6 Lymfatické uzliny krku
Anatomie
Použití ultrazvuku bylo ověřeno při vyšetření povrchových struktur hlavy a krku jako podstatně citlivější než klinické hodnocení pomocí palpace při identifikaci a interpretaci 200-300 lymfatických uzlin krku a změn měkkých tkání v této oblasti. Vzhledem k optimální expozici měkkých tkání krku a vysokému prostorovému rozlišení je diagnostická ultrasonografie metodou první volby, protože lymfatické uzliny větší než 3 mm lze snadno identifikovat. Pacient je obvykle vyšetřován s hyperextenzí krku (viz kapitoly 3 a 4).
Obrázek 6.1 ukazuje histologický vzhled typické krční lymfatické uzliny. Sonografický vzhled krčních lymfatických uzlin na ultrazvuku s vysokým rozlišením odráží jejich strukturu a má některé charakteristické rysy.
Lymfatické uzliny na krku mají oválný nebo elipsoidní tvar. Uvnitř uzliny se obvykle nachází hypoechogenní okrajová zóna, kterou lze odlišit od centrální hyperechogenní hilové oblasti (dřeňové dutiny s cévami a eferentními lymfatickými cévami).
Klasifikace krčních lymfatických uzlin
Velikost a trojrozměrné proporce
Ačkoli lze jako klasifikační kritérium použít velikost lymfatické uzliny na krku, není to bez problémů. Vzhledem k typickému fyziologickému uspořádání krčních lymfatických uzlin (oválné/elipsovité) je třeba uzlinu vždy měřit ve všech třech ortogonálních rovinách: průměr se měří v jedné dlouhé a dvou krátkých osách (obr. 6.2a, b).
Perličky a úskalí
Hrozí nebezpečí záměny lymfatických uzlin v úrovni II, které se běžně nacházejí na zadním okraji podčelistní žlázy, se zadním bříškem digastrického svalu naříznutým šikmo nebo v příčném řezu. Zpeřená struktura svalu může napodobovat hilus lymfatické uzliny. Otočení sondy o 90° „nad nález“ umožňuje rychlou identifikaci.
Většina prací hodnotících lymfatické uzliny na základě jejich velikosti se týká průměru v krátké ose. Stávající hranice velikosti v krátké ose, při jejímž překročení je lymfatická uzlina podezřelá z malignity, se liší podle úrovně uzliny (úrovně IB a II: ~8 mm; úrovně IA, III, IV, V: ~5 mm). Jak ukazuje rutinní praxe, tyto hranice nelze používat bezvýhradně. Malé uzliny s maligními změnami mají často rozměry pod hraniční hodnotou a naopak zvětšené reaktivní lymfatické uzliny (např. u infekční mononukleózy) mohou být podstatně větší.
Pro posouzení je rozhodující celková klinická konstelace. V současné době neexistuje žádná zobrazovací technika, která by umožňovala jistou klasifikaci mikrometastáz nebo malých metastáz s maximálním průměrem menším než 3 mm.
Echogenní hilus („Hilar Sign“) a perfuzní vzor
Na snímcích ve stupních šedi lze vidět echogenní strukturu ve tvaru šišky vystupující ze středu uzliny (obr. 6.3, 6.4, 6.5). Někdy se označuje jako „hilus sign“ nebo „hilus sign“ a je normální součástí morfologie lymfatické uzliny. Nepřítomnost této hyperechogenní centrální struktury v oblasti hilu lze považovat za kritérium malignity.
Maligní transformace způsobuje změny nebo ztrátu struktury lymfatických uzlin s redukcí nebo erozí centrálního hilového komplexu.
„Hilové znamení“ se potvrzuje použitím barevně kódované duplexní sonografie (CCDS), která zobrazuje barevně kódovanou perfuzi hilu v echogenní centrální oblasti. V hilu lze vidět krevní cévy vedoucí do uzliny a z ní, což odpovídá histologické struktuře (obr. 6.6; 
video 6.1).
Perfuze může být použita k určení angioarchitektury uzliny, takže lze identifikovat případné patologické změny. Tschammler a spolupracovníci popsali odlišné vzory zvětšených lymfatických uzlin u CCDS, které ukazují na maligní nebo nemaligní původ. Zvětšené reaktivní lymfatické uzliny vykazují cévní vzor vycházející z hilu a větvící se radiálně nebo jako paprsky kola (obr. 6.5, 6.7, 6.8; 
Video 6.2).
