Abstrakt
Laparoskopická sleeve gastrektomie (LSG) získává na popularitě při léčbě morbidní obezity. Jedná se o jednoduchý, levný zákrok, jehož výsledkem je výrazný úbytek hmotnosti během krátké doby. LSG je bezpečný zákrok s nízkou mírou komplikací. Komplikace, které se vyskytnou, však mohou mít za následek morbiditu a dokonce i mortalitu. Nejvýznamnějšími komplikacemi jsou krvácení ze staplerové linie, striktura a netěsnost staplerové linie. Cílem tohoto článku je představit případ pacienta, u něhož došlo k úniku stapleru 16 měsíců po LSG. Je zde navržen přehled současné literatury týkající se této komplikace a nastíněna strategie řešení netěsnosti žaludku po LSG.
1. Úvod
Morbidní obezita se stala běžnou epidemií v západních kulturách a pomalu se šíří i do zbytku světa. Odhaduje se, že do roku 2025 bude 40 % americké společnosti morbidně obézních . Přestože je k dispozici mnoho dietních terapií, zdá se, že pacienti nejlépe reagují na chirurgický zákrok.
Současné chirurgické strategie zahrnují laparoskopickou nastavitelnou žaludeční bandáž (LAGB), laparoskopickou sleeve gastrektomii (LSG), laparoskopický Roux-en-Y žaludeční bypass (LRYGBP) a laparoskopickou biliopankreatickou diverzi s duodenálním switchem (LBPD-DS) .
LSG se stala populární díky své jednoduchosti a nízké míře komplikací. LSG byla poprvé provedena v roce 2000 Gagnerem a Pattersonem jako součást zákroku duodenálního přepojení . Regan a kol. navrhli sleeve gastrectomy jako první krok při operaci žaludečního bypassu jako alternativní postup u vysoce rizikových obézních pacientů ke snížení mortality a morbidity . V současné době mnoho chirurgů zvažuje LSG jako samostatný zákrok, který obéznímu pacientovi nabízí výrazné snížení hmotnosti . Bylo prokázáno, že je stejně účinný jako snížení nadváhy o 60-70 % během 3 let .
Fyziologické a anatomické zdůvodnění podporující účinnost LSG se připisuje snížení celkové kapacity žaludku, což ilustruje restrikční účinek . Kromě toho je patrná orexigenní/anorexigenní hormonální modifikace v důsledku odstranění fundálních buněk produkujících ghrelin .
LSG je jednoduchý chirurgický zákrok, jehož výsledkem je nízká míra komplikací s nevýznamnými dlouhodobými nutričními nedostatky, zejména ve srovnání s jinými alternativními, agresivnějšími bariatrickými postupy. Jeho komplikace spočívají především v krvácení ze staplerové linie, strikturách (obvykle se nacházejí ve střední nebo distální části reziduálního žaludku) a nejzávažnější, nejnebezpečnější komplikací je netěsnost staplerové linie . Uváděná míra úniku žaludeční šťávy ze staplerové linie je 1,4-2,5 % u primární sleeve gastrektomie a 16-20 % u reoperací, kde byla provedena předchozí operace žaludku .
Cílem tohoto článku je prezentovat unikátní případ pozdního úniku žaludeční šťávy a poskytnout přehled současného přístupu k řešení a léčbě úniku žaludeční šťávy po LSG.
2. Zpráva o případu
2.1. Chirurgická technika
Předchozí publikace pečlivě a podrobně popsaly postup LSG . Tento postup byl zahájen podáním 15 mmHg v rámci peritonea. Jsou zavedeny 4 trokary: jeden 15mm, dva 10mm a jeden 5mm. Do žaludku je anesteziologem zavedena 32F bougie, která pomáhá vést chirurga při provádění ekvivalentního rozdělení. Od 2-3 cm proximálně od pyloru až do 1 cm distálně od Hisova úhlu je žaludek rozdělen pomocí stapleru Endo GIA (Ethicon Endo-surgery, Cincinnati, OH, USA) s ponecháním žaludečního vaku o objemu 60-80 ml. Před staplerem jsou cévy většího zakřivení rozděleny pomocí zařízení LigaSure (Valleylab, Tyco Healthcare Group Lp, Boulder, CO 80301-3299, USA).
