PMC

Převážná většina radikulopatií a myelopatií v oblasti krční páteře vzniká v důsledku spondylózy a degenerativního onemocnění disku. Po léta byla zlatým standardem léčby symptomatického onemocnění krční páteře přední krční diskektomie a fúze (ACDF). Postup ACDF je spolehlivou metodou pro dosažení široké nervové dekomprese, stabilizace páteře a vynikajících klinických výsledků.1 Bohužel eliminace pohybu prostřednictvím fúze může vést ke zvýšenému napětí v přilehlých diskových prostorech, a tím přispět k patologii přilehlého segmentu.2,3

Teoreticky může pokračující pohyb v diskovém prostoru snížit napětí v přilehlých úrovních ve srovnání s fúzí a následně snížit iatrogenní degeneraci přilehlého segmentu. V posledním desetiletí je cervikální diskoartroplastika (CDA) stále více považována za přijatelnou chirurgickou léčbu cervikální radikulopatie a retrodiskové myelopatie. CDA byla vyvinuta s cílem zachovat subaxiální biomechaniku krční páteře a přirozený segmentální pohyb bez fúze. Doufalo se, že se předejde komplikacím nespojení a akcelerované patologii přilehlých segmentů spojeným s ACDF.

Kinematika krční páteře zahrnuje jak kvantitu, tak kvalitu rozsahu pohybu (ROM) krční páteře. Normální ROM krční páteře ve flexi/extenzi, laterálním ohybu a axiální rotaci je 68° až 76° (rozmezí 24°-114°), 45° (rozmezí 22°-81°), resp. 139° až 145° (rozmezí 80°-200°).4 Pohyblivost krční páteře se s věkem lineárně snižuje ve všech 3 rovinách, přičemž extenze vykazuje největší ztrátu. Implantáty CDA se snaží zachovat segmentální pohyblivost krční páteře s různými protézami schopnými 15° až 20° flexe a extenze, 7° až 10° laterálního ohybu a 20° až 360° rotace.

Střed rotace (COR) kolem každého diskového prostoru subaxiální krční páteře je definován několika parametry. Tradičně je osa COR vztažena ke střední čáře horní koncové ploténky subaxiálního obratlového těla v sagitální rovině.5 Braakman a spol.6 popsali osu C2 v posterokaudálním těle C3, ale jak se postupuje dále po subaxiální páteři, osa se posouvá kraniálně a anteriorně. S ohledem na to se osa C6 nachází centrálně v horní koncové destičce C7. Pohyb kolem krční páteře je vázaný. Flexe je úzce spojena s přední translací a axiální rotace probíhá současně s laterálním ohybem.4 S ohledem na laterální ohyb i rotaci se centrum rotace nachází v přední části těla pohybujícího se obratle a v sagitální rovině.1 Ishii a spol.7 využili snímky magnetické rezonance krční páteře u 10 zdravých dobrovolníků, aby prokázali spřažení pohybu mezi axiální rotací s laterálním ohybem a flexí a extenzí v subaxiální páteři.7 Při rotaci horního krčního obratle doleva se levý dolní kloubní výběžek translatuje anteriorně a kraniálně na horní výběžek dolního obratle, zatímco kontralaterální dolní kloubní výběžek se translatuje posteriorně a kaudálně, což vede k laterálnímu ohybu na stranu rotace. K totožnému procesu dochází při kontralaterální rotaci krční páteře. Anderst a spol.8 popsali okamžité centrum rotace (ICR), které zohledňuje změnu polohy centra rotace kolem každého krčního segmentu při dynamickém pohybu kolem krční páteře. Při postupu kaudálně se poloha ICR při flexi a extenzi posouvá směrem nahoru a změna polohy ICR směrem dopředu a dozadu se v každém dalším pohybovém segmentu snižuje. Různé implantáty CDA se snaží napodobit toto spojení a znovu se přiblížit přirozenému pohybu krční páteře.9,10