Mezi změny oproti normální struktuře, které lze považovat za podezřelé z malignity, patří decentralizovaná vaskularita, periferní perfuze nebo avaskulární ložisko (obr. 6.9). Při charakteristickém vzhledu metastázy jsou cévy rozloženy periferně kolem pouzdra uzliny (subkapsulární; obr. 6.10; 
video 6.3).
Tvar lymfatické uzliny
Důvodem pro zařazení tvaru lymfatické uzliny jako kritéria malignity je skutečnost, že lymfatická uzlina oválného/dětského tvaru během zánětlivého procesu zvětšuje svůj objem. Při reaktivních změnách se oválný nebo vřetenovitý tvar zachovává (obr. 6.3, 6.11, 6.12, 6.13), ale při maligní transformaci se uzlina zakulacuje.
Často se používá Solbiatiho index (mezní hodnota 1,5 nebo 2,0), který vyjadřuje morfologii lymfatické uzliny poměrem dlouhé a krátké osy (poměr L/S). Uzlina s indexem <2,0 je podezřelá z malignity.
Perličky a úskalí
Lymfatické uzliny v úrovních IA a IB, v nuchální a parotické oblasti, mají obvykle zaoblený tvar. Při hodnocení uzlin v těchto oblastech se vyvarujte příliš rychlého podezření na malignitu.
Hranice lymfatických uzlin
Krční lymfatické uzliny jsou obvykle dobře ohraničené od okolních tkání a při sonografické palpaci volně pohyblivé. Kromě zobrazení vrstev impedance umožňuje funkce zoomu ultrazvukového systému přesné určení pohybu uzliny při arteriální pulzaci z okolí (obr. 6.14, 6.15; 
videa 6.4, 6.5). Pokud není krční lymfatická uzlina jasně definována, je třeba nejprve zvážit, zda podmínky pro skenování nejsou nepříznivé.
Jsou-li přítomny známky rozsáhlé infiltrace, lze obvykle na základě klinické situace rozlišit mezi silnými zánětlivými změnami a nádorovým zvětšením.
Při zánětlivých procesech špatné ohraničení lymfatické uzliny na ultrazvuku ukazuje na proces přesahující pouzdro, jako je absces nebo flegmóna.
Při maligní transformaci (metastázy, lymfom) jsou špatně ohraničené okraje nebo kyjovité ztluštění považovány za ukazatele nádorového zvětšení/infiltrace pouzdra lymfatické uzliny, a tedy s vysokou senzitivitou a specificitou za jasné kritérium malignity (obr. 6.16, 6.17). Pohyblivost uzlin v jejich pouzdrech je snížená nebo chybí.
Obr. 6.1 Histologie typické krční lymfatické uzliny. Trámce vybíhající centrálně z periferie představují hilus lymfatické uzliny a obsahují mimo jiné krevní cévy (hvězdička). (Reprodukováno s laskavým svolením A. Agaimy MD, Institute of Pathology, Erlangen University Hospital, Německo.)
Obr. 6.2a Pravá strana krku, příčně, úroveň II. Oválná lymfatická uzlina při akutní lymfadenitidě colli (RF); uzlina má jemné vnitřní echo s dobře ohraničenými okraji a měří 30 mm × 15 mm v obou průměrech v krátké ose. Jasně viditelným náhodným nálezem je nervový svazek bloudivého nervu patrný na řezu mezi vnitřní (ACI) a vnější (ACE) krční tepnou (hvězdička). GSM, podčelistní žláza.
Homogenita intranodální echotextury
Podle klasického učení vykazují kůra lymfatických uzlin (hypoechogenní) a hilus (echogenní) na ultrazvuku homogenní strukturu (obr. 6.18). Přítomnost výrazně nehomogenní echotextury je relevantním kritériem malignity (obr. 6.19, 6.20, 6.21).
Perličky a úskalí
Stává se problematické, že nejnovější ultrazvukové skenery s vyšším rozlišením a zdokonaleným zobrazením téměř nikdy nezobrazují zcela homogenní lymfatické uzliny; spíše téměř vždy prokazují některé nehomogenní – ale ne skutečně maligní – texturní prvky.
Je-li struktura lymfatické uzliny změněna v důsledku maligní transformace, ztrácí se rozlišení mezi kůrou a hilem (obr. 6.22). Echotextura je nehomogenní s anechogenními oblastmi svědčícími o nekróze a snížené perfuzi centra nádoru (obr. 6.23, 6.24).
