Role of Sarcopenia Definition and Diagnosis in Clinical Care: Moving from Risk Assessment to Mechanism-Guided Interventions

Toto číslo obsahuje stanovisko Konsorcia pro definici a výsledky sarkopenie (Sarcopenia Definition and Outcomes Consortium, SDOC),1 spolu s podpůrnými původními studiemi.2-5 SDOC bylo vytvořeno v roce 2016 Národním institutem pro stárnutí a Nadací Národních institutů zdraví s hlavním cílem identifikovat na důkazech založené a klinicky relevantní hraniční hodnoty pro svalovou hmotu a sílu.1 Celkově hlavní výsledky SDOC potvrzují význam pomalé rychlosti chůze a síly stisku ruky při definování fenotypu sarkopenie a zároveň zpochybňují zahrnutí svalové hmoty měřené pomocí dvouenergetické rentgenové absorpciometrie (DXA).

Sarkopenie je geriatrické onemocnění s významným dopadem na zdraví, funkční nezávislost a kvalitu života starších dospělých.6, 7 Sarkopenie, definovaná jako úbytek svalové hmoty a její kvality se základní multifaktoriální etiologií, byla považována za geriatrický syndrom.8 Nedávné snahy přesunout diagnostiku a léčbu sarkopenie do klinického prostředí a pomoci řídit používání specifických farmakologických intervencí9 však následovaly translační cestu, která byla dříve sledována u hustoty kostního minerálu (BMD; obrázek 1). V důsledku toho byla sarkopenie poněkud rekonceptualizována jako nové onemocnění10 vytvořením specifického kódu Mezinárodní klasifikace nemocí, desátá revize (MKN-10) v roce 2016.11

Možnost kódovat sarkopenii jako diagnózu vyvolala mezi lékaři vzrušení. Nicméně přesunutí tohoto klinického konstruktu od multifaktoriálního geriatrického syndromu s mnoha doprovodnými složitostmi ke konceptualizaci jediné diagnózy založené na nemoci představuje výzvu. V medicíně jsou zapotřebí hraniční body, které by poskytly cíle pro intervenci a cíle pro klinické řízení. Kliničtí lékaři se však stále spoléhají na mnohá arbitrární rozhodnutí a podmíněné situace (tj. aktuální znalosti o nemoci, priority při formulaci diagnózy, dostupnost a přístup k diagnostickým službám). To platí zejména v geriatrické medicíně.12 Geriatři jsou poměrně zvyklí nahlížet na cutpointy flexibilním způsobem a dobře si uvědomují, že každá jednotlivá kategorická proměnná, zejména pokud je posuzována izolovaně od ostatních relevantních faktorů, pravděpodobně sama o sobě nezpůsobí velký rozdíl v péči o křehké starší dospělé. Heterogenita této populace zdůrazňuje potřebu flexibilnějších a méně kategorických přístupů.

Pro tento účel SDOC v hlavním článku vysvětluje, že „výkonnostní charakteristiky těchto cutpointů se liší v závislosti na věku, rase/etnicitě, komorbidních stavech a populaci“. Proto by měly být cutpointy odvozené v těchto analýzách podle pohlaví vyhodnoceny u dalších různorodých populací, včetně klinických populací se specifickými stavy. „1 Navíc, jak také ukázali Patel et al,5 prevalence svalové slabosti do značné míry závisí na konstruktu definujícím každou proměnnou. Jinými slovy, při každé úpravě ukazatelů svalové síly se dosahuje jiných výsledků, a proto se mění i to, co považujeme za sarkopenii. Podobně i analýzy provedené Grosickim et al ukazují, jak změny proměnných a prahových hodnot podstatně mění prevalenci (a pravděpodobné charakteristiky) cílové populace.3 Je tedy zřejmé, že volba standardizovaného přístupu k hodnocení kritických složek sarkopenie může přinášet určitou dávku nejistoty, variability a někdy i svévole.

