Proč nás svědí?

Vážený pane doktore Lernere,
Mám nesnesitelné svědění po celém těle, desítkykrát jsem navštívil přední dermatology, ale svědění se nikdy nezlepší. Používám krémy a beru spoustu léků, které podle lékařů mohou přispívat k mému svědění. Ani nevíte, jak je to hrozné. Myslím, že tyto krémy pomáhají léčit příznaky, ale ne samotnou nemoc nebo alergii. Myslím, že mě to zabíjí, když je to opravdu zlé. Prosím, prosím, pomozte mi. Prosím, už to nemohu vydržet.

Výše uvedený dopis je typický pro žádosti, které dostávám od svých pacientů s ekzémem. Mají jedno společné téma: léčit mé svědění. Zatímco histamin na kůži vyvolává pocit čistého svědění, svědění způsobené atopickou dermatitidou často přesahuje rámec svědění a zahrnuje píchání, pálení a někdy i bolestivou složku. Přestože se však jedná o všeobecně pociťovaný příznak, nikdo neví, proč máme svědění a co z něj máme.

Existuje několik možných úvah. Většina léků na ekzém se zaměřuje na imunitní systém, ale svědění je ně-co, co by se dalo řešit zaměřením na nervový systém – protože kdyby byly nervy zablokovány, pacienti by svědění necítili. A to vyvolává otázku: „Když zablokujete nervy, zmizí vyrážka?“

Vždy je přítomna trocha zánětu, a to i v kůži, která není spojena se svěděním. Takže možná jsou nervy tak trochu zapnuté a možná je zapnutý i imunitní systém. A skutečnost je taková, že všechny tyto věci spolu komunikují ve složité síti systémů.

Můj příběh

To, že jsem se narodil jako potomek dvou dermatologů, mě neušetřilo toho, abych měl atopickou dermatitidu. Svědění znám z první ruky.

V dospělosti jsem v akademické sféře pracoval tak, že jsem musel neustále telefonovat, a tak se u mě vyvinula tzv. fonodermatitida – opakující se ekzém na levé straně ucha a obličeje. Logické by bylo říct pacientovi, aby při hovoru držel telefon na druhém uchu, ale lidé jsou tvorové zvyku a já byl zvyklý držet telefon určitým způsobem. To jsou skutečné problémy. Cítím vaše svědění.

V mé práci jsem chtěl udělat víc, než jen držet pacienty za ruku při jejich cestě s ekzémem; chtěl jsem přispět k vývoji nových věcí, například způsobů, jak zmírnit svědění.

Svědění se vyléčí! To není nějaká naděje do budoucna; vývoj probíhá právě teď.

Méně známé způsoby léčby svědění ekzému

Mnoho lidí vyzkoušelo krémy nebo steroidy na zmírnění svědění, ale lze použít i méně známé způsoby léčby, které ovlivňují nervový systém, tzv. neuromodulátory. Tyto léčebné postupy by se neměly nutně používat u dětí, ale mohou je používat i dospělí.

Jedním typem neuromodulátorů jsou selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), které lidé obvykle považují za antidepresiva – a mohou jimi být – ale mohou být také velmi užitečné při řešení některých případů svědění.

Mezi další neuromodulátory patří inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI), gabapentin, pregabalin a léky aprepitant, amantadin a memantin.

Ačkoli tyto a příbuzné látky nejsou vhodné pro mnoho případů atopické dermatitidy, pro některé mohou být užitečné. Pokud chcete tyto možnosti využít, ale spolupracujete s lékařem, který nemá znalosti o léčbě neuromodulátory, obraťte se na jiného lékaře, který může zvážit, zda jste kandidátem na tento typ léčby.

Dostatečná nabídka léčby svědění

Úplný seznam léků schválených k léčbě svědění je krátký a zahrnuje lokální steroidy, antihistaminika a oclacitinib. Antihistaminika však často nezabírají, protože histaminy se na většině svědění nepodílejí, a oclacitinib je vlastně léčba pro psy, takže krátký seznam se ještě více ztenčuje.

