Převaha a akutní charakter poranění měkkých tkání ruky vyžadují, aby lékař na pohotovosti rozuměl zásadám hodnocení a léčby. Za mrzačení ruky lze považovat poranění, která mají za následek významné poškození několika tkání najednou. Vzory těchto poranění jsou velmi variabilní vzhledem k četným permutacím a kombinacím závažnosti, rozsahu a počtu postižených tkání, které ošetřuje. Konečný funkční výsledek každého poranění je jedinečný a liší se podle závažnosti strukturálního poškození a kontaminace, stejně jako podle chirurgického zákroku a rehabilitační péče. Celkovým cílem rekonstrukce je obnovení maximální funkce v co nejkratší době s minimálním počtem zákroků.
Časová hlediska
Měla by být zaznamenána doba, kdy byl pacient zraněn, a doba, kdy byl předveden na ORL. Některé typy poranění vyžadují rychlou reakci, aby se zabránilo nepříznivým následkům. Následující poranění vyžadují okamžité ošetření po stanovení diagnózy:
-
Cévní poranění, která způsobují krvácení
-
Cévní poranění, která ohrožují perfuzi
-
Kompartmentální poranění. syndromy
-
Amputace s možností reimplantace
-
Popáleniny kyselinou hydrofluorovou
-
Vysoké-tlaková poranění
-
Samovolná poranění: Vícenásobné tržné rány, které mají částečnou tloušťku a jsou navzájem rovnoběžné, se označují jako váhavé stopy. Váhavé stopy svědčí o poranění, které si člověk způsobil sám. Při jakémkoli úmyslném sebepoškození se doporučuje psychiatrická konzultace.
Trhliny
Kožní poranění ruky, ačkoli jsou běžná, by se neměla zlehčovat. Je třeba k nim přistupovat metodicky a důkladně, aby se optimalizoval výsledek a minimalizovala morbidita.
Po úvodním vyšetření a rozhodnutí o nutnosti radiologického vyšetření anestetizujte ránu ruky pufrovaným lidokainem. U digitálních poranění je vhodnější digitální blokáda, ale až po pečlivém senzorickém vyšetření, včetně dvoubodového rozlišení.
Poté ránu vydatně propláchněte čistou nebo sterilní vodou pod tlakem. Dbejte na to, aby nedošlo k infiltraci rány irigantem.
Ránu osušte a pečlivě ji vyšetřete při vhodném osvětlení, včetně vizualizace celé rány při plném rozsahu pohybu. Důkladně pátrejte po cizích tělesech nebo známkách poranění šlach.
Pro dosažení hemostázy během explorace rány připevněte k bázi prstu sterilní Penroseův drén. Nepoužívejte gumičku, která může být snadno přehlédnuta a vést k ischemizaci číslice. Nafoukněte manžetu krevního tlaku na více než 200 mm Hg a poté upněte hadičku, abyste dosáhli dobré hemostázy. Celková doba škrcení na ED by neměla přesáhnout 2 hodiny.
Kožní ránu uzavřete jednou vrstvou jednoduchých nebo horizontálních matracových stehů. Hluboké stehy by se na ED měly zavádět zřídka, pokud vůbec, kvůli riziku infekce a vzniku granulomu.
Rány na ruce starší než 6-8 hodin by se neměly primárně uzavírat kvůli zvýšené pravděpodobnosti infekce. Takové rány irigujte a vyšetřete a přiložte sterilní obvaz. Ránu překontrolujte za 2-4 dny a zvažte odložený primární uzávěr po 4 dnech.
Podobně by se neměla primárně uzavírat většina ran po kousnutí a ran vzniklých tupým poraněním úst jiné osoby („kousnutí při boji“), ale měly by se provádět sériové kontroly rány s případným odloženým uzávěrem po 4 dnech.
Antibiotická profylaxe je indikována u kousnutí člověka (včetně kousnutí při boji) a kočky a může být prospěšná i u kousnutí psem. Použití antibiotik u ostatních poranění rukou je sporné, ale obecně je nejlépe vyhrazeno pro kontaminované rány a bodné rány s možným zachyceným cizím tělesem.
