Solitární plicní uzel

Úvod a definice

Solitární plicní uzel (SLN) je definován jako jediná, relativně kulovitá radiologická opacita, která měří do 3 cm a je obklopena provzdušněným plicním parenchymem. Rovněž by neměla být přítomna žádná další přidružená abnormalita včetně atelektázy, zvětšení hilu nebo pleurálního výpotku.

Fokální plicní léze, které mají větší velikost (>3 cm), jsou klasifikovány jako plicní masy. Jsou považovány za maligní, dokud není prokázán opak.

Plicní uzliny o velikosti menší než 8-10 mm jsou klasifikovány jako „malé“ nebo „subcentimetrové“ plicní uzliny. Je třeba k nim přistupovat odlišně, protože jejich maligní potenciál je ve srovnání s většími uzlinami velmi minimální.

Uzliny se dále klasifikují jako solidní nebo subsolidní či nesolidní na základě CT atenuace. Solidní uzlina je uzlina, která zcela zakrývá celý plicní parenchym uvnitř ní. Subsolidní uzliny jsou takové, které mají části, které jsou solidní, a nesolidní uzliny jsou takové, které nemají žádné solidní části. Subsolidní a nesolidní uzliny mají ve srovnání se solidními uzlinami vyšší pravděpodobnost, že budou maligní.

Epidemiologie

SLN je častým náhodným nálezem při rentgenovém vyšetření hrudníku. Dříve uváděné incidence vycházely z rentgenových snímků hrudníku (CXR). Incidence se dramaticky zvyšuje s rostoucím používáním počítačové tomografie (CT) hrudníku, zejména pokud jsou zahrnuty menší uzliny zjistitelné pouze na CT. Některé studie uvádějí, že až 50 % kuřáků ve věku 50 let a starších může mít plicní uzliny na CT hrudníku.

Zajímavé je, že mnoho solitárních plicních uzlin zaznamenaných na RTG hrudníku může být falešně pozitivním nálezem. V jedné studii, která zahrnovala subcentimetrové uzliny, nebyla více než polovina uzlin nalezených na CXR potvrzena na nízkodávkovém CT vyšetření.

Ve studii provedené v letech 2006-2012 ve velkém integrovaném zdravotnickém systému došlo ke zvýšení roční frekvence CT vyšetření hrudníku z 1,3 % na 1,9 % u všech dospělých členů. Četnost identifikace uzlin se zvýšila z 24 % na 31 % u všech provedených vyšetření. Zatímco roční četnost CT hrudníku se zvýšila z 15,4 na 20,7 na 1 000 osoboroků, četnost identifikace uzlin se zvýšila z 3,9 na 6,6 na 1 000 osoboroků. Míra nové diagnózy rakoviny plic však zůstala stabilní. Tato studie odhaduje, že u více než 1,5 milionu dospělých Američanů bude každoročně identifikována plicní uzlina. Častější identifikace uzlin nebyla doprovázena zvýšením počtu diagnostikovaných rakovinných uzlin.

Význam plicních uzlin

Možnost, že solitární plicní uzlina je potenciálně léčitelnou formou bronchogenního karcinomu, ji činí mimořádně významnou. Pětileté přežití u resekovaných maligních SLN může být až 80 %, u inoperabilního bronchogenního karcinomu je však extrémně nízké. Proto je časnější diagnostika nesmírně důležitá. Výskyt malignity u SLN se značně liší, nicméně údaje ze studií naznačují, že většina plicních uzlin objevených při vyšetření počítačovou tomografií (CT) je benigní. Jedním z hlavních určujících faktorů je velikost léze.

Nejčastějšími příčinami benigních plicních uzlů jsou infekční granulomy (jako tuberkulóza, histoplazmóza atd.), nespecifické granulomy, hamartomy atd. V literatuře bylo jako příčiny benigních uzlin popsáno více dalších, méně častých příčin, jako je fibróza a atelektáza.

Nejčastějšími příčinami maligních plicních uzlin jsou adenokarcinom, spinocelulární karcinom a solitární metastázy.

Faktory předpovídající možnost malignity

Jedním z prvních kroků při hodnocení solitárních plicních uzlin je odhad pravděpodobnosti „před“. Klinickým lékařům pomáhá v předpovědi možnosti malignity více klinických a radiologických faktorů. Pro odhad rizika malignity u plicních uzlin je k dispozici více predikčních modelů. Alternativním způsobem odhadu „pretestové“ pravděpodobnosti je klinický úsudek.

