Pochopení zranění kotníku

Patnáctiletý muž se dostaví na oddělení urgentního příjmu den poté, co při hře fotbalu utrpěl zranění levého kotníku „vyvrtnutím“. Pacient tvrdí, že utrpěl „podvrtnutí kotníku“, když běžel k brance. Nevzpomíná si přesně, kterým směrem se mu kotník vykloubil. Necítil ani neslyšel žádné „prasknutí“, „lupnutí“ nebo „cvaknutí“. Ačkoli byl bezprostředně po úrazu schopen nést určitou váhu na kotníku, dnes má mnohem větší bolest a otok kolem přední a boční strany postiženého kotníku.

Přes noc kotník nezvedal ani nepřikládal na zraněný kotník žádný led. Popírá, že by utrpěl jakékoliv jiné zranění a že by v minulosti neutrpěl žádné zranění levého kotníku. Dnes ráno není schopen chůze po kotníku sekundárně pro zvýšenou bolest a otok.

Vyšetřovací nálezy

Při vyšetření je sekundárně pro bolest sotva schopen nést jakoukoli váhu na postiženém kotníku. Na přední a laterální straně hlezenního kloubu je patrný otok (bez ekchymózy). Distálně jsou jeho prsty růžové, s rychlým kapilárním plněním a neporušeným citem na lehký dotek. Palpací lze vyvolat citlivost nad přední stranou hlezenního kloubu

Černá šipka ukazuje na oblast maximální citlivosti. Podél dolního konce laterálního malleolu ani nad kostěným výběžkem laterálního malleolu není citlivost. Podél mediálního aspektu kotníku ani podél proximálních aspektů tibiálního i fibulárního dříku není žádná citlivost. Test stlačení nad distální oblastí tibie a fibuly nevyvolává žádnou bolest. Jak manévr předního šuplíku, tak manévr náklonu taláru jsou ve srovnání s nepostiženým kotníkem v normě.

Otázky

• Utrpěl tento pacient typické podvrtnutí kotníku?
• Jaký je typický mechanismus poranění pro většinu podvrtnutí kotníku utrpěných při sportovních událostech?
• Který vaz v kotníku je nejčastěji podvrtnutý při inverzním poranění a kde na kotníku by se měla palpací zjistit citlivost tohoto vazu?
• Popsat test přední zásuvky a co konkrétně se tímto manévrem testuje?
• Popsat test talárního sklonu a co konkrétně se tímto manévrem testuje?
• Co je to syndesmóza a jak se vyšetřuje případné poranění syndesmózy?

Diskuse & výukové body

Poranění hlezna jsou jedním z nejčastějších ortopedických poranění souvisejících se sportem, se kterými se setkáváme na pohotovosti. Tyto typy poranění nejčastěji utrpí pacienti ve věku 15 – 35 let. Většina podvrtnutí kotníku (až 85 %) je způsobena inverzním poraněním, zatímco pouze 15 % je způsobeno poraněním souvisejícím s everzí. Existují 3 laterální vazy kotníku a jeden široký, vějířovitý mediální vaz.

Přestože jsou výrony kotníku časté u starších dospívajících pacientů a mladých dospělých, izolované výrony kotníku nejsou příliš časté u mladších dětí a u pacientů před pubertou. Fýza (růstová ploténka) je u těchto mladších dětí mnohem slabší než okolní vazy, a je tedy náchylnější k poranění. Proto je třeba u dětské populace vedle podvrtnutí vazů zvažovat také poranění zahrnující růstové ploténky (Salter-Harrisova poranění).
Přední talofibulární vaz (ATFL) je nejslabší ze tří postranních vazů a je nejčastěji poraněným z postranních vazů kotníku. (Všimněte si, že ATFL může znamenat také přední tibiofibulární vaz, nicméně v tomto případě bude ATFL používán jako zkratka pro přední talofibulární vaz). 65 % podvrtnutí laterálních vazů se omezuje pouze na ATFL, zatímco u 20 % dochází k současnému natržení kalkaneofibulárního vazu (CFL). ATFL lze palpovat těsně pod a před distální částí laterálního malleolu.

Bílá šipka ukazuje na oblast ATFL. Protože má pacient v tomto případě bodovou citlivost v jiné oblasti než nad ATFL, neutrpěl tedy typické podvrtnutí kotníku. V porovnání s těmito laterálními vazy má mediální, deltový vaz značnou míru elasticity a je mnohem odolnější vůči natržení. K většině zranění také dochází, když je hlezenní kloub spíše v plantární flexi než v dorzální flexi. Z anatomického hlediska má talární kopule klínovitý tvar, přičemž přední strana talu je širší než zadní strana.