Každá výsledná nejednoznačnost je dále umocněna pragmatickými úpravami, které je třeba vzít v úvahu při aplikaci těchto epidemiologických poznatků na jednotlivce v klinickém prostředí. Například osoba s indexem tělesné hmotnosti (BMI; zjevně neoptimální, ale široce používaný parametr pro definici obezity) 29,9 kg/m2 se pravděpodobně biologicky, fenotypově ani klinicky neliší od osoby s BMI 30 kg/m2, přesto takovéto desetinové rozdíly řadí tyto dva jedince do různých kategorií. V souvislosti se sarkopenií budou heterogenní biologické, klinické a sociální složitosti zahrnující jednotlivce, jakož i rozdílné charakteristiky personálu a místa, kde se taková hodnocení provádějí, nevyhnutelně hrát roli při rozhodování týkajícím se výběru proměnných, hraničních hodnot (zejména ve fázi screeningu) a konečných definic stavu, který je předmětem zájmu. Ze všech těchto důvodů lze tvrdit, že jedinečná „zlatá standardní proměnná“ a/nebo „nejlepší cutpointy“ se mohou špatně převádět ze světa epidemiologie a počítačového modelování do reálného klinického prostředí.

Naproti tomu, místo abychom od takového úsilí upustili, považujeme tyto problémy za příležitosti, které nám pomohou lépe nasměrovat naši cestu vpřed. Tím, že každého jedince považujeme za případ jako takový se všemi jeho individuálními zvláštnostmi a specifiky, navrhujeme, aby se cutpointy tohoto druhu nepoužívaly jako součást binárních rozhodovacích algoritmů, ale aby se spíše považovaly pouze za jeden důležitý prvek v rámci vícerozměrného hodnocení všech rozmanitých faktorů, které mohou v konečném důsledku tvořit význam různých typů a podtypů „sarkopenie“ u různých jedinců. Určení takzvaného nejlepšího cutpointu tak může být možná nejužitečnější z hlediska prognózy pro epidemiologické, pojišťovací a administrativní účely na rozdíl od klinické péče.

SDOC také navrhuje nezařazovat DXA do hodnocení sarkopenie,1 na rozdíl od několika dalších dostupných konsenzuálních dokumentů na toto téma, které DXA i přes její dobře známá omezení stále zahrnují.10, 13, 14 Analýzy klasifikačního a regresního stromu provedené Maninim a kol. nepochybně prokazují nadřazenost svalové síly nad výsledky DXA.4 Tato zjištění podporuje také práce Cawthona et al zkoumající prediktivní schopnost různých složek sarkopenie pro vznik negativních následků souvisejících se zdravím.2 Tato doporučení jsou v souladu s důkazy, že měření fyzické výkonnosti a svalové síly mohou být při predikci nežádoucích příhod klinicky významnější než měření svalové kvantity.15 16

Přestože si uvědomujeme, že toto prohlášení je součástí metodologicky přísného procesu, tvrzení, že „štíhlá hmotnost měřená pomocí DXA by neměla být zahrnuta do definice sarkopenie „1 , může znehodnotit obrovské množství důkazů vytvořených v posledním desetiletí. Může potenciálně ponechat sarkopenii jako méně smysluplný konstrukt, když je ochuzena o kvantitativní hodnocení kosterního svalstva. Není možné ignorovat to, co bylo vykonáno, protože byla použita suboptimální technika, zejména při absenci jasné alternativy. Kliničtí lékaři zároveň nemohou pozastavit své aktivity v této oblasti a čekat na další definici sarkopenie, zejména nyní, kdy je tento stav uznán jako entita zájmu ze strany orgánů veřejného zdraví a regulačních orgánů.11, 18 Zpochybňování nejčastěji používané metodiky pro hodnocení kritické složky jejího konstruktu může bránit procesu vedoucímu k potřebné legitimizaci sarkopenie v klinickém světě. Schvalování farmakologických intervencí navíc z regulačních důvodů vyžaduje jasnou identifikaci specifické patofyziologické dráhy definované klinickým fenotypem (např. svalová slabost, dysmobilita), metodu hodnocení, která se bude klinicky používat (např. dynamometr, test rychlosti chůze), biologický substrát (např. hmotnost kosterního svalstva) a validované biomarkery.

