Pooperační inguinodynie po operaci kýly

Inguinodynie jako syndrom chronické bolesti po operaci kýly se může vyskytnout v důsledku různých příčin, včetně smrštění síťky, zánětu, zjizvení a také chirurgické techniky.

Jako odborník na operace kýl a referenční centrum pro obtížné pacienty s kýlami se stále častěji setkávám s jedním z nejnáročnějších problémů, kterým je pooperační inguinodynie po operaci kýly. Tento termín označuje přetrvávající bolest v třísle po operaci kýly. Uvádí se celá řada možných příčin této bolesti. Tento syndrom postihuje především muže, ale je známo, že inguinodynie trápí i ženy. V tomto článku uvedu přehled této problematiky a pokusím se přiblížit tento obtížný a nákladný syndrom, který se stále častěji vyskytuje v oblasti odškodňování pracovníků i v soukromém sektoru.

Původní informace

Tento relativně nově rozpoznaný syndrom se stal novodobou pohromou pro posuzovatele pojistných událostí, ošetřujícího chirurga i pacienta. Diagnostika, etiologie, léčba a obecně interakce s těmito pacienty jsou pro všechny zúčastněné náročné. Nedílnou součástí tohoto problému je vědět, zda je pacient spolehlivým historikem, zda je psychicky v pořádku a zda se nejedná pouze o pózu za účelem sekundárního zisku. Osobně jsem se setkal s tím, že se inguinodynie objevila měsíce nebo roky po operaci kýly, a to až poté, co si poškozený pracovník zajistil právní zastoupení – obvykle kvůli nesouvisejícímu problému, jako jsou bolesti zad. Zajímavé je, že nejnovější chirurgická literatura ukazuje, že více než 90 % případů inguinodynie se vyskytuje u pacientů s odškodněním za práci. Z těchto zbývajících 10 % pacientů s inguinodynií je pouze zlomek z nich bez soudního záměru. To přimělo některé autory k názoru, že inguinodynie je synonymem postoje pacienta, který usiluje o sekundární zisk a využívá zesílení symptomů (viz tabulka 1). Tato situace byla donedávna zpochybňována.

Tabulka 1. Ne-lékařské důvody pro tvrzení o inguinodynii

1. Postulování za účelem sekundárního zisku
2. Právní zastoupení
3. Ztráta zaměstnání
4. Ztráta sexuální zdatnosti u mužů
5. Ztráta finančního zabezpečení nebo příjmu

Neuropatie při inguinodynii

Inguinodynie se může objevit bezprostředně poop období nebo se může objevit několik měsíců po operaci kýly. Nejobtížnější scénář představuje situace, kdy pacient prožije okno tří až šesti měsíců po operaci bez stížností a poté se vrátí a stěžuje si na bolest na operované straně. Pak existují pacienti se zjevnou patologií, u kterých se objevuje neustupující bolest bez snížení intenzity bolesti od data operace. U 15 až 30 % pacientů s kýlou se po operaci vyvine neuropatie nebo komplex příznaků nervového dráždění. Příznaky neuropatie jsou obvykle popisovány jako pálení při dráždění horní vnitřní strany stehna, podbřišku, varlete, šourku, báze penisu nebo labií. Seznam možných příčin inguinodynie je uveden v tabulce 2.

Tabulka 2. Potenciální příčiny inguinodynie

1. Porušení operační techniky
   1. Špatné umístění síťky
   2. Zachycení nervu
   3. Osteitis pubis
   4. Ztráta domény
   5. Kompromitace spermatické oblasti. provazce
   6. Nevhodné umístění háčku laparoskopicky nebo umístění stehu otevřenou technikou
2. Neuropatie sekundárně v důsledku přehnané reakce na skarifikaci
3. Příprava háčku se sekundárním betonem-podobnou hmotou a možnou neuropatií z výsledné skarifikace
4. Idiosynkratická reakce na implantaci síťky
5. Pooperační infekce nebo tvorba píštělí/sinusu
6. Infikovaná síťka-syndrom toxického šoku
7. Gynekologické příčiny
8. Zánětlivá nebo dráždivá střevní porucha
9. Další příčiny budou stanoveny