Při dorzální flexi je tato širší, přední strana talu zapažena v jamce (tvořené distální tibií a fibulou) a kloub je velmi stabilní. Během plantární flexe se však užší, zadní aspekt talu zapojuje do hlezenní jamky.

Všimněte si zjevného rozšíření kloubního prostoru během plantární flexe vlevo ve srovnání s dorzální flexí vpravo. Při tomto pochopení artikulace hlezenního kloubu v jamce tedy není překvapivé, že k většině poranění hlezna dochází při plantární flexi, nikoliv při dorzální flexi.

Poslední část klinického vyšetření poraněného hlezna zahrnuje posouzení stability hlezenního kloubu. Dva manévry, které lze provést k posouzení stability hlezenního kloubu, jsou manévr předního šuplíku a manévr talárního náklonu. Mějte na paměti, že schopnost provést tyto testy a jejich výsledky bezprostředně po zranění mohou být omezeny otokem, bolestí a svalovou křečí. Nepokoušejte se provést žádný z těchto testů, pokud je zjevná deformita hlezna naznačující možnou zlomeninu hlezna.

Vaz ATFL normálně brání přední subluxaci talu z jamky. Talus může být subluxován dopředu vždy, když je ATFL částečně přetržen (podvrtnutí druhého stupně) nebo zcela přetržen (podvrtnutí třetího stupně). Manévr předního šuplíku hodnotí integritu ATFL. Vzhledem k tomu, že ATFL je obvykle prvním vazem, který je při typickém inverzním poranění poškozen, někteří lékaři se domnívají, že pokud je tento test přední zásuvky negativní, je pak zbytečné provádět manévr náklonu taláru (protože zátěžový test náklonu taláru je pozitivní pouze v případě, že jsou poškozeny jak ATFL, tak CFL).

Pro provedení manévru přední zásuvky může být pacient buď v poloze vleže na zádech, nebo vsedě, s kotníkem v neutrální poloze. Jedna ruka vyšetřujícího obepíná patu postiženého kotníku (a pokouší se vytáhnout chodidlo dopředu), zatímco druhá ruka se opírá podél přední strany dolní končetiny.

Pokud lze chodidlo postiženého kotníku vytáhnout dopředu o více než 3-5 mm (nebo pokud lze postižený kotník subluxovat více dopředu než nepostiženou stranu), je podezření na rupturu ATFL. Test talárního sklonu hodnotí integritu ATFL. Při provádění tohoto manévru může pacient opět sedět nebo ležet na zádech s kotníkem v neutrální poloze. Zatímco jedna ruka vyšetřujícího drží dolní končetinu v nehybné poloze, druhá ruka se jemně pokouší kotník invertovat.

.

Větší než 10stupňový rozdíl v náklonu taláru ve srovnání s nepostiženou stranou nasvědčuje poranění CFL.

Proximálně od laterálních a mediálních vazů kotníku jsou distální tibie a distální fibula navzájem spojeny řadou tuhých vláknitých struktur souhrnně označovaných jako tibiofibulární syndesmóza. Mezi tři jednotlivé složky, které tuto syndesmózu tvoří, patří: a) přední tibiofibulární vaz, b) zadní tibiofibulární vaz a c) nitrokostní membrána.

Všimněte si, že na tomto obrázku PTFL znamená zadní talofibulární vaz (nikoli zadní tibiofibulární vaz). Na tomto schématu NENÍ zakreslen zadní tibiofibulární vaz.

Klinicky lze zkontrolovat poranění tibiofibulární syndesmózy pomocí testu stisku. Při provádění tohoto testu vyšetřující pevně uchopí pacientovu dolní končetinu (kolem spodní strany lýtka) a jemně stiskne tibii a fibulu k sobě.

Pokud nedošlo ke zlomeninám tibiálního nebo fibulárního valu, pokud lze tímto stlačovacím manévrem vyvolat bolest kotníku, je třeba mít podezření na poranění jedné nebo více složek tibiofibulární syndesmózy.

Otázky

• Jaká jsou některá klinická kritéria, která by opravňovala k radiografickému vyšetření poraněného kotníku
• Jaké jsou 3 standardní radiografické snímky, které se pořizují u pacientů s poraněním kotníku?
• Kdy se objevují distální tibiální a distální fibulární epifýzy a v jakém věku tyto epifýzy splývají s přilehlými metafýzami?

Diskuse & výukové body

Odhaduje se, že za rentgenové snímky kotníku se ročně utratí více než 500 milionů dolarů. Většina (až 85 %) těchto rentgenových snímků je však negativní.