K vyloučení mimikrů plicních uzlin na rentgenovém snímku hrudníku (jako jsou stíny bradavek, léze na žebrech atd.) a k jasnému definování důležitých radiologických proměnných je zapotřebí CT vyšetření hrudníku. Upřednostňuje se CT s kontrastem, protože může pomoci při určení enhancementu uzliny a lepším zhodnocení mediastina. Pokud je doporučena biopsie, CT pomůže při stanovení přístupu.

Důležité prediktory maligního potenciálu solitární plicní uzliny jsou popsány níže:

Věk

Klinicky je věk jedním z nezávislých prediktorů malignity. Proto je u starších pacientů větší pravděpodobnost, že uzliny budou maligní, než u mladších pacientů.

Kouření v minulosti

Je dobře známo, že kuřáci mají vyšší riziko vzniku plicní malignity ve srovnání s nekuřáky. Čím delší je doba od ukončení kouření, tím menší je možnost vzniku malignity.

Historie nádorového onemocnění

Bylo zjištěno, že historie mimoplicního nádorového onemocnění v minulosti je nezávislým prediktivním faktorem při předpovědi maligního potenciálu.

Velikost

Radiologicky je velikost jedním z nejdůležitějších prediktorů. Léze o průměru větším než 3 cm mají velmi vysoký maligní potenciál, a proto by měly být považovány za maligní, dokud se neprokáže opak. Léze menší než 1 cm mají nižší maligní potenciál a Fleischnerova společnost vydala samostatná doporučení pro léčbu těchto „malých“ uzlin.

Lokalizace

Umístění uzlin v plicích je dalším důležitým prediktorem, neboť uzliny v horních lalocích jsou s větší pravděpodobností maligní. Ačkoli etiologie této predilekce není jasná, jednou z možností by mohla být vyšší koncentrace inhalovaných karcinogenů.

Kalcifikace

Kalcifikace uzliny je jedním z důležitých radiologických znaků benigní povahy, ale pouze v případě, že je obraz charakteristický. Kalcifikace je lépe hodnotit pomocí CT vyšetření než pomocí rentgenového vyšetření hrudníku, protože jeho senzitivita je velmi nízká.

Pattern of calcification

Difuzní, centrální a laminární vzor naznačuje benigní lézi, zatímco popcorn vzor kalcifikace naznačuje hamartomy. Na druhou stranu bodový, stipendovaný nebo excentrický vzor kalcifikace nevylučuje malignitu.

Růst

Dalším velmi důležitým prediktivním faktorem je rychlost růstu. Nikdy nezačínejte hodnotit plicní uzlinu bez porovnání s předchozími radiologickými snímky. To platí pro většinu náhodně diagnostikovaných radiologických abnormalit.

Doba růstu

Doba růstu většiny maligních lézí se pohybuje mezi 20-300 dny. Nejprve se zdvojnásobí objem léze a teprve poté její velikost. Obecným pravidlem je, že pokud je velikost plicní uzliny stabilní déle než dva roky, je benigní. Velmi vzácně se však mohou vyskytnout výjimky.

Charakteristika uzliny

Uzliny s hladkým obrysem upřednostňují benigní léze, zatímco lobulární nebo hrotnatý okraj vysoce svědčí pro malignitu. Vzdušné bronchogramy se vyskytují nejen u pneumonií, ale také u maligních uzlin. Zvětšení po intravenózním podání kontrastu je charakteristické pro maligní uzliny vzhledem k jejich vysoké vaskularitě.

Tloušťka stěny

U pravé kavitativní léze je pravděpodobnost malignity více než 80 %, pokud je maximální tloušťka stěny větší než 15 mm.

Modely pro predikci rizika malignity

S využitím výše vysvětlených rizikových faktorů bylo vytvořeno několik modelů pro odhad maligního potenciálu plicních uzlin. Za zmínku stojí dva modely a hlavní prediktory použité v těchto modelech:

Mayo clinic model

• Historie mimoplicního karcinomu

• Morfologie plicních sklípků

• Současné nebo minulé kouření

.

