBois D, DuBois EF. Vzorec pro odhad přibližného povrchu, je-li známa výška a hmotnost. Ann Intern Med 1916;17: 863-71. |
|
| Mosteller RD. Zjednodušený výpočet tělesného povrchu. N Engl J Med 1987;317:1098. |
|
| Bland JM, Altman DG. Statistické metody pro hodnocení shody mezi dvěma metodami klinického měření. Lancet 1986;1:307-10. |
|
| Bland JM, Altman DG. Měření shody ve srovnávacích studiích metod. Stat Methods Med Res 1999;8:135-60. |
|
| Lemann J, Bidani RP, Bain RP, Lewis EJ, Rohde RD. Použití sérového kreatininu k odhadu glomerulární filtrace u zdravé a časné diabetické nefropatie. Collaborative Study Group of Angiotensin Converting Enzyme Inhibition in Diabetic Nephropathy (Kolaborativní studijní skupina pro inhibici angiotenzin konvertujícího enzymu u diabetické nefropatie). Am J Kidney Dis 1990;16:236-43. |
|
| Coresh J, Astor BC, McQuillan G, et al. Calibration and random variation of the serum creatinine as critical elements of using equations to estimate glomerular filtration rate. Am J Kidney Dis 2002;39:920-9. |
|
| Mascioli SR, Bantle JP, Freier EF, Hoogwerf BJ. Arteficiální zvýšení sérové hladiny kreatininu v důsledku hladovění. Arch Intern Med 1984; 144:1575-6. |
|
| Rigalleau V, Lasseur C, Perlemoine C, et al. A simplified Cockcroft-Gault formula to improve the prediction of the glomerular filtration rate in diabetic patients. Diabetes Metab 2006;32: 56-62. |
|
| Perrone RD, Madias NE, Levey AS. Sérová kreatinie jako index funkce ledvin: nové pohledy na staré koncepty. Clin Chem 1992;38: 1933-53. |
|
| Adam W: Vše, co se vylučuje, se netřpytí: aneb proč stále sbíráme moč k měření clearance kreatininu? Aust N Z J Med 1993;23:638. |
|
| Star R, Hostetter T, Hortin GL. Nové markery onemocnění ledvin. Clin Chem 2002;48:13756. |
|
| Kemperman FA, Krediet RT, Arisz L. Formula derived prediction of the glomerular filtration rate from plasma creatinine concentration. Nephron 2002;91:547-58. |
|
| Walser M. Hodnocení funkce ledvin z měření kreatininu u dospělých s chronickým selháním ledvin. Am J Kidney Dis 1998;32:32. |
|
| Sobh M, Neamatallah A, Sheashaa H, et al. Sobh formula: a new formula for estimation of creatinine clearance in healthy subjects and patients with chronic renal disease. Int Urol Nephrol 2005;37:403-8. |
|
| Poge U, Gerhartt T, Palmedo H, Klehr HU, Sauerbruch T, Woitas RP. Rovnice MDRD pro odhad GFR u příjemců transplantované ledviny. Am J Transplant 2005;5:1306-11. |