V roce 1992 navrhla kanadská studie úpravu Ottawských pravidel pro kotníky, která by se dala použít k objednávání rentgenových snímků kotníků na základě vybraných klinických kritérií. Je důležité si uvědomit, že tato studie vyloučila pacienty mladší 18 let. Protože tedy Ottawská studie nezahrnovala poranění růstové ploténky, neměli bychom se striktně držet těchto pravidel při rozhodování, zda pořídit rentgenové vyšetření u dětského pacienta.

Na základě těchto Ottawských pravidel pro kotníky by klinické indikace, které by opravňovaly k rentgenovému vyšetření, zahrnovaly některé z následujících kritérií:

• Neschopnost nést váhu bezprostředně po úrazu i na oddělení urgentního příjmu.
• Kostní citlivost nad zadním okrajem, špičkou nebo distálními 6 cm laterálního malleolu.
• Kostní citlivost nad zadním okrajem, špičkou nebo distálními 6 cm mediálního malleolu.
• Citlivost nad bází 5. metatarzu.

Kompletní standardní rentgenologické vyšetření kotníku by mělo zahrnovat 3 zobrazení (AP, boční a pohled do jamky).

AP zobrazení

Na AP zobrazení lze pozorovat několik nálezů. Hrot laterálního malíku obvykle zasahuje distálněji než hrot mediálního malíku. Syndesmóza hlezenního kloubu normálně způsobuje překrytí mediálního aspektu distální fibuly a laterálního aspektu distální tibie při tomto AP pohledu. Proto mohou být jemné zlomeniny zahrnující buď laterální aspekt distální tibie, nebo mediální aspekt distální fibuly (tj. mezi tibií a fibulou) obtížně zobrazitelné pouze při tomto AP zobrazení z důvodu překrytí.

Častým úskalím je přehlédnutí zlomeniny distální laterální tibie typu III podle Saltera Harrise, protože je zakryta překrývající se fibulou.

Boční pohled

Na pravém bočním pohledu by měly být malleoly překryty jedna druhou. Boční pohled poskytuje lepší pohled na zadní stranu distální tibie a fibuly, talus, kalkaneus a bázi 5. metatarzu.

Pohled na hlezenní jamku

Pro získání lepšího pohledu na hlezenní jamku musí být noha pacienta vnitřně otočena právě tak, aby laterální malleolus (který je normálně vzadu za mediálním malleolem), byl ve stejné horizontální rovině jako mediální malleolus a linie vedená přes oba malleoly byla rovnoběžná s deskou stolu. Obvykle to vyžaduje pouze přibližně 10-20 stupňů vnitřní rotace. Jinými slovy, při zobrazení hlezenní jamky musí být tibie a fibula zobrazeny bez vzájemné superpozice.

Toto zobrazení hlezenní jamky představuje skutečnou AP projekci hlezenní jamky a také poskytuje dobrou vizualizaci talární kopule (k vyloučení osteochondrálních zlomenin talární kopule). Světlý kloubní prostor by měl u všech jednotně měřit 3-4 mm. Rozdíl větší než 2 mm (tj. šířka kloubního prostoru se liší o více než 2 mm. Např. kloubní prostor měří 2 mm v laterální části kloubu a 5 mm na mediální straně kloubu) svědčí pro nestabilitu hlezenního kloubu.

Pokud se u pacienta s vysokým klinickým podezřením na zlomeninu jeví všechny 3 výše uvedené pohledy jako normální, je třeba pořídit vnitřní a zevní šikmé pohledy na kotník a získat tak další pohledy na distální tibii a distální fibulu. K získání těchto zobrazení se pacientova noha otočí o 45 stupňů dovnitř a poté o 45 stupňů zevně.

Epifýzy distální tibie a fibuly se objeví do 2 let věku. Fýza distální tibie splývá se sousední metafýzou do 18 let věku. Fýza distální fibuly splývá s přilehlou metafýzou do 20 let věku. Proto by poranění růstové ploténky mělo být stále zvažováno jako možnost u každého pacienta do 20 let věku.

Pokud si nejste jisti, zda radiolucentní linie zahrnující distální tibii nebo fibulu představuje buď fýzu, nebo skutečnou zlomeninu, zvažte pořízení srovnávacího snímku nepostiženého kotníku. Byl pořízen rentgenový snímek kotníku pacienta.

Jak byste interpretovali tyto 2 zobrazení? Vzhledem k nálezům při fyzikálním vyšetření byly pořízeny také šikmé a zánikové snímky.

Co odhaluje tento zánikový snímek, který nemusel být příliš patrný na předchozích 2 snímcích?

