Porodní hmotnost dvojčat: 1. Růstový model plodu dvojčat a jedináčků

Porodní hmotnost dvojčat:
1. The fetal growth patterns of twins and singletons

Bernardo Beiguelman1,2, Gloria M.D.D. Colletto 2, Carla Franchi-Pinto 3 and Henrique Krieger 2
1 Curso de Pós-Graduação em Genética, UNICAMP, Campinas, SP, Brasil.
2 Laboratório de Epidemiologia Genética, Departamento de Parasitologia, Instituto de Ciências Biomédicas, USP. Korespondenci zasílejte na adresu: B.B. Rua Angelina Maffei Vita, 408, Apto. 41, 01455-070 São Paulo, SP, Brasil.
3 Serviço de Genética Médica da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, SP, Brasil.

ABSTRAKT

Distribuce porodní hmotnosti dvojčat a jednovaječných dětí narozených ve třech jihovýchodních brazilských nemocnicích byly porovnány po úpravě na gestační věk, jeho kvadratický a kubický člen, pohlaví, typ těhotenství, jakož i jejich interakce. Vzorec rychlosti růstu plodu dvojčat byl ve srovnání s růstem plodu jednovaječných dětí retardovaný bez ohledu na socioekonomickou úroveň zkoumané populace, ale gestační věk, ve kterém tato retardace začala, zřejmě souvisí s příjmem matek. Ve všech případech byl po 28. týdnu těhotenství růst plodů žen mírně, ale trvale nižší než růst plodů mužů.

ÚVOD

Dvojčata se rodí v průměru v nižším gestačním věku a s nižší hmotností než jednovaječná (McKeown a Record, 1952; Powers, 1973; Gedda a kol., 1981; Leroy a kol, 1982; Watson a Campbell, 1986; Alfieri a kol., 1987; Bonnelykke a kol., 1987; Buckler a Buckler, 1987; Bleker a kol., 1988; Luke a kol., 1991; Keith, 1994; Luke, 1996, inter allia). Když byla dvojčata a jednočetné porody rozděleny do dvou tříd podle porodní hmotnosti (méně a více než 2500 g) nebo seskupeny do tří tříd podle gestačního stáří (předčasný porod, porod v termínu a po termínu), byly podíly novorozenců s nízkou porodní hmotností (méně než 2500 g) nebo s předčasným porodem (méně než 37 týdnů) dramaticky vyšší mezi dvojčaty než mezi jednočetnými porody.

Perinatální úmrtnost je silně ovlivněna nízkou porodní hmotností vzhledem k jejímu spojení s respiračními, metabolickými, imunologickými a neurologickými poruchami (Erhardt a kol., 1964; Harper a Wiener, 1965; Fitzhardinge a Steven, 1972; Chandra, 1975; Laski a kol., 1975, inter allia). Vzhledem k tomu, že počet perinatálních úmrtí je u dvojčat neúměrně vysoký (Keith, 1994; Luke, 1996), lze předpokládat, že by to mohl být pouze důsledek jejich nízké porodní hmotnosti. Nedávné údaje Luka (1996) však potvrdily tvrzení Geddy a dalších (1981), že nízká porodní hmotnost u dvojčat a u jedináčků není srovnatelná a má odlišné důsledky pro růst a přežití dítěte. Gedda et al. (1981) rovněž zdůraznili, že „při posuzování vztahu mezi porodní hmotností a perinatální úmrtností by se údaje měly vždy rozdělovat podle toho, zda se týkají dvojčat, nebo jednovaječných dětí, a ne kombinovat, jak se to obvykle dělá“.

Ve skutečnosti Luke (1996) prokázal, že nízká porodní hmotnost dvojčat může být pro ně výhodná, protože ve Spojených státech amerických byla nejnižší úmrtnost plodu u dvojčat pozorována v dřívějším gestačním věku (36-37. týden) s nižší porodní hmotností (2500-2800 g) ve srovnání s jednovaječnými dětmi, které vykazovaly nejnižší úmrtnost plodu ve 40.-41. gestačním týdnu s porodní hmotností 3700-4000 g. Naopak u dvojčat byla nejnižší úmrtnost plodu pozorována v dřívějším gestačním věku (36.-37. týden) s nižší porodní hmotností.

