PMC

V roce 2016 navrhla pracovní skupina svolaná národními společnostmi včetně Společnosti intenzivní medicíny (SCCM) a Evropské společnosti intenzivní medicíny (ESICM) novou definici sepse, označovanou jako Sepse-3 (1). Nový návrh definuje sepsi jako život ohrožující orgánovou dysfunkci způsobenou dysregulovanou odpovědí hostitele na infekci (1-3). Nová definice upouští od používání kritérií syndromu hostitelské zánětlivé odpovědi (SIRS) při identifikaci sepse a odstraňuje termín těžká sepse. Dřívější definice sepse, Sepsis-1, byla vypracována na konsenzuální konferenci v roce 1991 (4), na které byla stanovena kritéria SIRS. Byla definována čtyři kritéria SIRS, a to tachykardie (srdeční frekvence >90 tepů/min), tachypnoe (dechová frekvence >20 dechů/min), horečka nebo hypotermie (teplota >38 nebo <36 °C) a leukocytóza, leukopenie nebo bandémie (bílé krvinky >1 200/mm3, <4 000/mm3 nebo bandémie ≥10 %). Pacienti, kteří splňovali dvě nebo více z těchto kritérií, splňovali definici SIRS a sepse-1 byla definována jako infekce nebo podezření na infekci vedoucí ke vzniku SIRS. Sepse komplikovaná orgánovou dysfunkcí byla označena jako těžká sepse, která mohla přejít v septický šok, definovaný jako „sepsí vyvolaná hypotenze přetrvávající i přes adekvátní tekutinovou resuscitaci“. Pracovní skupina z roku 2001 (5) uznala omezení těchto definic, ale nenabídla alternativy kvůli nedostatku podpůrných důkazů. Rozšířila však seznam diagnostických kritérií, což vedlo k zavedení definice Sepse-2. Proto, aby byla diagnostikována sepse podle definice Sepse-2, musí mít jedinec stejně jako u Sepse-1 alespoň 2 kritéria SIRS a potvrzenou nebo suspektní infekci (4-6). V důsledku toho zůstaly definice sepse a septického šoku nezměněny po více než dvě desetiletí.

V rámci hodnocení kritérií pro identifikaci septických pacientů v roce 2016 provedla pracovní skupina SCCM/ESICM srovnání tradičních kritérií SIRS s dalšími metodami, včetně systému logistické orgánové dysfunkce (LODS) a bodového hodnocení sekvenčního selhání orgánů (SOFA). Na základě této analýzy autoři doporučili používat skórování SOFA k posouzení závažnosti orgánové dysfunkce u potenciálně septického pacienta (tabulka 1). Prediktivní platnost kritérií SIRS a skórování SOFA pro mortalitu pacientů se sepsí byla porovnána analýzou údajů ze zdravotnické dokumentace z databází University of Pittsburgh a Kaiser Permanente (3). Mezi kriticky nemocnými pacienty s podezřením na sepsi byla prediktivní validita skóre SOFA pro nemocniční mortalitu lepší než validita kritérií SIRS (plocha pod křivkou operační charakteristiky přijímače 0,74 versus 0,64). Pacienti, kteří splňují skóre SOFA, mají predikovanou mortalitu ≥ 10 %. Ačkoli prediktivní schopnost SOFA a LODS byla podobná, SOFA je považováno za jednodušší na výpočet, a proto bylo pracovní skupinou doporučeno (1-3). Další studie podpořily myšlenku, že SIRS není ideálním markerem sepse. Kaukonen a kol (8) hodnotili přítomnost kritérií SIRS u 109 663 pacientů s infekcí a orgánovým selháním. V této studii bylo 12 % pacientů klasifikováno jako pacienti se sepsí negativní na SIRS (tj. <2 kritéria SIRS). Kritéria SIRS jsou navíc přítomna u mnoha hospitalizovaných pacientů, včetně těch, u kterých se nikdy nevyvine infekce a nikdy nedojde k nepříznivým následkům (9,10).

