I přes perorální farmakologickou léčbu ED existuje značný počet kandidátů na samoinjekční léčbu. Patří mezi ně pacienti, kteří nereagují na léčbu inhibitory PDE-5 nebo mají její kontraindikaci. Někteří pacienti navíc dávají přednost rigiditě, kterou injekce poskytují. U pacientů podstupujících léčbu ICI a majících možnost vyzkoušet sildenafil se 36,2 % rozhodlo pro injekce po většinu času nebo alespoň sporadicky.2 Kombinace více vazoaktivních léčiv přináší plnou erektilní odpověď u více než 90 % pacientů.6 U nonrespondérů na dávky až 40 μg PGE1 přinesla kombinace Tx odpověď u 31 %.16 Cena léků je další důležitou otázkou, kde má Tx výhodu (tab. 2). U mužů na léčbě ICI byla celková míra vysazení 31 % a 28,3 % vysadilo léčbu, protože byla příliš drahá.10
Celkem 163 pacientů (91,1 %) mělo organické onemocnění, které mohlo ovlivnit jejich erekci. Tento údaj odpovídá charakteristice pacientů z ordinačních studií ED.15 Hodnotili jsme dávku PgE1 20 μg, protože mnoho autorů se shoduje, že většina pacientů s ED dosáhne při této dávce maximální hemodynamické a erektilní odpovědi.4, 5 Konečným cílem léčby ED je dosažení a udržení rigidity penisu dostatečné pro pohlavní styk. Tyto koncové body jsme definovali subjektivním a objektivním způsobem. Z našich pacientů 93 % uvedlo, že erekce dosažená v ordinaci je stejná nebo lepší než ta, které dosáhnou doma při sexuální aktivitě (tabulka 6). To naznačuje, že negativní vliv stresu z testovacího prostředí na farmakologickou odpověď byl minimální. Axiální rigidita (vzpěrná síla penisu) je fyzikální parametr, který nejlépe objektivně definuje schopnost ztopořeného penisu odolávat deformaci během vaginální intromise a pokračujícího pánevního tahu po penetraci.17 Axiální rigidita penisu >500 g je považována za dostatečnou pro penetraci dobře namazané ženy. Průměrná rigidita dosažená našimi pacienty v obou skupinách byla vyšší než 800 g. Celkem 67 % studijní skupiny dosáhlo axiální rigidity penisu dostatečné pro penetraci (tab. 6). V souhrnných údajích Tx versus PgE1 ani mezi jednotlivými dávkami Tx nebo PgE1 nebylo možné prokázat žádný rozdíl v rigiditě. To je důležité zejména pro nejmenší dávku Tx, která se z hlediska rigidity rovná 20 μg PgE1. Tyto výsledky byly v souladu s ostatními koncovými body rigidity stanovenými subjektivně vyšetřujícím lékařem nebo posouzenými samotným pacientem. V naší studii nebyl zjištěn významný rozdíl v době latence mezi různými dávkami Tx a PgE1. Není překvapivé, že menší dávky Tx vyvolávají svůj účinek stejně rychle jako vysoké dávky PgE1, a to vzhledem k mnohočetnosti cílových úrovní působení Tx v kavernózní tkáni. Naproti tomu doba trvání erekce byla po Tx výrazně delší (∼120 min), i když PgE1 v naší studii vyvolal delší dobu erekce (∼90 min), než uvádějí jiní (∼50 min).18 Hemodynamické reakce různých léků byly porovnávány, aby se zdůraznily jemné změny, které nemusí vyvrcholit použitelnou erekcí, a přesto jsou významné. Průměrná hodnota PSV našich pacientů nedosahuje normální hodnoty.19 To naznačuje, že u většiny našich pacientů je cévní etiologický faktor mírného stupně. Nebyl zjištěn významný rozdíl v odpovědi PSV mezi Tx a PgE1 v žádné z testovaných dávek. Co se týče účinku na žilní průtok, byla zřetelná výhoda Tx oproti PgE1. Tx vedl k většímu snížení EDV. Tento účinek by mohl být prospěšný v případech s kavernózním únikem. Mechanismus, kterým Tx selektivněji snižuje kavernózní rezistenci, není znám; může to být způsobeno úplnějším uvolněním kavernózních dutin Tx než PgE1 nebo mnohočetností cílových míst a mechanismů účinku více složek Tx. Tento rozdíl může vysvětlovat, proč je Tx účinnější než PgE1 a zachraňuje 30 % nonrespondérů.16
