Stanoviska & Pokyny
„Zpět
Tento dokument, přijatý SAGES, byl rozeslán během probíhající kolorektální kampaně SADDW…….
Lidem s příznaky nebo známkami, které naznačují přítomnostkolorektálního karcinomu nebo polypů, by mělo být nabídnuto vhodné diagnostické vyšetření.
Screeningové programy by měly začít klasifikací úrovně rizika jednotlivých pacientů na základě osobní, rodinné a zdravotní anamnézy, která určí vhodný přístup ke screeningu u dané osoby.
Mužům a ženám se středním rizikem by měl být nabídnut screening kolorektálního karcinomu od 50 let věku.
Měly by jim být nabídnuty možnosti screeningu poté, co jim budou poskytnuty informace o výhodách a nevýhodách jednotlivých metod, a měli by mít možnost uplatnit vlastní preference při výběru způsobu, jakým by měli být vyšetřeni.
Po abnormálním screeningovém testu musí následovat kompletnívyšetření tlustého střeva, nejlépe kolonoskopií (nebo flexibilní sigmoideoskopií a dvojkontrastním baryovým klyzmatem, pokud není kolonoskopie dostupná.)
U jedinců se zvýšeným rizikem by měla být pomocíkolonoskopie. Do této skupiny patří např:
- Pacienti s předchozím výskytem kolorektálního karcinomu
- Předchozí výskyt adenomatózních polypů
- Pacienti se základním onemocněním, které predisponuje ke vzniku kolorektálního karcinomu, např. zánětlivé onemocnění střev
Zdravotníci provádějící tato vyšetření by měli mít odpovídající odbornou způsobilost a vyšetření by měla být prováděna správně. Měly by být stanoveny standardy a operační postupy.
Screening musí být doprovázen snahou o optimalizaciúčasti pacientů a poskytovatelů zdravotní péče, a to jak na počátečním screeningu, tak na opakovaném screeningu v doporučených intervalech.
Screening jedinců se středním rizikem
- Testování okultní krve ve stolici
Bylo prokázáno, že roční nebo dvouleté testování okultní krve ve stolici (FOBT) snižuje úmrtnost na kolorektální karcinom o 21 %. Mezi nevýhody této metody screeningu patří nízká míra compliance, vysoká míra falešně pozitivních výsledků, které vedou ke kolonoskopii a s ní spojeným nákladům, nepohodlí a komplikacím, a vysoká míra falešně negativních výsledků. V závislosti na typu použitého testu mohou pacienti vyžadovat dietní omezení, například vyhýbání se červenému masu. To může dále snížit compliance.
Nález pozitivního testu okultní krve ve stolici by měl vést k provedení kolonoskopie, protože toto vyšetření je přesnější než dvojkontrastní baryové klyzma. - Flexibilní sigmoideoskopie
Bylo prokázáno, že sigmoideoskopie prováděná každých 5 let snižuje počet úmrtí na kolorektální karcinom až o dvě třetiny u lézí v dosahu sigmoideoskopu. Riziko rakoviny nad touto úrovní nebylo sníženo. Jako optimální se ukázalo opakování screeningu každých 5 let. Tento interval je kratší než interval pro kolonoskopii a odráží nižší citlivost sigmoideoskopie vyplývající z vyšetření menší části tlustého střeva, ale také méně důkladné vyšetření, protože příprava střeva je často neoptimální, různou zkušenost vyšetřujících a vliv nepohodlí pacienta omezující hloubku zavedení sigmoideoskopu.