Používání skórování SOFA v klinických studiích se již běžně provádí a představuje rutinní součást sběru dat pro klinické studie na jednotkách intenzivní péče (JIP). Složitost metody, nedostatek požadovaných údajů u mnoha pacientů a obavy, že může vést k pozdní identifikaci ve srovnání s jinými metodami, však zvyšují možnost, že se její použití podle metody Sepsis-3 může v klinické praxi ukázat jako nepraktické. S vědomím těchto praktických omezení popsala pracovní skupina SCCM/ESICM v roce 2016 zjednodušenou metodu označovanou jako „rychlá SOFA“, která má usnadnit identifikaci pacientů potenciálně ohrožených úmrtím na sepsi (1-3). Toto skóre je modifikovanou verzí skóre hodnocení sekvenčního (sepsí podmíněného) orgánového selhání (SOFA). qSOFA se skládá pouze ze tří složek, z nichž každé je přidělen jeden bod (tabulka 2). Skóre qSOFA ≥ 2 body znamená orgánovou dysfunkci.

Kritika těchto nových metod existuje a objevily se údaje ilustrující omezení nových definic, zejména při včasné detekci sepse. Williams a spol. nedávno (11) provedli prospektivní databázovou studii v terciárním australském zdravotnickém centru, jejímž cílem bylo určit prognostický dopad SIRS a porovnat diagnostickou přesnost SIRS a qSOFA. V této studii 8871 pacientů na pohotovosti, z nichž 4176 (47,1 %) mělo SIRS, byl SIRS spojen se zvýšeným rizikem orgánové dysfunkce (RR 3,5) a mortality u pacientů bez orgánové dysfunkce (OR 3,2). SIRS a qSOFA vykazovaly podobnou rozlišovací schopnost pro orgánovou dysfunkci (AUROC 0,72 vs. 0,73). qSOFA byl specifický, ale málo citlivý pro orgánovou dysfunkci (96,1 %, resp. 29,7 %). V jiné studii v Řecku, kde bylo analyzováno 3346 infekcí mimo jednotku intenzivní péče a 1058 infekcí na jednotce intenzivní péče, poskytovalo qSOFA skóre nedostatečnou senzitivitu pro včasné posouzení rizika (12). To jasně ukazuje, že při použití qSOFA skóre hrozí riziko, že nedojde k včasné identifikaci sepse v době, kdy je léčba nejúčinnější. Prognostická přesnost pro nemocniční mortalitu mezi kritérii SIRS a qSOFA skóre je předmětem diskusí. Nová rozsáhlá retrospektivní kohortová analýza mezi 184 875 pacienty na 182 australských a novozélandských jednotkách intenzivní péče (JIP) zjistila, že SOFA skóre má přednost v predikci nemocniční mortality, ale ukázala, že SIRS kritéria mají větší prognostickou přesnost pro nemocniční mortalitu než qSOFA skóre (13). Jiná studie na urgentním příjmu mezi 879 pacienty přicházejícími na oddělení urgentního příjmu s podezřením na infekci zjistila, že použití skóre qSOFA vede k větší prognostické přesnosti pro nemocniční mortalitu než skóre SIRS nebo těžká sepse (14).

Celkovým efektem doporučení pracovní skupiny SCCM/EISCM z roku 2016 je odstranění konceptu sepse bez orgánové dysfunkce, redefinice klinických kritérií pro identifikaci případů skutečné sepse a redefinice klinických kritérií pro septický šok. To pravděpodobně zlepší přesnost epidemiologie sepse a nemocničního kódování a může zlepšit výsledky léčby.

Zavedení definice sepse-3 je v literatuře kritické péče stále relativně nové, ale vzhledem ke snadnosti výpočtu SOFA a vysoké specificitě skóre SOFA/qSOFA bude pravděpodobně přijato jako konsenzuální definice pro budoucí klinický výzkum. Jak však zdůraznili Williams et al. (11), jedním z omezení nové definice je nízká citlivost skórovacího systému qSOFA, což pravděpodobně vylučuje její použití jako screeningového nástroje pro časnou sepsi, tedy stadium, ve kterém je léčba nejúčinnější. SOFA skóre má sice největší prognostickou přesnost pro nemocniční mortalitu, ale které z kritérií SIRS nebo qSOFA skóre má větší prognostickou přesnost mortality, není zatím jasné a vyžaduje další výzkum. Kromě toho mnoho zdravotnických zařízení v současné době používá předchozí definici sepse jako součást protokolu urgentního příjmu a jednotky intenzivní péče a implementace nových doporučení bude vyžadovat finanční prostředky na usnadnění úpravy protokolů a přeškolení zdravotníků.