2.2. Pacient
42letý muž, prezentovaný s dlouhodobou morbidní obezitou jako BMI 45 vážící 148 kg. Mezi jeho komorbidity patřila hypertenze léčená enalaprilem. Předchozí chirurgickou anamnézou byla LAGB v roce 2001 s BMI 40 a úbytkem hmotnosti 35 kilogramů. Tato operace vedla ke snížení jeho hmotnosti ze 140 na 105 kilogramů v časovém horizontu 2 let. V březnu 2009 byla z důvodu opětovného nárůstu hmotnosti odstraněna nastavitelná žaludeční páska v rámci přípravy na LSG. LSG se zpevňujícími stehy provedená o dva měsíce později proběhla bez komplikací; pacient byl hospitalizován 2 dny bez známek nebo příznaků pooperačních komplikací. Následně byl propuštěn domů. Během jednoho roku po zákroku se pacient zúčastnil 3 pooperačních návštěv; všechny kontroly byly bez pozoruhodností. Ztratil 55 kilogramů nadváhy. Poznamenejme, že v tomto období pacient nepodstoupil endoskopické vyšetření.
Šestnáct měsíců po LSG se pacient dostavil do nemocnice s horečkou 39 °C, bolestmi v levé horní části břicha a zimnicí v trvání dvou týdnů. Laboratorní nálezy byly bez pozoruhodností s výjimkou leukocytózy /L. Fyzikální vyšetření odhalilo citlivost břicha.
CT vyšetření odhalilo cm absces s hladinou vzdušné tekutiny podél subdiafragmatické hranice v blízkosti gastroezofageální junkce (obr. 1). Nebyl zaznamenán žádný žaludeční únik. Absces byl drénován 7francovou drenážní trubicí. Bylo vypuštěno 200 ml hnisavého materiálu.
CT vyšetřením byl zjištěn absces o rozměrech cm nacházející se podél subdiafragmatické hranice v blízkosti gastroezofageální junkce. CT nezjistilo žádný žaludeční únik. Absces byl drénován drenážní trubičkou 7-French (šipka).
Gastrografická polykací fluoroskopie neidentifikovala únik (obr. 2). Gastrografinová fluoroskopie byla provedena přes drenážní trubici imitující obraz „gastrografinového fistulografu“ (tubogramu) a úspěšně ilustrovala žaludeční netěsnost (obr. 3). Při horní endoskopii s testem metylenové modři bylo jasně identifikováno ústí píštěle, které se nacházelo 2 cm distálně od skvamokolumnární junkce (linie Z) (obr. 4). Píštěl byla hermeticky uzavřena nasazením nově navrženého 10mm over-the-scope kovového klipu ( výrobek společnosti Ovesco, Ovesco Endoscopy GmbH, Tuebingen, Německo) (obr. 5).
Gastrografinová fluoroskopie na horním gastrointestinálním traktu; nebyl zjištěn žádný únik (šipka ukazuje na „rukáv“).
Gastrografinová fluoroskopie provedená přes drenážní trubici imitující obraz „gastrografinové fistulografie“ (tubogram), úspěšně znázorňující únik žaludečního obsahu (šipka).
Při horní endoskopii s MB testem bylo jasně identifikováno ústí píštěle, které se nachází 2 cm distálně od skvamokolumnární junkce (-linie) (šipka).
Píštěl byla hermeticky uzavřena nasazením nově navrženého 10mm over-the-scope kovového klipu.
O tři týdny později se pacient vrátil s projevy mírné bolesti levého boku. CT vyšetření odhalilo klipy na svém místě bez známek recidivy úniku. Drén byl následně při téže návštěvě odstraněn.