Původně, se mělo za to, že předpokládaným viníkem způsobujícím neuropatii je síťka jako taková. To dalo starším chirurgům pravděpodobný důvod odsoudit používání síťky a pokračovat v archaických Bassiniho, McVayových nebo jiných nesíťovaných opravách. Následný výzkum však ukázal, že síťka nebyla příčinou neuropatie, ale že příčinou byla operační technika chirurga. Při použití síťky byla nutná podrobnější anatomická disekce a pozornost věnovaná anatomii senzorických nervů. Chirurgové ve skutečnosti zahrnovali senzorický nerv stehem použitým k upevnění síťky, což způsobovalo neuropatii. Díky důslednému vyhýbání se senzorickým nervům se výskyt neuropatie prudce snížil. Rozpoznání přesné anatomie ilioinguinálního, iliohypogastrického, genito-femorálního a laterálního femorálního kožního nervu je prvořadé.

Symptomy vycházející z neuropatie obvykle spontánně odezní během několika měsíců pouze v případě, že neuropatie je ze zánětu. Občas pomáhají perorální protizánětlivé léky, led nebo teplo. Vážněji postižení pacienti vyžadují injekce s lokálními anestetiky a kortikosteroidy ke zmírnění nebo vymizení příznaků neuropatie. Ke zvládnutí příznaků pálení nebo palčivé bolesti může být nutná série tří injekcí s odstupem jednoho týdne. U menšiny pacientů s neuropatií selhává medikamentózní léčba, a proto je nutná opětovná chirurgická intervence. Opětovná operace může být nutná, pokud se jedná o skutečnou mechanickou omezující složku, kdy je nerv(y) nevratně postižen(y) a byla vyzkoušena léčba alkoholovou ablací a radiofrekvenční ablací, která selhala. Někteří anesteziologové při léčbě bolesti zašli tak daleko, že při pokusech o kontrolu bolesti použili implantabilní stimulátor dorzálního sloupce.

Chirurgická reintervence

Nejnovější chirurgické studie a výzkumy podporují chirurgickou intervenci s odstraněním tří hlavních senzorických nervů třísla. Těmito nervy jsou ilioinguinální, iliohypogastrický a genito-fem-orální nerv. Odstranění pouze jednoho nervu a/nebo pokus o neurolýzu (uvolnění nervu z jizvy) bylo zatíženo neúspěchem při odstraňování bolestivých příznaků. Tato léčba je neúplná a vyžaduje další nákladnou intervenční léčbu.

V důsledku toho by optimálním léčebným režimem bylo provedení trojité neurektomie a neuroplastiky nebo implantace konců nervu do nedotčené svalové tkáně nebo „panenské měkké tkáně“. Implantace se provádí proto, aby se zabránilo tvorbě neurinomu. Předchozí alternativní transpozice nervu nepřinesla optimální výsledky, protože transponovaný nerv byl nevratně poškozen a vytvořila by se další jizva. To bylo podhoubím pro prodloužení příznaků neuropatie a případnou trojitou neurektomii.

Podle mých osobních zkušeností přinesla chirurgická trojitá neurektomie 70 % pacientů dobrou až vynikající úlevu od bolesti; u 20 % pacientů nedošlo k žádnému přínosu ani k výrazné změně příznaků i přes zjevně úspěšnou technickou reintervenci a u 10 % může dojít ke zhoršení příznaků neuropatie. Z těch 10 %, u nichž údajně došlo ke zhoršení stavu po neurektomii, byli všichni pacienti, kteří byli odškodněni dělníky. Ve skutečnosti z těch pacientů, kteří skutečně vyžadovali trojnásobnou neurektomii, bylo 95 % pacientů s odškodněním dělníků. Většinu z nich, ne-li všechny, zastupovali advokáti a všichni měli současně jiné aspekty svých nároků, nejčastěji „bolesti zad“.