Na druhé straně je centrální anechogenní oblast v reaktivní krční lymfatické uzlině typická pro tvorbu abscesu. Zkapalnění s centrální anechogenní oblastí se vyskytuje zejména u mykobakteriálních infekcí a aktinomykózy (viz níže). Naopak echogenní odlesky nebo kalcifikace jsou charakteristické u tuberkulózy a v případě metastáz papilárního karcinomu štítné žlázy.
Rozložení lymfatických uzlin
Úroveň na krku
Pokud se jedná o zánětlivý proces, lymfatické uzliny v drenážních kanálech postižených orgánů vykazují reaktivní změny. Obrovsky zvětšené krční lymfatické uzliny v dolní části krku jsou relativně méně často postiženy zánětem, a proto jsou zjistitelné častěji v přítomnosti malignity. Pro správné posouzení je třeba vzít v úvahu také celkovou klinickou situaci (obr. 6.25).
Zaznamenání distribuce lymfadenopatie pomáhá při zúžení diferenciální diagnózy (obr. 6.26, 6.27). Metastázy lymfatických uzlin ze solidních nádorů se obvykle zpočátku nacházejí ve skupinách situovaných v příslušných lymfatických drenážních kanálech. Zejména v krčních případech mají projevy mnoha typů maligních lymfomů tendenci objevovat se v konglomerátu.
Perličky a úskalí
Ultrazvuková kritéria pro posouzení, zda je krční lymfatická uzlina maligní či nikoliv, jsou:
1. Velikost a trojrozměrné proporce
2. Zjistitelnost hilu lymfatické uzliny, perfuzní vzor
3. Tvar lymfatické uzliny
4. Hranice lymfatické uzliny
5. Hranice uzliny. Homogenita intranodální struktury
6. Rozložení lymfatických uzlin
Obr. 6.2b Pravá strana krku, podélně, úroveň II. Oválná lymfatická uzlina pozorovaná u akutní lymfadenitidy colli měří 32 mm na své dlouhé ose.
Obr. 6.3 Levá strana krku, příčně, úroveň V. Tato lymfatická uzlina vykazuje charakteristický obraz zánětu (ledvinovitý tvar, hilový znak, homogenní struktura). MSCM, stemokleidomastoidní sval, VJI, vnitřní krční žíla, WS, obratlová páteř
Obr. 6.4 Levá strana krku, příčně, CCDS. Kulatá, jasně ohraničená lymfatická uzlina laterálně od společné krkavice (ACC), s klasickým „hilovým příznakem“ a hilovou perfuzí patrnou na CCDS. Na pravém okraji uzliny lze rovněž identifikovat aferentní a eferentní hilové cévy. V tomto případě bylo masivní zvětšení uzliny se zachováním normálních cévních a hilových struktur způsobeno nehodgkinským lymfomem. Cystická masa v dolní části krku se může vyskytovat také u metastáz papilárních karcinomů štítné žlázy.
Obr. 6.5 Submandibulární, pravá, příčná, CCDS. Oválná lymfatická uzlina s klasickou konfigurací zánětlivé lymfatické uzliny: jasný „hilový příznak“, patrná silná hilová perfuze s rozvětvením subvezikul na periferii
Obr. 6.6 Příčný pohled na pravou stranu krku v úrovni II u 6letého dítěte, CCDS. Oválná lymfatická uzlina při akutní lymfadenitidě colli (RF). Uzlina měří přibližně 25 mm (k vizuálnímu odhadu velikosti lze použít měřítko na pravé straně obrázku nad piktogramem). Je vidět centrální cévní struktury větvící se z levé horní strany echogenního „hilového příznaku“. Perfuze je obzvláště intenzivní, protože akutnost infekčního procesu a odpovídá stadiu onemocnění. Obličejová tepna (VA) se objevuje na pravé straně obrazu, vnitřní krkavice (ACI) a zevní krkavice (ACE) se nacházejí v úrovni II pod lymfatickou uzlinou.
Obr. 6.7 Levá strana krku, příčně, úroveň V, CCDS. Lymfatická uzlina (viz také obr. 6.3) se silným hilovým příznakem a hilovou perfuzí. VJI, vnitřní jugulární; WS, obratlová páteř; MSCM, sternocleidomastoidní sval. Diagnóza:
Obr. 6.8 Levá strana krku, příčně, úroveň II, CCDS. V úrovni II jsou patrné dvě lymfatické uzliny (označené RF a kaliperem): jsou oválné a dobře ohraničené. Silné „hilové znamení“, jasně ohraničené okraje a hilová perfuze spolu s poměrem L/S > 2,0 ukazují na reaktivní zvětšení. ACI – vnitřní krční tepna; ACE – zevní krční tepna; MSCM – sternocleidomastoidní sval.