Po uvedení na trh byly indikace pro CDA přísné: jednoúrovňové, myelopatické nebo radikulopatické onemocnění krční páteře mezi C3 a C7 u symptomatického pacienta po selhání 6 týdnů konzervativní léčby (obrázek 1). Osteoporóza, významná kyfóza, nestabilita, více než 50% ztráta výšky disku, facetová artropatie, osifikace zadního podélného vazu, zánětlivá artropatie a víceúrovňové onemocnění byly vylučovacími kritérii v počátečních prospektivních randomizovaných kontrolovaných studiích s výjimkou pro zkoumané zařízení (IDE). V rámci této specifické populace pacientů existuje poměrně velké množství literatury podporující použití CDA oproti diskektomii a fúzi. Nedávný Cochraneův přehled zjistil, že ačkoli jsou výsledky malé, konzistentně a statisticky svědčí ve prospěch artroplastiky u jednoúrovňového onemocnění, pokud jde o bolest paže, bolest krku, funkce související s krkem a celkový zdravotní stav.11 Při sedmiletém sledování prospektivní randomizované studie IDE Úřadu pro kontrolu potravin a léčiv USA (FDA) týkající se totální náhrady disku ProDisc-C bylo ve skupině s ACDF provedeno o více než 400 % více revizních zákroků než ve skupině s CDA (P = .0099).12 Náhrada disku ProDisc-C navíc přinesla ve srovnání s ACDF za stejné sedmileté období průměrnou úsporu 12 789 USD a zisk 0,16 kvalitativně upraveného roku života (QALY).13

S rostoucím počtem ošetřovaných sousedních úrovní klesá dostupnost kvalitních klinických údajů srovnávajících ACDF a CDA. Jednoúrovňové zákroky ACDF provedené v rámci studií CDA IDE omezily segmentální ROM krční páteře přibližně o 7°.14 Dvouúrovňové fúzní zákroky vždy omezují větší subaxiální ROM krční páteře, což pravděpodobně vede ke zvýšení intradiskálních tlaků, vyvolání výrazně větší hypermobility a urychlení degenerace v přilehlých úrovních.15

Postartrodézní degenerace přilehlého segmentu a onemocnění přilehlého segmentu mají 2 odlišné definice. Hilibrand a Robbins16 definovali druhou z nich jako přítomnost nových symptomatických degenerativních změn v sousedství úrovně fúze. Symptomy mohou zahrnovat bolest krku při nestabilitě nebo příznaky radikulopatie a/nebo myelopatie. Onemocnění přilehlého segmentu se vyskytuje s roční incidencí přibližně 3 % pacientů a prevalencí přibližně 25 % v prvních 10 letech po fúzi.17 Naproti tomu degenerace přilehlého segmentu označuje vznik nových radiografických degenerativních změn po fúzi bez výskytu příznaků. V roce 2012 byl navržen termín patologie přilehlého segmentu, který popisuje degenerativní změny, jež se objevují vedle operované úrovně (Terminology. Spine. Volume 37, Number 22S, pp S8-S9). Pro popis radiologických změn přilehlého segmentu byl navržen termín „radiografická patologie přilehlého segmentu“ (RASP) a pro popis klinických symptomů a příznaků souvisejících s přilehlým segmentem byl navržen termín „klinická patologie přilehlého segmentu“ (CASP).

Rizikové faktory pro vznik patologie přilehlého segmentu zahrnují fúzní konstrukce sousedící s C5 až C7, preexistující cervikální degeneraci a věk nižší než 60 let v době ACDF.

Po krční fúzi se intradiskální tlak zvyšuje přibližně o 50 % v proximální přilehlé úrovni a o 125 % v distální přilehlé úrovni.18 Při srovnání CDA a ACDF většina studií s minimálně dvouletým sledováním nezjistila významný rozdíl mezi patologií přilehlého segmentu.19,20 Studie Corica a kol.21 však zjistila významné zvýšení RASP v jejich skupině s ACDF jedné úrovně ve srovnání se skupinou s CDA, 24,8 % oproti 9 % (P < .0001), při dvouletém sledování. Matsunaga a spol.2 předpokládají, že vznik CASP souvisí se zvýšeným smykovým napětím na úrovních vedle konstrukcí fúze, které se u víceúrovňových fúzí zesiluje. Podobně Dang et al22 zaznamenali významně zvýšené napětí v sousedním segmentu po dvouúrovňových fúzních konstrukcích ve srovnání s jednoúrovňovou fúzí. Bohužel existuje nedostatek důkazů týkajících se přesných biomechanických účinků víceúrovňové CDA.