Chirurg, který souhlasil s reoperací těchto pacientů s neuropatií, musí být s tímto postupem technicky velmi dobře obeznámen a pacient musí být výslovně informován o možnosti, že chirurgická reintervence může být neúspěšná a nezmírní příznaky neuropatie. Neměly by být poskytovány, vyvozovány ani slibovány žádné záruky konkrétních výsledků. Měla by být prezentována pouze fakta. Aby se tento scénář ještě více zkomplikoval, platí, že čím je bolestivý syndrom chroničtější a čím delší je odklad aktivní léčby pomocí chirurgické reintervence, tím menší je pravděpodobnost úspěchu. Bolest trvající déle než tři měsíce se považuje za chronickou a jako u každého chronického bolestivého syndromu se v mozku pevně usadí dráhy bolesti. I přes úspěšné odstranění příčinných problémů (tj. jizvy kolem nervů nebo přehnané jizvy po síťce) pacient nadále vnímá bolest v důsledku mozkových drah. V této době jsou již všechny tyto osoby zapojené do případu roztrpčeny přetrvávajícími stížnostmi na bolest. Tento scénář není nepodobný fantomové bolesti končetin.

Důležitým pooperačním následkem trojité neurektomie je hypestezie podbřišku, stehna, skrotálního vaku, báze penisu nebo labií. Ta může být někdy velmi nepříjemná, ale může se také časem postupně zlepšovat. V žádném případě se nejedná o smyslové dráhy reprodukčních/sexuálních vjemů. Pacient by měl být ujištěn, že nervy zodpovědné za sexuální funkce vycházejí z páteře v úrovních S2 až S4. Z anatomického hlediska není možné, aby v důsledku odstranění ilioinguinálního, iliohypogastického a genito-femorálního nervu došlo k poruše erekce nebo ejakulace. Advokáti žalobce se mohou pokusit přesvědčit porotu o opaku. I tato otázka musí být před operací jemně, ale přímo diskutována.

Osteitis pubis

Dalším technickým problémem způsobujícím inguinodynii je osteitis pubis. K té dochází, když je steh nebo chirurgický hřeb umístěn příliš hluboko do periostu os pubis, konkrétně do pubického tuberkula. Vzniká zánětlivá reakce, v jejímž důsledku si pacient stěžuje na tahání, bolest nebo pulzování v pubické oblasti. Tyto příznaky se zhoršují při kroucení, ohýbání, dřepování, natahování nad hlavu a protahování. Mohou pomoci injekce s lokálním anestetikem a kortikosteroidem (např. triamcinolon). Obvykle tato léčba ke zmírnění bolesti nestačí. Po částečném dočasném zlepšení obvykle následuje úplný návrat příznaků. Diagnóza se stanoví přímým manuálním tlakem na os pubis, který znovu vyvolá pocit bolesti. Někdy je nezbytné požádat pacienta, aby prováděl provokační pohyby, jako je dřep a otáčení v pase, které vyvolávají pocit bolesti v pubickém bulbu. Definitivní léčbou, která trvale odstraní bolest, je nakonec chirurgické odstranění poškozujícího stehu nebo hřebu. Potvrzení diagnózy vyžaduje injekci lokální anestezie do přesné oblasti bodové citlivosti. Okamžité vymizení bolesti potvrzuje diagnózu.