Při nálezu adenomu při sigmoideoskopii by mělo být rozhodnutí přistoupit ke kolonoskopii individuální. Studie prokázaly, že pozitivní sigmoideoskopie s následnou kolonoskopií by odhalila 70-80 % pokročilých proximálních neoplazií a snížila výskyt rakoviny o 80 %. - Kombinovaný FOBT a flexibilní sigmoideoskopie
Každoroční FOBT a 5krát ročně sigmoideoskopie je další metodou screeningu kolorektálního karcinomu. Tento přístup byl nyní zkoumán v randomizované kontrolní studii. Sigmoideoskopie odhalila 70 % pacientů s pokročilou neoplazií a přidání jednorázového FOBT zvýšilo tento podíl na 76 %. Jiná studie prokázala významnou dodatečnou výtěžnost přidáním sigmoideoskopie k vyšetření FOBT. V kombinované skupině bylo identifikováno třikrát více karcinomů a pětkrát více velkých adenomatózních polypů. Při použití této metody screeningu musí být nejprve provedeno FOBT, protože pozitivní FOBT je indikací ke kolonoskopii.
Nevýhodou tohoto přístupu jsou dodatečné náklady, nepohodlí a komplikace obou vyšetření s nejistým ziskem účinnosti. - Kolonoskopie
Kolonoskopie je schopna odhalit léze v distálním i proximálním tračníku a člověk má možnost odstranit polypy zjištěné při tomto vyšetření. Mezi jednotlivými vyšetřeními po negativní kolonoskopii se doporučuje interval 10 let. To vychází ze zjištění, že doba od vzniku adenomatózních polypů do transformace v karcinom se odhaduje v průměru na nejméně 10 let. Při kolonoskopii je přehlédnuto méně než 6 % klinicky významných adenomů. Nedávné studie potvrdily, že 50 % až 65 % pacientů s pokročilou proximální neoplazií nemá distální nádory tlustého střeva.
Při doporučování kolonoskopie jako screeningové metody je třeba zvážit náklady, nepohodlí a komplikace. Kolonoskopie nemusí být široce dostupná a odbornost v provádění vyšetření se značně liší. - Dvojkontrastní baryové klyzma
Dvojkontrastní baryové klyzma (DCBE) nabízené každých 5 let se používá pro screening kolorektálního karcinomu. DCBE má nižší citlivost než kolonoskopie pro detekci rakoviny a velkých polypů a vyšetření neumožňuje odstranění polypů ani biopsii rakoviny. V důsledku přítomnosti stolice může dojít k falešně pozitivnímu vyšetření. Po abnormální DCBE musí následovat kolonoskopie.
DCBE se nabízí kvůli nižší ceně, vyšetření celého tlustého střeva, široké dostupnosti a detekci přibližně poloviny velkých polypů. Kombinace DCBE a sigmoideoskopie se pro screening nedoporučuje.
V sledované populaci DCBE odhalila 53 % adenomatózních polypů o velikosti 6-10 mm a 48 % adenomů o velikosti >1 cm.
Diskuse
„Průměrné riziko“ kolorektálního karcinomu v západním světěse odhaduje na 6 %. Bylo prokázáno, že screeningové strategiepreventivně snižují riziko kolorektálního karcinomu. Výzvou je sdělit tyto poznatky širší veřejnosti, poskytovatelům zdravotní péče a poskytovatelům finančních prostředků a následně dokončit screeningový proces.
Screening kolorektálního karcinomu je složitější než screening karcinomu prsu a děložního čípku, kde je vyžadován jeden typ testu (mamografie, Pap stěr).
Aby byl screening úspěšný, musí lékaři pamatovat na to, že je třeba screening nabízet, pacienti musí toto doporučení akceptovat, pojišťovny musí screening a následná vyšetření hradit a organizace poskytující péči pacientům musí mít systémy, které umožní sledovat, zda screening proběhl, a v případě, že neproběhl, jej připomenout.
Pokročilý kolorektální karcinom je zničující onemocnění, kterému lze vhodnými screeningovými metodami předcházet. Právě s tímto vědomím se Jihoafrická gastroenterologická společnost(SAGES) a její spřízněné odborné skupiny pouští do kampaně na prevenci kolorektálního karcinomu. Jejím cílem je oslovit zdravotnické pracovníky, rizikovou veřejnost a sponzory, zvýšit informovanost a podnítit k akci. Tato iniciativa vyvrcholí během Jihoafrického týdne zažívacích onemocnění (SADDW) v srpnu 2003.
.