Výskyt priapizmu po PgE1 v naší sérii je podobný jako ve světě (0,36 %).20 Výskyt priapizmu u Tx se pohybuje mezi 0 a 3,7 %.7, 12, 21 Tato variabilita výskytu se očekává vzhledem k různým dávkám použitého papaverinu a různým definicím priapizmu. U Tx naše studie ukázala, že celková incidence priapismu je 5 %, což je výrazně více než u PgE1. U nás bylo zaznamenáno více priapismu, než kolik bylo uvedeno u Tx, pravděpodobně proto, že jsme použili Tx v neflexibilní dávce, netitrovali jsme pro nejlepší odpověď a nevybírali jsme nonrespondéry na jiné režimy injekcí k podání Tx. Je pozoruhodné, že v jednotlivých skupinách po 20 lidech však rozdíl nebyl statisticky zřejmý. Bolest je u samotného PgE1 poměrně častá; v celosvětovém průzkumu byla zaznamenána v 7,2 % s rozmezím až 52 %.20 Celkový výskyt bolesti v naší sérii pro PgE1 (17,9 %) je v souladu s předchozími zprávami. Tx byla spojena s vysokým výskytem bolesti (14,5 %). To je v rozporu s výskytem bolesti uváděným v některých studiích (3,5 %)7 a na druhou stranu je to srovnatelné nebo dokonce nižší než v jiných studiích (12,5-34,4 %).6, 12 Pravděpodobným vysvětlením vysokého výskytu bolesti v naší studii je, že obava z jehly bolest zhoršuje. S pokračujícím procesem titrace a domácí injekce se obavy pacienta snižují a projevuje se skutečná bolest související s lékem, nikoliv s injekcí. Naši pacienti neměli žádné komplikace v místě injekce, což pravděpodobně souvisí s malým počtem injekcí a s provedením injekce lékařem. V naší studii pacienti spíše upřednostňovali Tx navzdory tomu, že nebyl pozorován žádný rozdíl v subjektivním vnímání ztuhlosti nebo vedlejších účinků. Tyto výsledky naznačují, že preference pacientů nelze interpretovat pomocí jediného parametru, jako je rigidita, nástup erekce, doba trvání, bolest, priapismus atd; souhra těchto faktorů dohromady však může být pro preference pacientů nepříznivá.
Výběr složek Tx byl přinejlepším arbitrární a nebyl založen na vědeckých důkazech. Naše studie objektivním způsobem demonstruje logický přístup k používání Tx. Účinnost Tx a PgE1 je srovnatelná, pokud jde o erekci a hemodynamické účinky. Pouze doba trvání byla u Tx delší. Tyto výsledky naznačují, že nejmenší dávka Tx může z hlediska účinnosti nahradit PgE1. Faktory, které mohou ovlivnit volbu léčby, mohou zahrnovat dostupnost léku, cenu, preference pacienta a etiologii ED. V USA je PgE1 jediným schváleným lékem pro ICI; Tx se však používá jako záchranný lék u nonrespondérů. Zajímavé je zejména to, že Tx může být specifičtější ve stimulaci venookluzivního mechanismu než PgE1. Závěrem se domníváme, že tato studie poskytla údaje, které pomohou lékaři při výběru lékového režimu ICI, který je pro jeho pacienta s ED nejvhodnější. Zejména nejmenší dávky složek Tx jsou stejně účinné jako PgE1 20 μg při zlomku nákladů.
.