Co mají mezitím dělat kliničtí lékaři uprostřed těchto velmi důležitých výzkumných nuancí a probíhajících kontroverzí? Jak je znázorněno na obrázku 1A, BMD se stala validovaným a široce přijímaným měřítkem, které předpovídá riziko zlomenin a doprovodného postižení, kromě případného příspěvku pohyblivosti a rovnováhy přispívajícího k riziku pádů. BMD zároveň pomáhá řídit používání specifických intervencí zaměřených na kosti, u nichž bylo prokázáno, že snižují riziko u starších žen a mužů. Naproti tomu vztah mezi svalovým „protějškem“ BMD a klinickými výsledky je nejen mnohem slabší, ale také diferencovanější a složitější (obrázek 1B). Za prvé, hmotnost kosterního svalstva měřená pomocí DXA a pohybová výkonnost spolu úzce souvisejí a vzájemně se obousměrně pozitivně ovlivňují. Za druhé, pohybová výkonnost je mnohem silnějším a spolehlivějším prediktorem klinických výsledků než svalová hmota. Zatřetí doufáme, že nové přednostně neinvazivní techniky pomohou cíleněji a s ohledem na mechanismus řídit léčbu poklesů zahrnujících svaly.

Tabulka 1 uvádí naše doporučení klinickým lékařům na základě těchto důkladných a důležitých analýz SDOC. Musíme zahrnout sarkopenii do všech našich klinických rozhodnutí týkajících se starších dospělých, využít každé příhodné chvíle ke sdílení našich nashromážděných znalostí v této oblasti se školenci a při účtování používat kód diagnózy podle Mezinárodní klasifikace nemocí, desátá revize, klinická modifikace (ICD-10-CM) (M62.84). Přestože použití měření svalové hmoty pomocí DXA nelze v současné době v rutinní klinické péči odůvodnit, nesmíme dopustit, aby se „dokonalé stalo nepřítelem dobrého“. Měření tělesného složení (zejména prostřednictvím DXA vzhledem k jeho velkému rozptylu) může být stále užitečné pro potvrzení klinických hodnocení i pro přijetí biologicky orientovaného hodnocení stárnoucího jedince, které je více přizpůsobeno jeho osobě.

Vzhledem k silné roli měření fyzické výkonnosti jako modifikovatelných prediktorů klíčových klinických výsledků u geriatrických pacientů však musíme usilovat o začlenění těchto měření do každodenní klinické praxe. Jednoduché screeningové testy, jako je sledování obvyklé rychlosti chůze nebo výzva pacientovi, aby se pětkrát zvedl ze židle se zkříženýma rukama, by měly být součástí naší klinické rutiny. Musíme také prozkoumat nové způsoby zavedení kvantitativních měření fyzické výkonnosti (např. rychlosti chůze) do naší klinické praxe, aby se tyto informace mohly stát rutinně dostupnými prostřednictvím systému elektronických zdravotních záznamů (EMR).19 Bohužel vývojáři EMR při navrhování svých systémů obecně příliš nezohledňují specifické potřeby starších pacientů a sledují vývoj softwaru, který je z velké části prováděn s ohledem na místní potřeby a finanční zdroje. Za tímto účelem musíme individuálně i kolektivně lobbovat u odborníků na biomedicínskou informatiku, u dodavatelů EMR, v odvětví EMR a v regulačních agenturách za to, že je nesmírně důležité zahrnout tyto informace jako další „životní znak“ pro starší dospělé, který je neméně důležitý než hmotnost, krevní tlak nebo srdeční frekvence.20 Považujeme to za chybějící článek vedoucí ke zlepšení identifikace, monitorování a cílené léčby poklesu fyzické výkonnosti u našich starších pacientů.19 To umožní, aby terapie, které máme v současné době k dispozici (např. cvičení, náhrada anabolických steroidů, náhrada vitaminu D) a snad brzy i další, byly optimálně, co nejširší a nejefektivněji využívány.

Stejně důležité bude úsilí o další rozvoj kódu diagnózy sarkopenie podle ICD-10-CM tak, aby měl dílčí kódy odrážející obrovskou heterogenitu přispívajících rizikových faktorů, základních mechanismů a nakonec i optimálních terapií. Například je třeba odlišit sarkopenii související s věkem a nedobrovolným úbytkem hmotnosti od sarkopenie související s obezitou. Navíc koexistence dalších chronických nebo akutních stavů (např. selhání ledvin, virus lidského imunodeficitu, městnavé srdeční selhání, rakovina, infekce COVID-19) pravděpodobně zavede nové klíčové prvky odrážející jak podobnosti, tak rozdíly od těch, které se objevují u teoretických jedinců vykazujících tzv. čistou sarkopenii stárnutí.

.