Obr. 6.9 Levá strana krku, příčně, úroveň V, CCDS. Kulatá lymfatická uzlina se špatně definovanými konturami (hvězdičky) vykazuje nepravidelné části cév a cévních drah, zcela nepodobné normálnímu obrazu perfuze centrálního hilu. Diagnóza:
Obr. 6.10 Levá strana krku, podélná, úroveň IV, CCDS. Dvě kulaté metastázy bez „hilového příznaku“ (RF) a se subkapsulární perfuzí. Kromě nehomogenních vnitřních ozvěn je zde také více hypoechogenní centrální oblast. Kraniálně je v průřezu vidět bříško omohyoidního svalu (hvězdička) a na levém okraji obrazu je patrný karotický bulbus, což jasně umisťuje uzliny do úrovně IV.
Obr. 6.11 Pravá strana krku, úroveň IV, rozdělená obrazovka. Laterálně od vnitřní jugulární žíly (VJI) leží zvětšená oválná, reaktivní lymfatická uzlina; má poměr L/S 2,0, je dobře ohraničená a vykazuje „hilový příznak“. Vlevo na snímku je vidět další menší lymfatická uzlina se stejnou konfigurací mediálně od žíly. ACC, společná krční tepna; MSCM, sternocleidomastoidní sval. Diagnóza:
Obr. 6.12 Rozdělená obrazovka, pravá strana krku, úroveň III. Mezi vnitřní krční žílou (VJI) a společnou krční tepnou (ACC) leží zvětšená oválná reaktivní lymfatická uzlina; má poměr L/S 2,0, je dobře ohraničená a vykazuje „hilový příznak“
Obr. 6.13 Rozdělená obrazovka, levá strana krku, úroveň V, CCDS. Zvětšená oválná reaktivní lymfatická uzlina; má poměr L/S 2,0, je dobře ohraničená a vykazuje „hilové znamení“ i hilovou perfuzi. MTRAP, trapézový sval. Diagnóza:
Obr. 6.14 Levá strana krku, příčně, úroveň IV. Lymfatická uzlina v úrovni IV, která se na první pohled jeví jako oválná a dobře ohraničená. Na laterálním konci je patrné polycyklické rozšíření. To by mohlo být považováno za významné u pacienta, u kterého je podezření na malignitu, ale dotyčný pacient měl akutní infekci dýchacích cest. ACC, společná krční tepna; MSCM, stemokleidomastodální sval; NV, bloudivý nerv; RF, lymfatická uzlina; VJI, vnitřní krční žíla; WS, obratlová páteř.
Obr. 6.15 Levá strana krku, příčně, úroveň IV. Metastáza lymfatické uzliny (RF) s nepravidelným zaobleným tvarem a jasně ohraničenými okraji. Echogenita je homogenní. ACC, společná krkavice; VJI, vnitřní krční žíla.