• Lokalizace – horní část plic

• Průměr uzliny

• Věk

Model pro záležitosti veteránů

• Současnost nebo minulost kouření

• Věk

• Průměr modulu

• Čas od ukončení kouření

Brockův univerzitní model

.

• Věk

• Pohlaví

• Rodinná anamnéza rakoviny

• Emfyzém

• Velikost modulu

• Typ modulu (nepevný, částečně solidní vs solidní)

• Lokalizace uzliny

• Počet uzlin

• Spikulace

Nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl mezi plochami pod křivkou operačních charakteristik přijímače pro oba modely, takže jsou stejně přesné v předpovědi pravděpodobnosti malignity.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika SLN je široká a lze ji obecně rozdělit do kategorií maligní a benigní.

Maligní příčiny

1. Primární malignita plic: Nejvíce znepokojující možností SLN je primární malignita plic. Následují příčiny maligní SLN v sestupné frekvenci – adenokarcinom (tvoří téměř polovinu všech maligních SLN), spinocelulární karcinom, nediferencovaný nemalobuněčný karcinom, malobuněčný karcinom plic a bronchoalveolární karcinom.

2. Metastázy: Solitární metastázy tvoří přibližně 10 % maligních SLN. Mezi časté malignity, které způsobují plicní metastázy, patří sarkomy, karcinom prsu, karcinom tlustého střeva, renální karcinom a maligní melanom.

3. Vzácné nádory: Dalšími možnostmi jsou karcinoidní nádory, teratomy a lymfomy.

Zhoubné příčiny

1. Infekční příčiny: Infekční granulomy představují většinu benigních SLN. Častými infekčními příčinami SLN jsou tuberkulóza, histoplazmóza, nokardióza, plísňové mycetomy a kulatá pneumonie.

2. Benigní nádory: Hamartom je jedním z benigních nádorů, které mohou způsobit SLN.

3. Zánětlivé příčiny: Mezi zánětlivá onemocnění, která způsobují SLN, patří sarkoidóza, revmatoidní artritida a Wegnerova granulomatóza.

Diagnostické hodnocení

K hodnocení solitárního plicního uzlu je k dispozici více radiologických vyšetření, která mají různé charakteristiky.

Rentgenografie hrudníku

Prvním krokem v diagnostice je pečlivé přezkoumání rentgenového snímku hrudníku, pokud je to možné, radiologem. Doporučují se dva pohledy, i když boční projekce může uzliny přehlédnout. Vždy si dávejte pozor na artefakty, jako jsou stíny bradavek. Četné studie prokázaly, že mnoho solitárních uzlin může být při rentgenografii hrudníku přehlédnuto.

Dvouenergetická subtrakční radiografie

Tato nová technika výrazně zvýšila schopnost rentgenografie odhalit uzliny. Tento digitální radiografický systém však zatím není široce dostupný.

Komputační tomografie hrudníku

CT vyšetření je citlivější a specifičtější než rentgen hrudníku. Čím tenčí je tloušťka řezu, tím vyšší je pravděpodobnost detekce uzlin. Předchozí radiologické snímky hrudníku je třeba při zjištění uzliny vždy porovnat s novými snímky. CT vyšetření poskytuje specifičtější informace o umístění a vlastnostech uzliny.

Denzitometrie počítačovou tomografií:

Jedná se o citlivou techniku, která však není specifická. Tato technika se však již nepoužívá.

Magnetická rezonance

V současné době se pro hodnocení SLN nedoporučuje.

FDG-PET

Jedná se o jedno z dnes běžně používaných vyšetření ve světě onkologie. Jedná se o neinvazivní funkční vyšetření. FDG je analog glukózy, který je selektivně vychytáván maligními buňkami. FDG se v těchto buňkách hromadí a začne emitovat fotony, protože FDG je pozitronově emitující radionuklid. Tyto fotony jsou detekovány skenerem PET a počítačový software na základě této informace lokalizuje abnormalitu.

Nekontrolovaná hypoglykémie by mohla způsobit falešně negativní nález, což však není obecně přijímáno. Některé malignity, jako jsou karcinoidní nádory, mucinózní adenokarcinom, by také mohly způsobit falešně negativní nález.

PET skenování se doporučuje u pacientů s nízkou až střední předběžnou pravděpodobností malignity a NEDOPORUČUJE se u pacientů s vysokou předběžnou pravděpodobností malignity.