Fay et al23 studovali rozdíly mezi artroplastikou a přední krční fúzí u 2úrovňového degenerativního onemocnění. Cervikální artroplastika zachovávala pohyblivost na operovaných úrovních a poskytovala podobné klinické výsledky jako ACDF po téměř 40 měsících sledování od operace.23 V prospektivním randomizovaném multicentrickém srovnání 2úrovňové totální náhrady disku cervikální protézou Mobi-C oproti ACDF odhalily 4leté výsledky významně větší zlepšení skóre indexu krční disability (NDI), spokojenosti pacientů a celkové úspěšnosti ve skupině CDA. U pacientů s ACDF navíc došlo k vyšší míře následných operací (15,2 % oproti 4 %) a radiografické degeneraci přilehlého disku. V této studii byla zjištěna míra RASP 86 % ve skupině ACDF ve srovnání se 42 % ve skupině CDA. Také pacienti s náhradou disku Mobi-C si zachovali segmentální ROM na indexových úrovních po dobu 48 měsíců sledování.24 Podobně v nedávné pětileté prospektivní randomizované kontrolované multicentrické klinické studii Radcliff a kolegové25 zaznamenali významně větší zlepšení skóre NDI, souhrnu fyzických komponent Short Form-12 a celkové spokojenosti při závěrečném sledování u pacientů léčených dvouúrovňovou CDA (Mobi-C) pro přilehlou krční spondylózu ve srovnání s dvouúrovňovou ACDF. Kromě toho byla míra reoperací v této studii významně nižší u skupiny CDA (4 %) ve srovnání se skupinou ACDF (16 %) na indexové úrovni a na sousedních úrovních (3,1 % vs 11,4 %). Míra výskytu nežádoucích příhod byla v obou skupinách podobná. Zou et al26 provedli metaanalýzu, která zahrnovala 6 randomizovaných kontrolovaných studií CDA versus ACDF pro 2 přilehlé úrovně degenerativního onemocnění krční ploténky, a zjistili významnou převahu v NDI, degeneraci přilehlého segmentu, reoperaci a průměrné krevní ztrátě ve skupině CDA.

Nedávná metaanalýza analyzovala studie srovnávající víceúrovňovou versus jednoúrovňovou CDA. Bez ohledu na počet úrovní artroplastiky autoři zjistili ekvivalentní výsledky a funkční zotavení bez zvýšené míry reoperací.27 Ament et al28 navíc prokázali, že CDA je ve srovnání s ACDF u dvouúrovňového onemocnění krční páteře vysoce nákladově efektivní postup. Z biomechanického hlediska se ukázalo, že 2-úrovňová CDA zachovává téměř normální pohyblivost na obou úrovních bez destabilizace pohybu přilehlých segmentů.29 Nedávná prospektivní multicentrická studie Bryanovy cervikální diskové protézy prokázala adekvátní klinické výsledky se zachováním pohyblivosti při střednědobém sledování po jedno- i dvouúrovňové CDA.30

Hybridní operace (HS), která zahrnuje kombinaci ACDF a CDA, se stále častěji využívá u pacientů s víceúrovňovým degenerativním onemocněním krční ploténky (DDD) (obr. 2 a3).3). Předpokládá se, že pacienti s víceúrovňovou DDD mají různý stupeň degenerace postihující každou úroveň, u nichž nemusí být vhodná výhradně fúze nebo artroplastika na každé úrovni. Kombinace fúze a nefúze může být přizpůsobena každé úrovni, což umožňuje zachování segmentální pohyblivosti na indexových úrovních a minimalizaci hypermobility na sousedních úrovních. Následně se lze vyhnout dlouhým fúzním konstrukcím a jim odpovídajícím patologiím přilehlých segmentů. Metaanalýza několika studií o biomechanické a klinické účinnosti HS prokázala přínos pro zachování pohybu na indexových úrovních a menší nežádoucí účinky na přilehlých úrovních ve srovnání se samotnou ACDF nebo CDA. Navíc pooperační hodnocení, funkční skóre a míra komplikací byly ve srovnání s ACDF nebo CDA příznivé nebo podobné.31 Obecně biomechanické studie zjistily, že ROM se snížil na úrovni artrodézy, ale zvýšil na úrovni artroplastiky, což vedlo k celkové konstrukci podobné konstrukci intaktní páteře. Umístění artroplastiky nad nebo pod úrovní fúze nemělo významný vliv na pohyb, přilehlý intradiskální tlak nebo síly ve facetových kloubech. Bohužel v několika studiích nebyly zjištěny konzistentní výsledky s ohledem na dobu operace a krevní ztráty při porovnání HS s ACDF.

