Existuje několik metod pro rychlé posouzení pravděpodobnosti úspěchu při tracheální intubaci. Jedním z nástrojů pro rychlé posouzení je zákon LEMON, jak je popsán níže. Pacient v extrémním stavu nemusí být schopen spolupracovat na všech částech hodnocení podle zákona LEMON.
L: Podívejte se zevně
Ohodnocení obtížnosti dýchacích cest na základě vnějších fyzikálních znaků není citlivé (ne všichni pacienti, kteří mají obtížné dýchací cesty, se před intubací jeví jako obtížní), ale je poměrně specifické (většina pacientů, kteří se jeví jako obtížní, má skutečně obtížné dýchací cesty). Fyzické znaky, jako je malá dolní čelist, velký jazyk a krátký býčí krk, jsou varovnými signály pro ztížené dýchací cesty.
E: Zhodnoťte pravidlo 3-3-2
Šance na úspěch se zvyšuje, pokud je pacient schopen vložit 3 vlastní prsty mezi zuby, vejde se na šířku 3 prstů mezi jazylku a mentum (viz hyomentální vzdálenost na prvním obrázku níže) a je schopen se vejít na šířku 2 prstů mezi jazylku a štítnou chrupavku (viz thyrohyoidní vzdálenost na druhém obrázku níže).
Hyomentální vzdálenost (3 šířky prstů). 
Tyreoidální vzdálenost (2 šířky prstu). M: Mallampatiho klasifikace
Posouzení podle Mallampatiho se ideálně provádí vsedě s otevřenými ústy a vyplazeným jazykem bez fonace. U mnoha pacientů intubovaných z urgentních indikací není tento typ hodnocení možný. Hrubé posouzení lze provést u pacienta v poloze vleže na zádech, aby se získala představa o velikosti ústního otvoru a pravděpodobnosti, že jazyk a orofarynx mohou být faktory úspěšné intubace (viz obrázek níže).
Mallampatiho klasifikace. O: Obstrukce
Obstrukce horních cest dýchacích je markerem obtížných dýchacích cest. Třemi příznaky obstrukce horních dýchacích cest jsou obtížné polykání sekretů (sekundárně v důsledku bolesti nebo obstrukce), stridor (zlověstný příznak, který se objevuje, když je < 10 % normálního kalibru obvodu dýchacích cest volných) a tlumený (hot-potato) hlas.
N: Pohyblivost krku
Neschopnost pohybovat krkem ovlivňuje optimální vizualizaci glottis během přímé laryngoskopie. Imobilizace krční páteře při úrazu (pomocí límce C) může narušit normální pohyblivost, stejně jako vnitřní nepohyblivost krční páteře v důsledku zdravotních stavů, jako je ankylozující spondylitida nebo revmatoidní artritida.
Příprava
Ujistěte se, že intubační zařízení je funkční.
Posuďte, zda pacient nemá ztížené dýchací cesty (doporučený postup viz níže v části Posouzení ztížených dýchacích cest). Pokud pacient splňuje kritéria obtížných dýchacích cest, může být rychlá sekvenční intubace (RSI) nevhodná. Alternativou mohou být neparalytické postupy. Asistence anesteziologického personálu může být oprávněná.
Zajistěte intravenózní přístup.
Připravte základní léky a určete pořadí podávání (indukční látka bezprostředně následovaná paralytickou látkou).
Přečtěte si možné kontraindikace léků.
Připojte potřebné monitorovací zařízení.
Zkontrolujte těsnost manžety endotracheální rourky (ET).
Zajistěte funkční žárovku na čepeli laryngoskopu.
Preoxygenace
Podávejte 100% kyslík prostřednictvím neretušovací masky po dobu 3 minut pro vyplavení dusíku. To se provádí bez přetlakové ventilace s použitím těsného uzávěru.
Ačkoli je to v urgentní situaci zřídka možné, pacient může provést 8 vitálních kapacitních (co nejhlubších) vdechů 100% kyslíku. Studie prokázaly, že tím lze zabránit desaturaci vyvolané apnoí po dobu 3-5 minut.
Pomocnou ventilaci pomocí systému vak-ventil-maska (BVM) provádějte pouze tehdy, je-li to nutné k dosažení saturace kyslíkem =90 %.
Preventivní léčba
Zvažte podání léků ke zmírnění nežádoucích účinků spojených s intubací.
Více informací naleznete v části Anestezie.
Paralýza s indukcí
Podejte rychle působící indukční látku, aby došlo ke ztrátě vědomí.
Podejte nervosvalový blokátor bezprostředně po indukční látce.
Tyto léky by měly být podány jako intravenózní podání.
Protekce a polohování
Ačkoli klinické dogma velí zahájit Sellickův manévr (pevný tlak přes krikoidní chrupavku ke stlačení proximálního jícnu), aby se zabránilo regurgitaci žaludečního obsahu, literatura tuto techniku nepodporuje a ve skutečnosti může bránit výhledu do hrtanu.
Tento manévr zahajte při pozorování počátku bezvědomí.
Udržujte tlak po celou dobu intubační sekvence, dokud nebude ověřena poloha ET trubice. Všimněte si, že správného zobrazení hrtanu se nejlépe dosáhne bimanuální metodou a měla by být použita, pokud se Sellickovým manévrem nepodaří hlasivky zobrazit.