Následující invazivní diagnostické přístupy jsou k dispozici při léčbě SLN:

Transtorakální jehlová biopsie

Obvykle se transtorakální biopsie provádí pod CT kontrolou, ale lze ji provést i pod kontrolou fluoroskopie. Ačkoli citlivost jehlové biopsie závisí na více faktorech, zdá se, že CT navádění má ve více studiích vyšší citlivost než fluoroskopické navádění. Jednou z častých komplikací je pneumotorax, ale k velkým komplikacím vyžadujícím intervenci dochází jen asi v 5 % případů. Dalším důležitým bodem je, že nediagnostické biopsie nevylučují malignitu.

Bronchoskopie

Ačkoli volbu mezi bronchoskopií a transtorakální biopsií ovlivňuje mnoho faktorů, nejdůležitější jsou blízkost průdušnice a dalších hlavních centrálních dýchacích cest, velikost léze a preference operatéra.

Přístup k léčbě solitárního plicního uzlu

Léčba solitárního plicního uzlu závisí na volbě mezi následujícími strategiemi:

• Pozorné vyčkávání s pečlivým sledováním

• Nechirurgická biopsie, která zahrnuje transtorakální a bronchoskopickou biopsii pod CT kontrolou

• Chirurgický zákrok

Podle ACCP Guidelines 2013 se SLN dělí do následujících skupin:

• 8 mm nebo větší

• Léze menší než 8 mm

• Nesilné

• Části pevná (>50 % mletého skla)

• Více subsolidních konkrecí

Osm milimetrů se používá jako řez-off, protože riziko malignity se výrazně zvyšuje, pokud je velikost léze 8 mm nebo větší.

Obecný přístup k plicním uzlinám:

• Pokud je uzlina identifikována na CXR, mělo by být provedeno CT hrudníku (nejlépe s tenkými řezy přes uzlinu), které pomůže charakterizovat uzlinu.

• CXR nebo CT vyšetření by mělo být porovnáno s předchozím zobrazením, pokud je k dispozici. Pokud je uzlina stabilní po dobu nejméně 2 let, není třeba provádět žádné další diagnostické hodnocení. Také pokud léze vykazuje benigní vzorec kalcifikace, není třeba další intervence.

Solitární solidní plicní uzliny o velikosti od 8 mm do 30 mm

• Odhadněte pretestovou pravděpodobnost nejlépe pomocí validovaných modelů a kategorizujte pretestovou pravděpodobnost jako nízkou, střední nebo vysokou na základě skóre <5 %, 5-65 %, respektive >65 %.

• U uzlin s nízkou pretestovou pravděpodobností: sériové sledování pomocí nízkých dávek, tenkých řezů, nekontrastních CT vyšetření by se mělo provádět po 3 až 6, 9 až 12 a 18 až 24 měsících.

• U uzlin s nízkou až střední pretestovou pravděpodobností malignity (5-65 %): mělo by se provést funkční zobrazení, nejlépe pomocí PET, aby se charakterizovala uzlina. Sledování pomocí sériových CT vyšetření se doporučuje, pokud je klinická pravděpodobnost nízká (<30-40 %) a výsledky funkčního zobrazovacího vyšetření, jako je PET nebo dynamické CT, jsou negativní, nebo pokud plně informovaný pacient upřednostňuje tento neagresivní přístup k léčbě.

• U uzlin s vysokou pretestovou pravděpodobností malignity (>65 %): Funkční zobrazovací vyšetření by se nemělo provádět za účelem charakterizace uzliny, spíše by se mělo usilovat o chirurgickou diagnózu. (Viz obrázek 1).

Obrázek 1.n

Subcentimetrové solitární plicní uzliny (menší nebo rovné 8 mm)

Management se zakládá na dvou hlavních bodech: velikosti uzliny a přítomnosti rizikových faktorů pro malignitu.

1. Pacienti bez rizikových faktorů malignity

• Méně než 4 mm nebo rovno 4 mm – Sledování není povinné.

• Větší než 4 mm až 6 mm – Sledování po 12 měsících. Pokud je stabilní, další sledování se nedoporučuje.