Dobrou zprávou je, že ačkoli dnes existuje nedostatek léků na léčbu svědění, lékařská komunita – včetně farmaceutických společností, NIH a akademické obce – pracuje na nových možnostech léčby.

Nové léčebné postupy

Některé slibné léčebné postupy zatím nejsou k léčbě svědění schváleny. Patří mezi ně již dříve zmíněné neuromodulátory. Zjišťujeme, že dalším může být konopí.

Dr. Sarina Elmariah, neuroložka a dermatoložka, se kterou spolupracuji, měla pacienta, který uvedl, že kouření marihuany mu pomohlo zmírnit svědění vyvolané atopickou dermatitidou. Jiný pacient, který měl extrémně obtížný problém s léčbou a který nereagoval na nic, včetně neuromodulátorů, o nichž jsem se zmínil, zaznamenal příznivou změnu po užívání léčebného konopí ve státě, kde je legální.

Jeden pacient Massachusettské všeobecné nemocnice s příšerným svěděním se nechával léčit v nemocnici, pak šel domů, jen aby se problém znovu zhoršil. Umýt, opláchnout, zopakovat. Ale poté, co zemřel člen rodiny, tento vzorec přestal, což může naznačovat, že k faktoru svědění přispívá způsob, jakým řešíme mezilidské vztahy.

Jak svědění funguje?

Ačkoli toho o léčbě svědění mnoho nevíme, víme něco o tom, jak svědění funguje.

Mastické buňky v kůži uvolňují histamin – malou molekulu, která interaguje s histaminovým receptorem, který je přítomen na nervu v kůži. Tato interakce vyšle signál do míchy a do mozku. Mozek pak říká: „Svědí tě kůže, pokračuj a poškrábej se“. A samozřejmě logickou reakcí je jednoduše se této zprávě bránit tím, že se nebudete škrábat, ale protože je téměř nemožné se neškrábat, snažíme se pacientům říct, aby se snažili škrábat méně nebo mačkat kus gumy jako způsob, jak dosáhnout tohoto uvolnění.

Abychom se dozvěděli více o tom, jak svědění funguje mimo histamin, obrátili jsme se na starou látku – svědivý prášek. Protože skutečně způsobuje svědění, a přitom nepůsobí prostřednictvím histaminu, znovu jsme otevřeli dlouho uzavřené pátrání po faktoru obsaženém ve svědivém prášku, který vyvolává na kůži pocit svědění a pálení.

Svědivý prášek se ve skutečnosti získává z tropické bobovité rostliny, která roste po celém světě. Rostlina dává lusky pokryté drobnými chloupky. V laboratoři jsme chloupky z lusků odstranili a extrahovali z nich to, co jsme doufali, že bude účinnou složkou svědivého pudru.

Protože jsem rád svým vlastním pokusným králíkem, testoval jsem je na sobě tak, že jsem chloupky dával do různých druhů rozpouštědel, včetně vody a alkoholu.

Pracovali jsme na izolaci účinné složky, proteinu, identifikaci jeho aminokyselin a klonování jeho genu, abychom ho mohli reprodukovat. Po nalezení aktivní složky jsme mohli zjistit, že je podobná genu, který je i u lidí, kde také způsobuje svědění.

Několik společností pracuje na léčbě související s tímto problémem. Jeden nápad zahrnuje blokování této aktivity, což by mohlo sloužit jako způsob léčby svědění.

Zastavení svědění ekzému blokováním cytokinů

Pomocí kortizonů neboli steroidů můžeme blokovat imunitní buňky a zánět, ale kortizony mají nevýhody, jak všichni víme.

Dalším lékem je takrolimus. Ten může blokovat zánět bez vedlejších účinků steroidů a může být užitečný při léčbě svědění.