Obr. 6.16 Rozdělená obrazovka, pravá strana krku, úroveň IV. Lymfatická uzlina má polycyklický průřez a leží přímo na vnitřní jugulární žíle (VJI). Vpravo na snímku je oválná, dobře ohraničená lymfatická uzlina viditelná v podélném řezu, přičemž druhá, více zaoblená lymfatická uzlina leží kraniálně. Na podélném ani příčném řezu nelze rozlišit hilus. ACC, společná krkavice. Diagnóza:
Obr. 6.17 Dno úst, příčný řez, úroveň IA. Dvě kulaté, prostor zabírající léze (RF) s malignitou patra úst. Kromě splněného kritéria malignity v podobě špatně ohraničených hranic s pravým digastrickým svalem (MD) mají obě lymfatické uzliny kulatý nebo polycyklický tvar. Dalším podezřelým znakem je zjevná nehomogenita lymfatické uzliny na levém okraji snímku. MGH, geniohyoidní sval; MM, mylohyoidní sval. Diagnóza:
Obr. 6.18 Levá strana krku, podélně. Oválná, dobře ohraničená lymfatická uzlina v úrovni II, ohraničující lůžko příušní žlázy (GP). Echogenní struktura odpovídá „hilovému příznaku“. Kraniálně od oválné lymfatické uzliny se nachází zřejmě další zaoblená léze zabírající prostor s centrálními echogenními septy. Jedná se však o digastrický sval (MD) viditelný na řezu, který může být morfologicky zaměněn s lymfatickou uzlinou. Kraniálněji lze ve vrcholu echogenního dolního pólu příušní slinné žlázy identifikovat tři lymfatické uzliny. Lymfatické uzliny na dolním okraji příušní žlázy, které současně sousedí s latero-posteriorním aspektem podčelistní žlázy, se také nazývají „Küttnerovy lymfatické uzliny“. Diagnostika:
Obr. 6.19 Pravá strana krku, úroveň II/III. Léze zabírající prostor s nehomogenním obrazem echa leží na zevní krkavici (ACE) a vnitřní krkavici (ACI), mediálně od vnitřní jugulární žíly (VJI). Morfologicky může branchální cysta vypadat podobně, ale nevykazovala by žádnou vnitřní perfuzi. MSCM, sternocleidomastoidní sval. Diagnóza:
Obr. 6.20 Rozdělená obrazovka, pravá strana krku, úroveň IV, CCDS. Léze zabírající prostor (RF) s nehomogenním obrazem echa je situována laterálně ke společné krkavici (ACC) a vnitřní jugulární žíle (VJI). Perfuze je periferní a decentralizovaná: nepravidelné echogenní vnitřní ozvy navíc odpovídají metastáze. MSCM, sternocleidomastoidní sval. Diagnóza:
Obr. 6.21 Rozdělená obrazovka, pravá strana krku, úroveň III. Lymfatická uzlina (RF) u pacienta sledovaného pro maligní onemocnění; kaudální okraje vykazují výrazné rozšíření. Ve srovnání s normální architekturou je patrná výrazná nehomogenita. ACC, společná krkavice; VJI, vnitřní krční žíla; MSCM, sternocleidomastoidní sval. Diagnóza: Recidiva metastáz v lymfatických uzlinách, 6 měsíců po počáteční multimodální léčbě.
Obr. 6.22 Schematické znázornění morfologických změn metastáz. Tyto morfologické transformace uvnitř lymfatické uzliny ilustrují sonografické nálezy malignity.
Obr. 6.23 Levá strana krku, podélně, úroveň III. Kulatá metastáza lymfatické uzliny s nepravidelnými okraji má anechogenní centrum, což svědčí o nekróze způsobené metastatickou transformací. VJI, vnitřní krční žíla; MSCM, sternocleidomastoidní sval.
Obr. 6.24 Levá strana krku, úroveň II. Mediálně od vnitřní a vnější krční tepny má kulatá metastáza anechogenní centrum odpovídající centrální nekróze; to je považováno za známku malignity. Vlevo, mediálně na snímku, je špatně definovaný hypoechogenní primární tumor (TU) levé strany orofaryngu. Vnitřní krční žíla (VJI) je ohrožena a je vidět mezi přední hranicí sternocleidomastoidního svalu (MSCM) a vnitřní krční tepnou (ACI). Žílu lze lépe prokázat pomocí Valsalvova manévru. ACE, zevní krční tepna.
Obr. 6.25 Rozdělená obrazovka, pravá strana dna úst. Dvě kulaté paramediální lymfatické uzliny s nehomogenními vnitřními ozvami leží vpravo v úrovni IA. Pokud by se jednalo o akutní zubní infekci, tyto dvě lymfatické uzliny (RF1 a RF2), které obě vykazují slabý „hilový příznak“ a jasně ohraničené okraje, by odpovídaly reaktivnímu zvětšení; obě lymfatické uzliny však lze rozhodně považovat za možné metastázy při klinickém podezření na rakovinu patra úst, jazyka nebo sinonazální oblasti. MD, digastrický sval; MGH, geniohyoidní sval; MM, mylohyoidní sval. Histologická diagnóza:
Obr. 6.26 Levá strana krku, příčně, úroveň V. Mnohočetné kulaté supraklavikulární a infraklavikulární lymfatické uzliny (RF) s hypoechogenní echotexturou. Lymfatické uzliny mají zčásti špatně definované okraje a nejsou patrné echogenní hilové struktury. ACC – společná krkavice; MSCM – stermokleidomastoidní sval; VJI – vnitřní krční žíla. Diagnóza:
Metastázy malobuněčného bronchiálního karcinomu.