• Více než 6 mm až 8 mm – Sledování se doporučuje mezi 6-12 měsíci. Pokud je stabilní, doporučuje se další sledování mezi 18-24 měsíci.

2. Pacienti S rizikovými faktory malignity

• Méně než 4 mm nebo rovno 4 mm – Sledování po 12 měsících. Pokud je stabilní, další sledování se nedoporučuje.

• Více než 4 mm až 6 mm – Doporučuje se sledování mezi 6 a 12 měsíci. Pokud je stabilní, doporučuje se následná kontrola mezi 18 a 24 měsíci.

• Více než 6 mm až 8 mm – Následná kontrola za 3-6 měsíců, druhá kontrola za 9-12 měsíců a třetí kontrola za 24 měsíců.

Nepevné uzliny:

• Nepevné uzliny, které mají průměr <5 mm, nevyžadují další hodnocení.

• Nepevné (čistě skleněné) uzliny o průměru >5 mm – doporučuje se každoroční sledování pomocí CT hrudníku po dobu nejméně 3 let.

• Nepevné uzliny o průměru >1 cm, mohou vyžadovat časné sledování po 3 měsících, následované nechirurgickou biopsií a/nebo chirurgickou resekcí u uzlin, které přetrvávají.

Částečně pevné uzliny:

• U jedinců s měřením částečně pevné uzliny by se mělo CT vyšetření opakovat po 3 měsících, aby se potvrdilo přetrvávání uzliny. Pokud uzlina přetrvává a má solidní složku <5 mm, doporučuje se každoroční CT vyšetření po dobu minimálně 3 let. Pokud uzlina přetrvává a má solidní složku ≥5 mm, pak se doporučuje biopsie nebo chirurgická resekce.

Více subsolidních uzlin:

Přízemní skleněné uzliny ≤5 mm: Kontrolní CT vyšetření ve 2. a 4. roce.

Podložní sklovité uzliny >5 mm bez dominantní léze: Potvrďte přetrvávání uzlin opakovaným CT vyšetřením za 3 měsíce. Pokud přetrvávají, sledujte je každoročním CT vyšetřením až do 3 let.

Dominantní uzliny s částečně solidní nebo solidní složkou: Potvrďte přetrvávání uzlin opakováním CT vyšetření za 3 měsíce. Pokud přetrvává, doporučuje se biopsie nebo chirurgická resekce.

Závěr

Solitární plicní uzlina je jednou z častých náhodných radiologických abnormalit. Očekává se, že s rostoucím používáním CT vyšetření v současné době bude incidence narůstat. Přestože SLN může představovat plicní malignitu, kde by včasná intervence mohla zachránit život, většina SLN je benigní. Odlišení maligních a benigních uzlin je složité a je založeno na více faktorech, jak je uvedeno výše. K uzlinám menším nebo rovným 8 mm se přistupuje odlišně vzhledem k nízké pravděpodobnosti malignity.

Naše doporučení vycházejí z pokynů ACCP z roku 2013, které jsou současnými hlavními lékařskými pokyny týkajícími se SLN.

What’s the Evidence?

Gould, MK, Fletcher, J, Iannettoni, MD. „American College of Chest Physicians: Hodnocení pacientů s plicními uzlinami: Kdy se jedná o rakovinu plic? ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2. vydání)“. Chest. vol. 132. 2007. s. 108S-130S.

MacMahon, H, Austin, JH, Gamsu, G. „Guidelines for management of small pulmonary nodules detected on CT scans: A statement from the Fleischner society“. Radiology. vol. 237. 2005. str. 395-400.

Khan, A. „ACR appropriateness criteria on solitary pulmonary nodule“ (Kritéria vhodnosti ACR pro solitární plicní uzel). J Am Coll Radiol. vol. 4. 2007. pp. 152-155.

Gould, MK. „Recent trends in the identification of incidental pulmonary nodules“ [Nejnovější trendy v identifikaci náhodných plicních uzlin]. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. roč. 192. 2015. s. 1208-1214.

McWilliams, A. „Probability of cancer in pulmonary nodules detected on first screening CT“. New England Journal of Medicine. vol. 369. 2013. s. 910-919.

Henschke, CI. „CT screening rakoviny plic: frekvence a význam částečně solidních a nesolidních uzlin“. American Journal of Roentgenology. vol. 178. 2002. s. 1053-1057.