Klasické učení říká, že krikoidní tlak snižuje riziko regurgitace žaludku do plic. Ve studii Smithe a kol. však byl jícen částečně laterálně od průdušnice u více než 50 % subjektů. Také v ultrazvukové studii bylo 29 z 33 jícnů částečně posunuto vlevo od průdušnice. Butler a Sen v metaanalýze ukázali, že jen málo důkazů podporuje názor, že krikoidní tlak snižuje riziko aspirace u RSI.
Umístění s důkazem
Vizualizace průchodu ET trubice hlasivkami.
Potvrzení umístění trubice. Sledujte změnu barvy na kvalitativním přístroji pro měření oxidu uhličitého na konci nádechu nebo využijte kontinuální monitor oxidu uhličitého na konci nádechu (ET-CO2). Použijte pětibodovou auskultační metodu: Poslouchejte každé postranní plicní pole, levou axilu a levou nadklíčkovou oblast a hledejte dobré dechové zvuky. Nad žaludkem by se neměl objevit žádný pohyb vzduchu. Dvě pilotní studie ukázaly, že ultrasonografie může spolehlivě odhalit průchod tracheální rourky do průdušnice nebo jícnu bez neúmyslné ventilace žaludku.
Viz níže uvedený obrazový panel.
Levý panel: Ultrazvuk přední části krku u lůžka pro správnou detekci endotracheální rourky před použitím přetlakové ventilace. Prostřední panel: Správné umístění endotracheální rourky v průdušnici, protože jícen není obvykle zobrazen. Pravý panel: Nesprávné umístění endotracheální rourky v levostranném jícnu. Použito se souhlasem vydavatelství Springer Publishing Company. Postintubační management
Zajistěte ET trubici na místě.
Začněte s mechanickou ventilací.
Pořiďte rentgenový snímek hrudníku. Zhodnoťte stav plic. Všimněte si, že tato modalita nepotvrzuje umístění; spíše posuzuje výšku nad karinou. Ujistěte se, že nedošlo k intubaci hlavního kmene.
Podejte vhodná analgetika a sedativa pro pohodlí pacienta, snížení potřeby O2 a snížení ICP.
Videoasistovaná laryngoskopie (VAL)
VAL nabízí výhodu v tom, že odpadá nutnost vyrovnání optických os v ústech, hltanu a hrtanu za účelem vizualizace vstupu do glottis, a proto je účinnější. Bohužel standardní ETTI prostřednictvím DL, prováděná neškoleným zdravotnickým personálem a těmi, kteří ji provádějí jen příležitostně, s sebou nese vysoké riziko selhání. V několika studiích zabývajících se úspěšností ETTI přes DL prováděné pomocným zdravotnickým personálem, studenty medicíny a začínajícími rezidenty anestezie se počáteční úspěšnost pohybovala mezi 35 % a 65 %. Ukázalo se, že ke zvýšení úspěšnosti DL na více než 90 % by bylo třeba provést přibližně 47-56 intubací. Naproti tomu se ukázalo, že VAL je snadno naučitelný a vysoce úspěšný s minimálním nutným tréninkem. Prospektivní studie srovnávala 37 začínajících rezidentů ve VAL a DL a zjistila, že v prvním případě byla úspěšnost o 14 % vyšší a počet intubací jícnu o 14 % nižší. Nouruzi-Sedeh et al hodnotili zdravotnický personál bez předchozích zkušeností s ETTI (studenty záchranářství, zdravotní sestry a studenty medicíny) a po krátkém didaktickém/manikinovém sezení porovnávali jejich laryngoskopické dovednosti na operačním sále mezi VAL a DL. Stejně jako v mnoha dalších podobných studiích prokázali, že VAL vedl u nelékařů bez předchozích zkušeností s laryngoskopií k výrazně vyšší úspěšnosti (93 %) ve srovnání s DL (51 %). U subjektů bylo rovněž zaznamenáno dramatické zlepšení již po pěti ETTI; při použití VAL se blížili 100% úspěšnosti. Metaanalýza zkoumala VAL ve srovnání s DL v 17 studiích s 1 998 pacienty. Souhrnné relativní riziko pro nedifuzní intubace bylo 1,5 a pro obtížné intubace 3,5; autoři dospěli k závěru, že VAL zlepšuje vizualizaci glottiky, zejména u pacientů s potenciálně obtížnými dýchacími cestami.
VAL je nyní k dispozici jak jako přenosná jednotka, která se připojuje k laryngoskopu, tak jako samostatná jednotka, která se vozí k lůžku pacienta. Využití často závisí na osobních preferencích nebo institucionální dostupnosti.
Podívejte se na obrázky a video níže.
Nastavení pro videoasistovanou laryngoskopii. Použito se svolením vydavatelství Springer Publishing Company. Videoukázka snadnosti videoasistované laryngoskopie při vyrovnávání osy ústních, hltanových a hrtanových dýchacích cest a pohledu na glottiku. Použito se souhlasem vydavatelství Springer Publishing Company.
Glottický pohled prostřednictvím videoasistované laryngoskopie. Použito se svolením vydavatelství Springer Publishing Company.