Hlavní kožní buňkou je keratinocyt, který vysílá a přijímá signály do a z nervových vláken v kůži. A existuje zvláštní nervové vlákno zvané C-vlákno, které jde do oblasti mimo míchu, pak do míchy, kde se spojuje s dalšími nervy, které putují míchou nahoru do mozku, kde vzniká cyklus svědění-škrábání.

Začínáme tedy zkoumat, zda můžeme zablokovat správný cytokin, aniž by vznikly problémy, které by nastaly při vypnutí jiných věcí. Otázkou je, zda existují určité cytokiny, které by bylo lepší blokovat než jiné?“

Dupilumab je určitě dobrým začátkem. Zasahuje interleukin 4. Genentech má lék, který blokuje protilátku zvanou IgE, která se podílí na alergii a kopřivce.

Interleukin 17 je opravdu důležitý u psoriázy, interleukin 31 je důležitý u svědění. Možná, že blokování interleukinu 31 pomůže léčit svědění.

Dalším cytokinem je TSLP, thymický stromální lymfopoetin, který je tvořen T-lymfocyty, ale interaguje s receptory na nervech. Mezi další receptory pro cytokiny, o kterých v budoucnu ještě uslyšíte, patří TRPs neboli kanály s přechodným receptorovým potenciálem. V poslední době byl ve vysoce prestižních časopisech zaznamenán obrovský pokrok, pokud jde o TRP A1 a TRPV3. Tyto TRP jsou přítomny na keratinocytech a na nervových vláknech. Je známo, že stafylokok interaguje s jedním z těchto kanálů TRP, čímž přímo vyvolává bolest a případně způsobuje určitý stupeň svědění.

Natriové kanály řízené napětím jsou na nervech a při jejich aktivaci se tento takzvaný „akční potenciál“ podílí na přenosu nervových signálů.

Pokud bychom dokázali zablokovat nervové vlákno a akční potenciál, pocit svědění by byl zablokován. Myslím, že mnoho vyrážek by zmizelo, kdyby pacient necítil svědění. Zablokování nervů by nám mohlo umožnit vymanit se z cyklu svědění-škrábání.

Mozkový natriuretický peptid neboli BNP a gastrin uvolňující peptid neboli GRP jsou další dvě věci, které zapínají svědění, takže je možné, že by pomohlo jejich zablokování.

Další věc, kterou je třeba zvážit, je přirozená rovnováha ve fungování našeho těla. Když manipulujeme s jednou věcí, nastává protiváha.

Ukazuje se, že naše tělo je ve skutečnosti zásobeno endogenními molekulami, jako je dynorfin, které zmírňují svědění. To vyvolává otázku, zda můžeme spíše než blokování nervů nebo cytokinů využít věci, které už v nás jsou, k tlumení svědění?

Přestože je svědění komplikované, mechanismy svědění se objasňují a vědci se snaží zjistit, zda by léky, které blokují nervy, fungovaly k zastavení svědění. Nové léky přicházejí.

Předléčení vzplanutí pomocí lidokainu

Velice nedávno jsme začali myším aplikovat verzi anestetika lidokainu a zároveň jim podávat atopickou dermatitidu.

Těmito studiemi v laboratoři zjišťujeme, že můžeme u některých pacientů předléčit svědivý ekzém lokálním lidokainem a zabránit rozvoji svědění. Zjišťujeme, že v přítomnosti lidokainu se myši nejen méně škrábou, ale také se jim neobjevuje vyrážka. Takže u některých pacientů, kteří cítí, že se blíží vzplanutí, budeme možná schopni zasáhnout.

Celkově si myslím, že budoucnost je jasná, pokud jde o objasnění mechanismů svědění a vývoj nových způsobů, jak tyto mechanismy blokovat, aby pacienti, jako je pán, jehož dopis jsem sdílel na začátku tohoto článku, mohli najít úlevu, kterou tak zoufale hledají.

Ethan Lerner, M.D., Ph.D., je docentem dermatologie na Harvard Medical School a studuje mechanismy svědění v Massachusettské všeobecné nemocnici.