Cho et al32 provedli biomechanickou analýzu cervikálního ROM po dvouúrovňové CDA versus ACDF versus hybridní konstrukce na úrovni C5 až C7. Na indexových úrovních vedla 2úrovňová ACDF ke snížení celkového ROM, zatímco pohyblivost krční páteře se při použití CDA zvýšila. U hybridní konstrukce se cervikální ROM významně nezměnil. Naproti tomu v přilehlých úrovních nad a pod konstrukcí se pohyblivost významně zvýšila ve skupině ACDF, ale nezměnila se ve skupinách CDA a hybridní konstrukce.32

Hypermobilita v přilehlých úrovních může být zdrojem urychlení degenerativních změn v nespojených segmentech. V podobné studii Gandhiho a spol.33 bylo zjištěno, že artroplastika zachovává pohyblivost na indexové úrovni při zachování normální pohyblivosti na sousedních úrovních. Fúze však vedla k významnému snížení pohybu na fúzované úrovni a následnému zvýšení na přilehlých úrovních. Hybridní skupina zachovala pohyb na úrovni artroplastiky, čímž se snížilo napětí na přilehlých úrovních.33

Momentální centrum rotace (ICR) je ukazatel používaný ke zjištění abnormální pohyblivosti krční páteře. Nedávná biomechanická analýza na kompletních kadaverózních vzorcích, kterou provedli Liu et al.34 , ukázala, že hybridní operace i CDA u dvouúrovňových rekonstrukcí nemění ROM a minimálně mění ICR na úrovních sousedících s konstrukcí ve srovnání se samotnou fúzí. Hybridní i CDA konstrukce zachovávaly nejen kvantitativní pohyb, ale i kvalitativní pohyb díky zachování téměř nativní ICR.34 Stále chybí vysoce kvalitní důkazy ve prospěch artroplastiky, ACDF nebo HS pro léčbu víceúrovňové DDD.

V souvislosti s víceúrovňovými konstrukcemi CDA se objevilo několik obav, včetně: rozvoje heterotopické osifikace (HO), delší doby operace, zvýšené ztráty krve, malignity páteřní jednotky, osteolýzy, zlomeniny obratlového těla, posunu implantátu, reakce z přecitlivělosti na kov a ztráty lordózy a/nebo prostoru mezi ploténkami.21,34 HO je dobře známou komplikací po totálních náhradách disků s incidencí 16 % až 63 % výskytu na léčených úrovních po operaci.24,35 Vznik HO má významný dopad na pohyblivost krční páteře, zejména pokud dochází k přemosťující osifikaci přes prostor disku. Dlouhodobý vliv HO na klinické a funkční výsledky zůstává nejasný.

Nedávná retrospektivní studie využívající Nationwide Inpatient Sample (NIS) ke srovnání revizních operací pro 1- až 2-úrovňovou CDA a ACDF prokázala významně vyšší incidenci nákladů na zdravotní péči, délku hospitalizace a perioperační infekci rány při revizi CDA.36 Podíl revizních operací po CDA ve srovnání s ACDF činil 7,7 % a 2,0 %. Horší výsledky revizí CDA byly přičítány rozsáhlejší a invazivnější expozici nutné k odstranění implantátu artroplastiky.

Dysfagie po předních krčních výkonech je další dobře známou komplikací, jejíž výskyt dosahuje 21 % po 2 letech.37 U víceúrovňových fúzí se dysfagie vyskytuje u 33-40 % pacientů.38 V prospektivní randomizované studii byla míra pooperační dysfagie po CDA poloviční než po ACDF.39 Nižší výskyt dysfagie po artroplastice disku může být sekundárně způsoben menším předním profilem implantátu ve srovnání s ACDF a také menší retrakcí nutnou při instrumentaci.39,40 Zvýšený tlak v jícnu vzniká v důsledku zvýšené retrakce při expozici a požadavku na umístění šroubů u ACDF.

Díky velkorysé dekompresi nervových elementů a obnovení intradiskální výšky jsou ACDF i CDA úspěšné při léčbě radikulopatie a myelopatie. Na rozdíl od fúze zachovává artroplastika disku pohyblivost v indexových úrovních a zdá se, že má méně škodlivé účinky v sousedních úrovních disku. Ačkoli CDA nezabrání patologii přilehlých segmentů, zdá se, že je ve srovnání s ACDF snížena, možná díky zachování biomechaniky krční páteře.24 U onemocnění jedné úrovně nabízí CDA rovnocenné klinické výsledky a významné snížení sekundárních zákroků a celkových nákladů na zdravotní péči.13 První zprávy ukazují, že dvouúrovňová CDA je stejně bezpečná a účinná jako jednoúrovňová intervence.27 Kromě toho bylo ve střednědobých studiích dvouúrovňové CDA ve srovnání s dvouúrovňovou ACDF u správně indikovaných pacientů prokázáno významné zlepšení klinických výsledků a nižší výskyt reoperací na indexové a sousední úrovni. Nicméně k přesnému a kritickému posouzení užitečnosti víceúrovňové CDA a HS je zapotřebí více kvalitních důkazů s velkými soubory pacientů.

.