3. Diskuse
LSG se stává velmi oblíbeným samostatným chirurgickým výkonem při poskytování léčby morbidní obezity. Z několika komplikací jsou nejčastější a nejdůležitější krvácení ze staplerové linie, striktury (obvykle se nacházejí ve střední nebo distální části reziduálního žaludku) a nejzávažnější, nejnebezpečnější komplikací je netěsnost staplerové linie . Zprávy o úniku žaludeční šťávy po LSG se pohybují v rozmezí 0,7 % až 5,3 % (průměr 2,3 %) . K úniku žaludku dochází nejčastěji podél proximální třetiny žaludku v blízkosti gastroezofageální junkce v důsledku vysokého intragastrického tlaku s poruchou peristaltické aktivity a ischemií .
Csendes a kol. vypracovali systém klasifikace žaludečních úniků na základě tří parametrů: doba výskytu po operaci, velikost nebo závažnost a umístění. Tyto tři kategorie jsou časné úniky, které se objeví 1-4 dny po operaci, střední úniky, které se objeví 5-9 dní po operaci, a pozdní úniky, které se objeví 10. den nebo později po operaci . Tato kazuistika je jedinečná tím, že představuje vzácnou dlouhodobou prezentaci žaludečního úniku po LSG. Ukazuje, že sledování komplikací LSG by mělo být prodlouženo, zejména u pacientů se zvýšenými rizikovými faktory. Závažnost žaludečních úniků se dělí na typ I: subklinické projevující se jako lokální únik bez rozlití nebo diseminace a typ II: úniky vedoucí k diseminaci nebo difúzi do břišní nebo pohrudniční dutiny . Bylo zjištěno, že extraluminální žaludeční únik, pokud není včas a správně léčen, může vést k žaludečně-kožní píštěli, peritonitidě, abscesu, sepsi, orgánovému selhání a smrti .
Příčina žaludečního úniku svědčí o nějaké abnormalitě nebo selhání normálního procesu hojení tkáně. Panuje obecná shoda, že lokálními rizikovými faktory, které přispívají k úniku, jsou zhoršené hojení šicí linie v důsledku dehiscence svorky, špatný průtok krve a infekce. Tyto rizikové faktory přispívají k úbytku kyslíku a následné ischemii tkáně . Csendes et al. uvádí přímé pochybnosti o tom, že dehiscence staplerové linie je pravděpodobným rizikovým faktorem vzhledem k účinnosti přístroje ENDOGIA, který klade 3 linie staplerů . Někteří tvrdí, že skutečná etiologie těchto netěsností je způsobena určitou formou tepelného poškození tkáně laparoskopickými nástroji, jako je endostapler nebo elektrokauter. Baker navrhuje dvě hlavní kategorie úniků: klasický ischemický únik, který má tendenci se objevit mezi 5-6 dny po operaci, a mechanický tissulární, který má tendenci se objevit do 2 dnů po operaci . V současné kazuistice žaludečního úniku 16 měsíců po LSG je přesný mechanismus nejasný. Diagnostika žaludečního úniku může být obtížná, protože jeho projevy se mohou lišit od asymptomatických až po těžký septický šok. Obvyklé příznaky mohou mít septický charakter: horečka, tachykardie, tachypnoe, leukocytóza, bolesti břicha a peritonitida. Burgos a kol. uvádějí, že počátečním příznakem časného úniku byla tachykardie v sérii 7 úniků u 214 pacientů (3,3 %) . V jiné sérii 9 úniků u 210 pacientů Hamilton et al. tvrdí, že tachykardie 120 tepů za minutu (bpm) může být nejčastějším diagnostickým příznakem žaludečního úniku . Csendes et al. uvádějí, že nejdůležitějším a klinickým ukazatelem žaludečního úniku je horečka . V jejich sérii 16 žaludečních úniků u 343 pacientů (4,66 %) byl konzistentní záznam horečky patrný u všech 3 kategorií úniku: časný, střední a pozdní. Zajímavější je, že horečka byla nejčastějším příznakem a také nejdříve rozpoznaným, a to ještě před potvrzením přítomnosti úniku pomocí radiologické techniky. V prezentovaném případě byla horečka prvním a nejkonzistentnějším příznakem zaznamenaným po celou dobu, což přispívá k názoru, že při stanovení diagnózy mají význam zejména počáteční zjevné příznaky.