Poranění nervu
Zcela přerušený nerv by měl být opraven mikrochirurgicky. V akutním stavu je však rozlišení závažnosti poškození nervu často nemožné. Doporučuje se konzultace s chirurgem ruky.
Primární oprava je optimální, ale pokud je doporučena odložená oprava z důvodu znečištěné rány, vícečetného poranění nebo logistických omezení, měl by být postižený prst/ruka dlahován a pacient by měl být neprodleně kontrolován chirurgem ruky.
Vzpřimování
Pacienti s nestabilním kloubem musí být odesláni k chirurgovi ruky k neurgentnímu sledování.
Kolaterální vazy MCP kloubů jsou napjaté, když jsou klouby ohnuté, a uvolněné v extenzi, přesně naopak než většina ostatních kolaterálních vazů. Dlouhodobá imobilizace v extenzi může tyto vazy zkrátit a vést ke snížení pohyblivosti kloubů. Proto se MCP klouby obvykle imobilizují v 50-60° flexi. PIP klouby by měly být dlahovány ve 20-30° flexi.
Poranění postranních vazů se léčí podle stupně poranění:
-
Dynamickou dlahu, známou také jako buddy taping, lze použít u podvrtnutí prvního stupně.
-
U podvrtnutí druhého stupně by měla být nasazena hliníková dlaha.
-
Zranění třetího stupně, zahrnující kolaterální vazy a volární ploténku, vyžadují hliníkovou dlahu nebo sádrovou žlábkovou dlahu a odeslání k chirurgovi ruky.
-
Při poranění volární ploténky je třeba imobilizovat do sádrové nebo hliníkové dlahy a odeslat pacienta k chirurgovi ruky.
Dislokátory
U distálních interfalangeálních kloubů je indikováno rentgenologické vyšetření k vyloučení zlomenin. Po podání digitálního nebo metakarpálního bloku dislokaci redukujte. Při držení falangy proximálně od poranění působte rozptylující silou podél podélné osy číslice. Při udržování tahu hyperextendujte falangy (u dorzálních dislokací) a vraťte je do normální anatomické polohy. Po redukci kloub důkladně prohlédněte. Poté prst znehybněte hliníkovou dlahou. Pokud je kloub neredukovatelný, je nutná konzultace s chirurgem ruky. Nemožnost redukce prstu může být důsledkem zachycení volární ploténky nebo avulzní zlomeniny v kloubním prostoru. U otevřených ran je indikována irigace, debridement, bakteriální profylaxe a uzávěr rány.
U proximálních interfalangeálních kloubů lze laterální a dorzální dislokace účinně léčit zavřenou redukcí. Anestetizujte digitální nebo metakarpální blokádou. Metakarpální blok může být preferovanou technikou, protože digitální blok způsobuje další otok poraněné číslice. Při držení falangy proximálně od poranění působte rozptylující silou podél podélné osy číslice. Při udržování trakce hyperextendujte falangy (u dorzálních dislokací) a vraťte je do normální anatomické polohy. Neschopnost redukovat vykloubení PIP může být důsledkem zachycení volární destičky nebo avulzní zlomeniny v kloubním prostoru. Je nutná konzultace s chirurgem ruky. Po redukci je nutné důkladné fyzikální vyšetření s aktivním a pasivním rozsahem pohybu. Pokud kloub zůstává vychýlený o více než 20° ve srovnání s nepostiženou stranou, je indikováno chirurgické ošetření. Pokud je kloub stabilní s aktivním a pasivním rozsahem pohybu, je indikována 3týdenní imobilizace a následná fyzikální terapie. Bolest a ztuhlost jsou pravděpodobnými následky a pacient by měl být na ně upozorněn. Dlouhodobá prognóza je však dobrá.