Síťová zátka

Většina zkušených kýlních chirurgů používá ke zpevnění operační náhrady síťku. Síťka jako taková byla označena za možný zdroj inguinodynie. Ačkoli nejsou zdokumentovány žádné případy skutečného odmítnutí síťky, u některých pacientů dochází k přehnané fibróze nebo reakci jizvy na přítomnost síťky. Síťka jako zdroj pooperační bolesti je diagnóza, kterou je obtížné prokázat. Nicméně „zátka“ síťky byla jako zdroj bolesti uváděna častěji než onlay náplast. Velmi výmluvné studie prokázaly skutečnost, že zátka síťky tvoří hmotu podobnou betonu, která zhoršuje skarifikační reakci. Síťka se nadměrně smršťuje, jizví a odtahuje se od hostitelské tkáně. To podporuje přehnanou skarifikační reakci a následné postižení senzorických nervů. Někdy se kromě odstranění „zátky“ ze síťky provádí i trojitá neurektomie. Osobně jsem byl svědkem zátek ze síťky, které pronikly do ilických a stehenních žil. V tomto případě bylo k odpovídajícímu ošetření pacienta nutné odstranění síťky a venorafie. Všimněte si, že následná hluboká žilní tromboflebitida není po venorafii nijak neobvyklá.

Síťová náplast

Vyvinul jsem teorii, že síťové náplasti onlay nezpůsobují bolest, ale viníkem je spíše operační postup při připevňování síťky. Podle mých zkušeností, které jsem získal při reoperacích mimo referované případy, jsem zjistil, že iliohypogastrický nerv byl neúmyslně začleněn do šicí linie umístěné ve spojované oblasti. To byl skutečný důvod bolesti. Málo známou skutečností je, že iliohypogastický nerv má nitrosvalovou část, která může být v době opravy neúmyslně zašita.

Měl jsem možnost reoperovat externí případy oprav kýly, při kterých jsem objevil šicí materiál zahrnující nebo obepínající ilioinguinální, iliohypogastrický a genito-femorální nerv. V těchto případech není odstranění síťky nezbytně nutné, je však nutná trojitá neurektomie. Neurolýza a transpozice nervů, které někteří autoři v minulosti obhajovali, se ukázaly jako shodně neúspěšné při zmírňování bolesti. Ke zmírnění bolesti pacienta je nutné provést neurektomii.

Odstranění síťky

Odstranění síťky je pro operujícího chirurga i v těch nejzkušenějších rukou nelehký úkol. Někdy si pacientka i přes odstranění síťky nadále stěžuje na bolest. Jsem pevně přesvědčen, že v tomto případě musí být provedena neurektomie, aby byl zajištěn optimální úspěch a pacientovi byla poskytnuta trvalá úleva od symptomů.

Po fyzickém odstranění síťky vzniká další iatrogenní kýla, která musí být opravena alternativní technikou. Druhou možností je oprava iatrogenní kýly na samostatném operačním pracovišti v pozdějším termínu. To může vést k situaci „bez výhry“ pro chirurga i pacienta. Z finančního hlediska se tento scénář stává neúnosně nákladným. Místo toho, aby pacient prošel obdobím dočasné částečné invalidity, může u něj dojít k trvalé invaliditě. V důsledku toho je nejlepší provést opravu iatrogenní kýly současně s odstraněním původní síťky.

Bolest v třísle

Příležitostně bolest v třísle nemá původ v třísle jako takovém. Poranění bederní páteře, degenerativní změny na páteři, hernie bederní ploténky a další onemocnění související s bederní páteří mohou způsobit přenesenou bolest do třísel. Bolest obvykle sleduje dermatomové rozložení. Podrobná anamnéza zaměřená na možné příčiny bolesti zad v tříslech může odhalit původ bolesti v páteři a okolních podpůrných strukturách.

Jiné příčiny bolesti v tříslech

Bolest v tříslech mohou vyvolat také následující příčiny:

• „Syndrom pyramidalis“, který se obvykle vyskytuje u mladších, zdravých, sportovně založených mužů
• urologické poruchy zahrnující onemocnění prostaty, varlat, nadvarlat, ledvin, močového měchýře a močovodu
• ledvinové kameny, ureterolitézu, a vedlejší účinky léků užívaných při erektilní dysfunkci
• pánevní nebo gynekologické příčiny u žen
• zánětlivé onemocnění střev, poruchy tlustého střeva a především syndrom dráždivého tračníku

Závěr

Smrštění síťky bylo hlášeno jako příčina inguinodynie (bylo naměřeno a publikováno smrštění polypropylenové síťky o 46 %). Bylo také prokázáno, že pooperační zánět může být způsoben protetickým materiálem. Alternativou jsou polyesterové síťky, které mohou vést k lepší integraci tkáně a menší fibróze. Reabsorbovatelná fixační zařízení, bioklíče a měkký materiál mohou být dalšími způsoby, jak snížit inguinodynii. Kromě toho pozornost věnovaná operačním detailům intraoperačně sníží riziko pooperačních syndromů chronické bolesti.