Tyto nedávné analýzy porodní hmotnosti dvojčat specifické pro gestační věk ve srovnání s jednovaječnými dvojčaty významně přispěly k pochopení této problematiky. Nicméně k dalšímu pochopení této problematiky je třeba ještě mnoho práce, zejména v zemích třetího světa. Tato studie porovnává rozložení porodní hmotnosti dvojčat a jednovaječných dětí narozených matkám z jihovýchodní Brazílie z různých socioekonomických prostředí po úpravě těchto hmotností pomocí mnohonásobné regresní analýzy na některé biologické proměnné.

SUBJEKTY A METODY

Byly zkoumány porodní hmotnosti 1 158 párů dvojčat a 12 609 jednovaječných dětí, u jejichž registrovaných záznamů nechyběl údaj o gestačním stáří v týdnech. Záznamy byly získány ze tří porodnic ve státě São Paulo v Brazílii: (631 párů dvojčat a 1 112 jedináčků), Hospital Santa Catarina (HSC) ve městě São Paulo (339 párů dvojčat a 300 jedináčků) a Hospital e Maternidade Escola Vila Nova Cachoeirinha (VNC) ve městě São Paulo (188 párů dvojčat a 11 197 jedináčků). MC je největším porodnickým centrem v Campinas. Mezi ženami, kterým je zde poskytována pomoc, se vyskytují všechny sociální vrstvy obyvatelstva (40 % soukromých pacientek, 59 % pacientek ze sociálního programu a 1 % nemajetných). Naproti tomu HSC se věnuje převážně soukromým pacientkám, zatímco VNC je veřejná nemocnice, kde se za nemocniční ani lékařskou péči neplatí, protože poskytuje pomoc nejchudším vrstvám obyvatelstva. VNC je také referenčním centrem, které poskytuje porodnickou péči vysoce rizikovým chudým těhotným ženám. Mrtvě narozené děti nebyly vynechány, ale novorozenci o hmotnosti 500 g a méně byli vyloučeni, protože jsou klasifikováni jako potraty (Belitzki et al., 1978).

Protože porodní hmotnost má velký rozptyl, rozdíly mezi třemi nemocnicemi byly hodnoceny pomocí Kruskal-Wallisova testu. Hodnoty porodní hmotnosti v gramech (závislá proměnná) byly transformovány do přirozených logaritmů a upraveny mnohonásobnou krokovou regresní analýzou pro gestační věk v týdnech, jeho kvadratický a kubický člen, pohlaví a typ těhotenství (dvojčata nebo jednočetné těhotenství), jakož i jejich interakce, pomocí balíku SPSS®.

VÝSLEDKY A DISKUSE

Výsledky Kruskal-Wallisova testu uvedené v tabulce I jasně ukazují, že ani dvojčata, ani jednočetná těhotenství narozená ve třech nemocnicích nelze sloučit dohromady, protože představují různé populace s rozdílnou porodní hmotností. V průměru byla jak dvojčata, tak i jednočata nejtěžší v HSC, následovala MC a VNC. Proto byla provedena vícenásobná regresní analýza pro každou nemocnici zvlášť. Za závislou proměnnou byl považován přirozený logaritmus porodní hmotnosti, zatímco nezávislé proměnné zahrnovaly gestační věk, (gestační věk)2, (gestační věk)3, pohlaví, gestační věk ´ pohlaví, (gestační věk)2 ´ pohlaví, (gestační věk)3 ´ pohlaví, typ těhotenství, gestační věk ´ typ těhotenství, (gestační věk)2 ´ typ těhotenství, (gestační věk)3 ´ typ těhotenství, pohlaví ´ typ těhotenství, gestační věk ´ pohlaví ´ typ těhotenství, (gestační věk)2 ´ pohlaví ´ typ těhotenství a (gestační věk)3 ´ pohlaví ´ typ těhotenství.

Tabulka I – Průměrné porodní hmotnosti a směrodatné odchylky v gramech dvojčat a jedináčků narozených ve třech brazilských nemocnicích a výsledky Kruskal-Wallisova testu.

HSC, Hospital Santa Catarina; MC, Maternidade de Campinas; VNC, Hospital e Maternidade Escola Vila Nova Cachoeirinha.