U metakarpofalangeálních kloubů je doporučenou léčbou komplexních a volárních dislokací jemný kompresivní obvaz a urgentní konzultace s chirurgem ruky, protože pravděpodobně vyžadují otevřenou redukci. O redukci jednoduchých vykloubení MCP kloubu se může pokusit lékař pohotovostní služby, ačkoli redukce je často neúspěšná. Zachycení hlavice záprstní kosti mezi svaly a šlachy na dlaňové straně ruky často brání uzavřené redukci. Po podání metakarpálního nebo zápěstního bloku ohněte zápěstí, aby se uvolnily šlachy flexorů. Flexi proximální falangy provádějte při mírné podélné trakci. Dávejte pozor, abyste se vyhnuli hyperextenzi nebo nadměrné podélné síle, které mohou otevřít kloubní prostor a umožnit zachycení volární destičky. Po úspěšné redukci znehybněte ruku v planární dlaze a předejte pacienta chirurgovi ruky.
U interfalangeálního kloubu palce jsou hodnocení a léčba poranění IP kloubu palce podobné jako u IP kloubů prstů. Po redukci by měl být kloub imobilizován ve 20° flexi po dobu 3 týdnů. U metakarpofalangeálního kloubu palce lze jednoduché vykloubení redukovat po podání blokády středového nervu. Flexujte a abdukujte MCP kloub a působte podélnou silou na bázi proximální falangy. Pokud je tato metoda neúspěšná, flexe IP kloubu a zápěstí uvolní šlachu flexor pollicis longus, která může redukci komplikovat. Po redukci je nutné důkladné vyšetření. Pokud je kloub stabilní, je indikována imobilizace MCP kloubu ve 20° flexi po dobu 3 týdnů.
Poranění vazů
Při poranění ulnárního kolaterálního vazu palce je třeba vždy, když anamnéza nebo klinické příznaky vyvolávají podezření na poranění UCL, posoudit stabilitu kolaterálních vazů palce. Posouzení obvykle vyžaduje blokádu středového nervu. Pokud je palec v porovnání s nepoškozenou stranou vychýlený o více než 20° nebo nelze rozpoznat pevný koncový bod kloubního otvoru, je vhodné jej odeslat. Je-li kloub MCP palce nestabilní nebo je-li podezření na úplné přetržení UCL, měl by být palec imobilizován v dlaze a pacient by měl být během několika dnů odeslán ke specialistovi na ruce. Pokud je přítomna odchylka menší než 20° ve srovnání s normální stranou a pokud je hodnocen pevný koncový bod, měla by být provedena imobilizace v dlaze spica palce.
Vyhodnocení a léčba poranění radiálního kolaterálního vazu je stejná jako u poranění UCL.
Poranění šlach
Lékař na pohotovosti by měl pečlivě pátrat po poranění šlach. Jedna britská studie prokázala významné nedostatky lékařů pohotovostní služby v identifikaci poranění šlach a nervů při laceracích ruky.
Povrchová lokalizace poranění extenzorových šlach usnadňuje hodnocení a umožňuje opravu na pohotovosti. Částečná poranění šlach (< 40-50 % šířky šlachy) obvykle nevyžadují opravu. Měla by být dlahována a následná kontrola by měla být dohodnuta s chirurgem ruky.
Kompletní poranění šlachy extenzorů lze opravit pomocí nevstřebatelného šicího materiálu 4.0 a stehu číslo 8 nebo modifikovaného Kesslerova stehu, přičemž uzel se zakopává na dlaňové straně šlachy. Tento zákrok však nemusí být proveden urgentně a uzavření kůže, dlahování ruky a odeslání k chirurgovi ruky k odložené opravě je často nejlepší volbou.
Šlachy flexorů jsou velmi citlivé na manipulaci a náchylné k tvorbě adhezí. Obnovení hladké klouzavé funkce je nezbytné pro budoucí normální používání ruky. Z tohoto důvodu by se nikdy nemělo pokoušet o primární opravu v ED. Opravu by měl provést kvalifikovaný chirurg ruky na operačním sále vybaveném pro mikrochirurgii.