| diskuze |   |
|---|
Naše studie zjistila, že recidiva v lůžku po tyreoidektomii má charakteristické sonografické rysy, včetně hypoechogenní echogenity ve srovnání s přilehlou fibrózní tukovou tkání, detekovatelné vnitřní vaskularity při barevném dopplerovském nebo výkonovém dopplerovském zobrazení a lézí, které mohou, ale nemusí obsahovat mikrokalcifikace nebo hrubé kalcifikace. Mikrokalcifikace byly pozorovány u menšiny (36 %) pacientů s recidivou a u žádného pacienta bez recidivy, což činí tento nález specifickým, ale nepříliš citlivým pro diagnózu malignity (podobně jako nález mikrokalcifikací u primárních lézí štítné žlázy). Ačkoli podezřelé léze v lůžku štítné žlázy by měly být bioptovány perkutánně za účelem patologického potvrzení, dobře informované rozhodnutí o stupni podezření na lézi, stejně jako o pravděpodobnosti diagnostické biopsie, může pomoci při směrování biopsie lézí v lůžku štítné žlázy.
Sonografické nálezy postižení lymfatických uzlin při recidivě karcinomu štítné žlázy byly dobře popsány několika autory , ale sonografické nálezy recidivy lůžka při tyreoidektomii byly popsány pouze v několika studiích. Frasoldati et al. zjistili, že 60 % jejich recidiv bylo v lůžku po tyreoidektomii, a uvedli, že ultrazvuk je pro detekci recidivy citlivější než sérové hladiny Tg a celotělové vyšetření 131I. Ačkoli se vyjádřili k běžným sonografickým nálezům recidivy (tj, hypoechogenní vzhled, kulatý nebo oválný tvar, nehomogenní vzor, intralezionální bodové kalcifikace a difuzní hypervaskularita), nepřezkoumali skutečné ultrazvukové snímky a nerozlišili sonografické nálezy u lézí v lůžku štítné žlázy od postižení lymfatických uzlin.
Ve studii Shina a kol. z roku 2007 byla recidiva v lůžku štítné žlázy specificky hodnocena pomocí ultrazvuku. V této studii autoři dospěli k závěru, že bez aspirace tenkou jehlou nemohli sonograficky odlišit benigní tkáň od recidivy. Ačkoli Shin et al. uváděli pouze 70 % lézí jako hypoechogenních, zjistili, že zbývajících 30 % bylo výrazně hypoechogenních. Tento nález recidivy v lůžku po tyreoidektomii jako hypoechogenní je podobný našim zjištěním, kdy naprostá většina recidiv byla hypoechogenní; v naší studii jsme nalezli pouze jednu lézi se smíšeným hypo- a hyperechogenním vzhledem. Shin et al. také zkoumali vaskularitu, ale pouze 65 % jejich recidiv bylo vyšetřeno barevným dopplerem. V jejich studii bylo pouze 23 % lézí s recidivou vaskulární, což se výrazně liší od našeho nálezu 100% detekovatelné vaskularity u recidivujících malignit. To může souviset s rozdíly v technice a absencí výkonového dopplerovského zobrazení ve studii Shina a kol. kteří použili převodníky o něco nižší frekvence (7-12 MHz) ve srovnání s převodníky použitými v naší studii (15 MHz).
Podle našich zkušeností spočívá častý problém v rozhodnutí, zda bioptovat velmi malé léze na lůžku štítné žlázy o velikosti menší než 6 mm. Při tak malé velikosti je obtížné odlišit reziduální tkáň štítné žlázy od recidivujícího onemocnění, a jak ukázala naše studie, nediagnostická míra perkutánní biopsie se u malých lézí prudce zvyšuje. Lze namítnout, že pokud je původní diagnózou diferencovaný karcinom štítné žlázy, obecně indolentní povaha onemocnění umožňuje sériové sledování drobných lézí. Revidovaná doporučení Americké asociace pro léčbu štítné žlázy naznačují, že přínos léčby malých metastatických lymfatických uzlin o velikosti 5-8 mm není prokázán ; přínos diagnostiky těchto malých lézí je proto nejasný. Rozhodnutí o operaci léze na lůžku štítné žlázy by navíc mělo být učiněno uvážlivě vzhledem k možnému zvýšenému výskytu komplikací spojených s reoperací v této oblasti. Reoperace štítné žlázy je technicky náročná z důvodu jizvy, narušené anatomie a většího rizika poranění zvratného hrtanového nervu a příštítných tělísek . Pokud je však dokumentován růst léze, zvýšená hladina Tg , nebo jsou léze FDG-avidní na PET/CT nebo 131I studiích, lze provést perkutánní biopsii při nižším prahu velikosti se záměrem léčit chirurgickou resekcí nebo radiojodovou ablační terapií 131I.
Není překvapením, že počáteční staging pacientů s recidivou v naší studii ukázal, že většina z nich byla ve vyšším stadiu (stadium III). Tato zjištění podporují doporučení Americké asociace pro štítnou žlázu „…pokračující ultrazvukové sledování s pravidelným dohledem v závislosti na riziku recidivy onemocnění a stavu Tg u pacienta“ . Časový interval pro periodické sledování a absolutní délka ultrazvukového sledování však není jasně definována a vyžaduje další zkoumání.