V současné době neexistuje žádný protokol, který by ukazoval, jak postupovat a léčit žaludeční netěsnost. Z literatury však vyplývá kolektivní shoda autorů, že načasování diagnózy hraje důležitou roli při rozhodování o invazivitě a naléhavosti léčby. Bylo prokázáno, že včasná diagnóza (3 dny) má lepší prognózu při okamžité chirurgické léčbě: buď laparoskopický, nebo otevřený výplach, zavedení drenáže a resutura úniku, pokud je tkáň ještě v raném stadiu zánětu. Pozdní diagnózu lze léčit konzervativněji: umístění drénu, enterální výživa, NPO, vysoké dávky inhibitoru protonové pumpy a širokospektrá antibiotika . Doporučuje se provádět sériová fluoroskopická vyšetření jednou týdně, aby se zajistilo správné hojení a také aby se ukázalo, zda je nutná invazivnější léčba.
Podle prvního mezinárodního konsenzuálního summitu pro rukávovou gastrektomii léčba úniku zahrnovala časný oversewing, drenáž (CAT nebo otevřenou), endoskopický klip a přetrvávající píštěl vyžadující fibrinové lepidlo, stenty, Rouxovu smyčku, a dokonce totální gastrektomii . Nguyen a kol. prokázali úspěch v léčbě žaludečních netěsností pomocí endoskopického stentování. Vzhledem k tomu, že stent může zajistit správné utěsnění pouze u netěsností proximálního a středního úseku žaludečního rukávu, měl by být zvažován jako možnost léčby . V nejnovější studii Bege et al. prokázali úspěch a navrhli přístup k endoskopickému řešení komplikací postbariatrické píštěle. Skládá se ze tří fází: výplachu a drenáže perianastomotické tekutiny (přirozená endoskopická transluminální endoskopická operace „NOTES“), odvedení píštěle zavedením krytého stentu a nakonec uzavření píštěle pomocí klipů nebo lepidla (buď fibrinového, nebo kyanoakrylátového) . Bege et al. ilustrovali bezpečný a účinný způsob léčby vůči komplikacím postbariatrických zákroků, který vybízí k tomu, aby prvotní léčba byla prováděna endoskopickými technikami a aby se předešlo zbytečným chirurgickým zákrokům.
Hlavním bodem, který je třeba řešit, je otázka, jak lze těmto únikům zabránit? Vzhledem k tomu, že přesnou etiologii většiny úniků nelze s jistotou definovat, měly by být operační techniky považovány za oblast otevřenou ke zlepšení. Panuje shoda, že tepelné poškození vyvolané laparoskopickými přístroji může být faktorem, který přispívá ke vzniku žaludečních netěsností. Podle Bakera a Armstronga, kromě mnoha dalších, je vhodné manipulovanou tkáň pečlivě komprimovat a udržovat polohu, aby byl dostatek času na odchod tekutin a snadné umístění svorek. Konsenzus jemné komprese po dobu přibližně 10 sekund by měl být dostatečnou dobou ke snížení úrovně traumatizace tkáně .
4. Závěr
Závěrem lze říci, že LSG je populární jako samostatná léčba volby morbidní obezity. Ukázalo se, že je mimořádně úspěšná při snižování nadváhy u pacientů během krátké doby. K její atraktivitě jako léčby navíc přispívá krátký seznam komplikací. Mezi ně patří únik žaludeční šťávy po zákroku LSG, který může být velmi závažnou, život ohrožující komplikací vyžadující okamžitou pozornost. V současné době ještě nebyl v literatuře definován absolutní algoritmus, jak zvládat a léčit únik žaludečních šťáv; panuje však shoda, že při sestavování léčebného plánu hraje roli načasování diagnózy, závažnost a lokalizace.
Konflikt zájmů
Autoři prohlašují, že nejsou ve střetu zájmů.