Nad laterálním malleolem je mírný otok měkkých tkání. AP a laterální pohledy neodhalují žádné zjevné zlomeniny. Na mortalitním pohledu je však patrné jemné rozšíření mediální strany distální růstové ploténky fibuly (fýzy).

Srovnávací pohledy a/nebo zátěžové pohledy by potvrdily, že se jedná o zlomeninu oproti normálnímu uzávěru růstové ploténky.

Otázky

• Vyžaduje tento pacient okamžitou ortopedickou intervenci, nebo může být z oddělení urgentního příjmu odeslán domů s doporučením k ambulantnímu ortopedovi?
• Pokud byste tohoto pacienta poslali domů, jaký typ obvazu nebo dlahy byste použili?

Diskuse & výukové body

Tento pacient utrpěl nedislokovanou zlomeninu distální fibuly (laterálního malíku) typu I podle Saltera-Harrise. Klinická a/nebo radiografická kritéria, která by odůvodňovala okamžitou ortopedickou intervenci, zahrnují:

• Otevřená zlomenina.
• Jakýkoli typ poranění s neurovaskulárním ohrožením.
• Jakákoli nestabilní zlomenina (kterou by bylo obtížné adekvátně znehybnit v dlaze).
• Jakékoli vykloubení kotníku (které s sebou obvykle nese vysoké riziko neurovaskulárního ohrožení).

Protože tento pacient nemá otevřenou zlomeninu, vykloubení ani známky neurovaskulárního ohrožení, jeho stabilní zlomenina nevyžaduje okamžitou ortopedickou intervenci. Proto může být tento pacient imobilizován ve vhodné dlaze a odeslán domů s doporučením ortopeda k definitivnímu sádrování. Zadní dlaha kotníku by pravděpodobně sama o sobě nebyla adekvátní imobilizací pro zlomeninu kotníku.

.

Zadní dlaha je vlevo. Sugartongová (nebo třmenová) dlaha je vpravo. Třmenová dlaha kotníku by poskytovala lepší imobilizaci, protože chrání před inverzí-everzí a do jisté míry chrání i před přiměřeným stupněm flexe-extenze. Třmenovou dlahu lze také kombinovat se zadní dlahou, aby byla zajištěna maximální imobilizace a ochrana před dalším poraněním poraněného kotníku.

Pacienti by měli být poučeni, aby se zdrželi zatěžování (používali berle) a aby poraněnou končetinu co nejvíce elevovali.

Anderson AC. Injury: Kotník (kapitola 35). In: Sborník příspěvků k problematice hlezenních kloubů: Sborník příspěvků k problematice hlezenního kloubu: Sborník příspěvků k problematice hlezenního kloubu: Sborník příspěvků k problematice hlezenního kloubu: Zprávy o stavu hlezenního kloubu: Fleisher GR & Ludwig S (eds). Textbook of Pediatric Emergency Medicine, Third Edition. Baltimore, Williams & Wilkins, 1993, s. 259-267.

Harris JH, Harris WH, Novelline RA. The Ankle (Chapter 14) [Hlezenní kloub (kapitola 14)]. In: The Radiology of Emergency Medicine. Williams & Wilkins, 1993, s. 966-1009.

Jackson JL, Linakis JG. Ankle and Foot Injuries [Poranění kotníku a nohy]. In: Barkin RM, et al (eds). Pediatrická urgentní medicína: Concepts and Clinical Practice. St. Louis, Mosby Year Book, 1993, s. 366-375.

Pigman EC, Klug RK, Sanford S, et al. Evaluation of the Ottawa clinical decision rules for the use of radiography in acute ankle and midfoot injuries in the emergency department: Hodnocení na nezávislém pracovišti. Ann Emerg Med 1994;24;41-45.

Reisdorff EJ, Cowling KM. The injured ankle: New twists to a familiar problem [Poraněný kotník: nové zákruty známého problému]. Emerg Med Reports 1995;16;39-48.

Simon RR, Koenigs SJ. The Ankle (Chapter 30). In: Emergency Orthopedics, The Extremities, Third Edition. Norwalk, Appleton & Lange, 1995, s. 477-489.

Stiell IG, McDowell I, Nair RC, et al. Use of radiography in acute ankle injuries: Postoje a praxe lékařů. Can Med Assoc J 1992;147:1671-1678.

Stiell IG, McKnight RD, Greenberg GH. Rozhodovací pravidla pro použití radiografie u akutních poranění kotníku: Zpřesnění a prospektivní hodnocení. JAMA 1993;269:1127-1132.

Swischuk LE. Končetiny (kapitola 4). In: Emergency Imaging of the Acutely Ill or Injured Child, Third Edition. Baltimore, Wiliiams & Wilkins, 1994, s. 528-548.