Naše studie měla několik omezení. Zaprvé se jednalo o retrospektivní studii, a proto léze vybrané k biopsii již splňovaly některá kritéria (klinická nebo sonografická) pro stupeň podezření opravňující k biopsii. Ačkoli jasná kritéria pro podezřelé léze na lůžku štítné žlázy nebyla stanovena, některé nálezy pozorované u metastatických lymfatických uzlin (zvětšené, hypoechogenní, vaskulární a mikrokalcifikace) lze do jisté míry použít pro léze na lůžku štítné žlázy a zvýšit tak sonografickou diagnostickou přesnost.
Zdruhé jsme měli malý počet negativních lézí. Setkali jsme se s poměrně velkým počtem lézí, které jsme na základě jejich klinického a ultrazvukového vzhledu považovali za negativní, ale tyto léze nebyly bioptovány, a proto nebyly zahrnuty do naší analyzované skupiny. Vzhledem k tomu, že se jednalo o retrospektivní studii, nemůžeme nařídit, aby všechny negativní léze byly biopticky prokázané, což vedlo k menšímu počtu biopticky prokázaných negativních lézí v naší studii. Relativně malý počet negativních výsledků naznačuje, že diagnostická kritéria použitá k určení, zda má být léze vůbec bioptována, jsou vynikající. Doposud nebyla jasně stanovena specifická diagnostická kritéria pro výběr lézí z lůžka štítné žlázy, které mají být bioptovány, a naším cílem bylo určit, jaké sonografické nálezy mají biopticky prokázané pozitivní léze společné.
Dalším omezením naší studie je nemožnost určit patologický profil nediagnostických lézí. Vzhledem k jejich neurčité povaze jsou tyto léze zařazeny do samostatné kategorie; některé z těchto lézí však mohou představovat velmi malé recidivy, které mají relativně indolentní růst a jsou jednoduše příliš malé na to, aby bylo možné určit recidivu, zatímco jiné mohou představovat granulační nebo benigní tkáň. Zjistili jsme, že nediagnostické léze měly tendenci být mnohem menší než léze, u nichž byla zjištěna recidiva, a domníváme se, že už jen toto zjištění stojí za to uvést. Uznáváme však, že hranice 6 mm je pouze teoretickou spodní hranicí velikosti a že se překrývá to, co je možné pro biopsii použít, a to, co může přinést nediagnostickou biopsii v závislosti na faktorech, jako je technická zručnost operatéra, habitus krku pacienta a pooperační změny. Přestože jsme neměli k dispozici chirurgické potvrzení, vzorky považované za nediagnostické by měly být sledovány na sériovém ultrazvuku. Pokud léze rostou, lze v té době zvážit opakování biopsie. Relativně indolentní povaha většiny těchto lézí svědčí spíše pro pozorování než pro agresivní chirurgickou resekci. Přestože sledování pacientů v naší studii bylo relativně krátké, u žádné z lézí nebyl v současné době pozorován růst.
Primárním cílem naší studie bylo stanovit sonografické nálezy recidivy v lůžku po tyreoidektomii. Sekundárním zjištěním v naší studii však byla variabilita citlivosti hladin Tg při detekci recidivy v lůžku po tyreoidektomii. Hladina Tg stimulovaná TSH je citlivějším testem pro detekci recidivy než hladiny Tg nestimulované TSH nebo TSH suprimované. (Se stimulací TSH je hladina Tg považována za zvýšenou, pokud je > 2 μg/l, a bez stimulace TSH je na našem pracovišti hladina Tg považována za zvýšenou, pokud je > 1 μg/l). Omezením hodnocení citlivosti Tg v naší studii je, že méně než polovina pacientů (42 %) měla v době kontroly hladiny Tg stimulaci TSH, což mohlo částečně způsobit nižší citlivost Tg, než jaká je uváděna v literatuře. Pokud však byli pacienti se stimulací TSH analyzováni samostatně, citlivost Tg poskytla pouze 67 %, což je stále nižší citlivost, než se uvádí v literatuře (90 %). Toto zjištění může odrážet nižší zvýšení hladiny Tg u recidivy v lůžku štítné žlázy ve srovnání s recidivou v jiných lokalizacích, ale je třeba jej dále zkoumat.
Závěrem lze říci, že u pacientů, kteří podstoupili tyreoidektomii pro karcinom štítné žlázy, je důležité sonografické sledování lůžka štítné žlázy a krčních lymfatických uzlin. Kritéria pro uzliny v lůžku štítné žlázy, které by měly být zváženy pro biopsii pod ultrazvukovou kontrolou, zahrnují hypoechogenní vzhled, prokazatelnou vnitřní vaskularitu na barevném nebo výkonovém doppleru a velikost menší než 6 mm, protože pravděpodobnost recidivy je vysoká.
.