Tabulka II ukazuje vliv vybraných nezávislých proměnných na porodní hmotnost. U novorozenců v MC byly těmito proměnnými gestační věk, (gestační věk)3, gestační věk ´ typ těhotenství a pohlaví. U novorozenců na HSC to byly gestační věk, (gestační věk)2, pohlaví a (gestační věk)3 ´ typ těhotenství. Pokud jde o novorozence na VNC, vybranými nezávislými proměnnými byly gestační věk, (gestační věk)3, gestační věk ´ pohlaví, gestační věk ´ typ těhotenství, (gestační věk)3 ´ typ těhotenství. Na obrázku 1 jsou uvedeny upravené křivky odvozené z analýz uvedených v tabulce II.

Tabulka II – Významné regresní koeficienty získané vícenásobnou postupnou regresní analýzou logaritmu porodní hmotnosti v gramech(Y) na gestačním věku, jeho kvadratickém a kubickém členu, pohlaví a typu těhotenství, jakož i jejich interakce.

Zkratky viz tabulka I.

Z upravených křivek je patrné, že po přibližně 28. týdnu těhotenství byl růst plodů žen mírně, ale trvale nižší než růst plodů mužů. Jasně také ukazují, že vzorec rychlosti růstu plodu u dvojčat byl ve srovnání s růstem plodu u jedináčků opožděný, a to nezávisle na socioekonomické úrovni asistovaných hospitalizovaných pacientek. Tyto křivky navíc odhalují, že nižší průměrnou porodní hmotnost dvojčat nelze přičítat pouze jejich kratšímu průměrnému gestačnímu věku, protože tato proměnná byla zahrnuta pro úpravu všech křivek na obrázku 1.

Z upravených křivek odvozených z údajů poskytnutých HSC, která pomáhá lidem s vysokými příjmy, vyplývá, že rychlost růstu plodu dvojčat a jedináčků byla podobná přibližně do 28. týdne těhotenství. Od tohoto věku začal pomalejší nitroděložní růst dvojčat ve srovnání s jednovaječnými a tento rozdíl se postupně zvýrazňoval. Období nediferencovaného intrauterinního růstu, které je patrné z křivek HSC, je podobné těm, které uvádějí McKeown a Record (1952), Naeye et al. (1966) a Williams et al. (1982) pro populace prvního světa. Luke et al (1991) však na základě neupravených údajů o porodní hmotnosti získaných v nemocnici Johna Hopkinse došli k závěru, že rozdíl mezi růstem plodu dvojčat a jedináčků začíná později, ve 36. týdnu těhotenství.

Přizpůsobené křivky získané na základě údajů získaných z MC, kde mají asistované ženy v průměru nižší příjem než ženy z HSC, jsou podobné křivkám z HSC. Nicméně u MC je v křivkách reprezentujících MC zaznamenáno pomalejší tempo růstu dvojčat plodu brzy po 22. týdnu těhotenství. Tato diferenciace je zřetelnější v upravených křivkách získaných na základě údajů získaných z veřejné nemocnice VNC, která poskytuje péči pouze chudým ženám a je referenční nemocnicí pro riziková těhotenství. Tento vzorec může svědčit o tom, že růst dvojčat plodu se opožďuje dříve, pokud je vytvářejí podvyživené těhotné ženy. Vezmeme-li však v úvahu skutečnost, že děti narozené matkám s chronickou hypertenzí jsou menší a lehčí než děti narozené normálním matkám, a uvážíme-li, že nejčastější příčinou přeložení do VNC s vysokým rizikem je chronická hypertenze, nelze vyloučit, že předčasné opoždění nitroděložního růstu dvojčat narozených v této nemocnici může být přehnáno nadbytkem těchto rizikových matek.

PODĚKOVÁNÍ

Tato práce byla podpořena CNPq. Publikaci podpořil FAPESP.

RESUMO

Byly porovnány distribuce hmotností novorozenců u dvojčat a jedináčků ve třech porodnicích v jihovýchodní Brazílii po úpravě těchto hmotností na gestační věk, jejich kvadratické a kubické členy, pohlaví a typ gravidity a interakce těchto proměnných. Růst plodu u dvojčat je ve srovnání s novorozenci narozenými v jednom porodu opožděný bez ohledu na socioekonomickou úroveň zkoumané populace, ale zdá se, že gestační věk, ve kterém toto opoždění začíná, souvisí s ekonomickou úrovní matek. Ve všech případech se po 28. týdnu těhotenství ukázalo, že růst plodů ženského pohlaví je mírně, ale trvale nižší než růst plodů mužského pohlaví.

Alfieri, A., Gatti, I. a Alfieri, A.C. (1987). Růst hmotnosti a výšky u dvojčat a dětí narozených v posledním desetiletí. Acta Genet. Med. Gemellol. 36: 209-211.