Frustrace a náklady spojené s diagnostikou a léčbou inguinodynie mohou být ohromující, zejména v situaci, kdy pacienta navštívilo nesčetné množství zdravotníků. I přes „milionové vyšetření“ si pacient může stále stěžovat na stejnou bolest, jakou měl od počátku. Důvod, proč se tento jev vyskytuje převážně v populaci pacientů s odškodněním za práci, zatím nebyl zjištěn. Lékaři, kteří ošetřují kýly, musí pacienty informovat a ujistit, že bolest po operaci kýly může přetrvávat v různých formách a objevovat se v různých obdobích až do jednoho roku po operaci. Neustálé uklidňování pacienta spolu s laskavostí a vyjádřením zájmu jsou někdy nejlepšími způsoby léčby.

Na několika renomovaných pracovištích u nás i v zahraničí aktivně probíhá výzkum, jehož cílem je lépe pochopit a léčit inguinodynii. Jako odborník v této oblasti mám s těmito pacienty a jejich ošetřujícími lékaři bohaté zkušenosti. Uvítám jakékoli dotazy, připomínky a poznatky od kohokoli, kdo se podílí na péči a léčbě pacientů s inguinodynií. Tento článek se pouze dotýká některých nejčastějších příčin inguinodynie. An all-inclusive cataloguing of etiologies of inguinodynia has yet to be published.

• Amid P. Surgical treatment for postherniorrhaphy neuropathic inguinodynia: triple neurectomy with proximal end implantation. Contemp surg. 2003. 59: 276-280.
• Bendavid R. Komplikace operace tříselné kýly. Surg Clin North Am. 78(6): 1089-1103.
• Butler JD, Hershman MJ, and Leach A. Painful ejaculation after inguinal hernia repair. J Soc Med. 1998. 91(8): 432-433.
• Callesen T a Kehlet H. Postherniorrhaphy pain. Anesthesiology. 1997. 87(5): 1219-1230.
• Condon RE a Nylus LM. Komplikace tříselné kýly. In Nylus LMm a Condon RE (eds). Cunningham J, Temple WJ, Mitchell P, et al. Cooperative hernia study: Bolest u pacienta po operaci kýly. Am Surg. 1996. 224(5): 598-602.
• Heise CP a Starling JR. Mesh Inguinodynia: nový klinický syndrom po inguinální herniorafii? J Am College Surg. 1998. 187(5): 514-518.
• Hernia edice 4. Philadelphia, Lippincott-Raven. 1995. s. 269-276.
• Kehlet H, Bay-Nielsen M, and Kingnorth A. Chronic post-herniorrhaphy pain-a call for uniform assessment. Hernia. 2002. 6(4): 178-181.
• Read RC a Gilbert AL. Intersticiální recidiva s chronickou inguinodynií po Lichtensteinově herniorafii. Hernia. 2004. 8(3): 264-267.
• Skandalakis JE, Skandalikis LJ, Colborn GL. Atrofie varlete a neuropatie při herniorafii. Am Surg. 1996. 62: 775-782.
• Tsakayannis DE, Keriakopoulos AC, Limos DA. Elektivní neurektomie při otevřené, „tension free“ operaci tříselné kýly. Hernia. 2004. 8(1): 67-69.
• Wantz GE. Testikulární atrofie a chronická reziduální neuralgie. Surg Clin North Am. 1993. 73(3): 571-581.