Belitzki, R., Fescina, R.E. a Ucieda, F. (1978). Definice a terminologie platné pro perinatální období. Doporučení Světové zdravotnické organizace a modifikace F.I.G.O. Vědecká publikace CLAP, č. 757: 136-147.

Bleker, O.P., Oosting, J. a Hemrika, D.J. (1988). O příčině retardace růstu plodu u vícečetných těhotenství. Acta Genet. Med. Gemellol. 37: 41-46.

Bonnelykke, B., Sogaard, J. a Nielsen, J. (1987). Sezónnost porodnosti dvojčat, Dánsko, 1936-1984. J. Epidemiol. Comm. Health 41: 338-343.

Buckler, J.M.H. a Buckler, J.B. (1987). Růstové charakteristiky u dvojčat a vícerčat vyššího řádu. Acta Genet. Med. Gemellol. 36: 197-208.

Chandra, R.K. (1975). Fetal malnutrition and postnatal immunocompetence (Podvýživa plodu a postnatální imunokompetence). Am. J. Dis. Child. 129: 450-454.

Erhardt, C.L., Joshi, G.B., Nelson, F.G., Kroll, B.H. a Weiner, L. (1964). Vliv hmotnosti a gestačního věku na perinatální a novorozeneckou úmrtnost podle etnických skupin. Am. J. Public. Health. 54: 1841-1855.

Fitzhardinge, P.M. a Steven, E.M. (1972). The small-for-date infant. II – Neurologické a intelektuální následky. Pediatrics 50: 50-57.

Gedda, L., Brenci, G. a Gatti, I. (1981). Low birth weight in twins versus singletons: separate entities and different implications for child growth and survival (Nízká porodní hmotnost u dvojčat versus jednovaječných dětí: samostatné entity a různé důsledky pro růst a přežití dítěte). Acta Genet. Med. Gemellol. 30: 1-8.

Harper, P.A. a Wiener, G. (1965). Následky nízké porodní hmotnosti. Ann. Rev. Med. 16: 405-420.

Keith, L. (1994). Mortality and morbidity among twins: recent observations from the United States [Úmrtnost a nemocnost dvojčat: nejnovější pozorování ze Spojených států]. Acta Genet. Med. Gemellol. 43: 25-31.

Laski, R.E., Lechtig, A., Delgado, H., Klein, R.E., Engle, P., Yarbrough, C. a Martorell, R. (1975). Birth weight and psychomotor perfomance in rural Guatemala. Am. J. Dis. Child. 129: 566-570.

Leroy, B., Lefort, F., Neveu, P., Risse, R.J., Trévise, P. a Jeny, R. (1982). Intrauterinní růstové grafy pro plody dvojčat. Acta Genet. Med. Gemellol. 31: 199-206.

Luke, B. (1996). Redukce úmrtí plodu u vícečetných porodů: optimální porodní hmotnost a gestační věk pro děti z dvojčat a trojčat. Acta Genet. Med. Gemellol. 45: 333-348.

Luke, B., Witter, F.R., Abbey, H., Feng, T., Namnoum, A.B., Paige, D.M. a Johnson, T.R.B. (1991). Gestational age-specific birthweights of twins versus singletons. Acta Genet. Med. Gemellol. 40: 69-76.

McKeown, T. a Record, R.G. (1952). Observations on fetal growth in multiple pregnancy in man [Pozorování růstu plodu při vícečetném těhotenství u člověka]. J. Endocrinol. 5: 387-401.

Naeye, R.L., Benirschke, K., Hagstrom, J.W.C. a Marcus, C.C. (1966). Intrauterinní růst dvojčat odhadovaný z údajů o porodní hmotnosti živě narozených dětí. Pediatrics 37: 409-416.

Powers, W.F. (1973). Těhotenství dvojčat, komplikace a léčba. Obstet. Gynecol. 42: 795-808.

Watson, P. a Campbell, D.M. (1986). Předčasné porody u dvojčetných těhotenství v Oxfordu. Acta Genet. Med. Gemellol. 35: 193-199.

Williams, R.L., Creasy R.K., Cunningham, G.C., Hawes, W.E., Norris, F.D. a Tashiro, M. (1982). Fetal growth and perinatal viability in California (Růst plodu a perinatální životaschopnost v Kalifornii). Obstet. Gynecol. 59: 624-632.