Všeobecně: Mirtazapin je jedinečné antidepresivum, které zahrnuje jak serotoninergní, tak noradrenergní zesílení prostřednictvím blokády α2-autoreceptoru a α2-heteroreceptoru.1 Je také blokátorem 5-HT2, což z něj činí potenciální anxiolytikum.2 Celkově se mirtazapin jeví jako užitečný prostředek u pacientů s depresí koexistující s úzkostnými příznaky.3 Následující případ popisuje pacientku s diagnózou dystymie, u které se po zvýšení dávky mirtazapinu objevily záchvaty paniky, což je účinek, který dosud nebyl popsán.
Kazuistika. Paní A byla 23letá vdaná žena s diagnózou dystymie (DSM-IV). Před svým příchodem na kliniku neužívala žádné psychotropní látky. Popsala nezajímavou anamnézu a neužívala žádné předepsané léky, nezneužívala alkohol, popřela užívání jakýchkoli nelegálních látek, tabákových výrobků nebo rostlinných léků a pila 1 až 2 šálky kávy denně. Paní A popřela jakékoli významné psychosociální stresory nebo významnou rodinnou psychiatrickou anamnézu. Přehled posledních laboratorních výsledků zahrnoval negativní těhotenský test a kompletní krevní obraz, sérové chemické testy a hormon stimulující štítnou žlázu, které byly v normě. Paní A souhlasila se zkušební léčbou mirtazapinem zahájenou v dávce 15 mg/den po dobu 2 týdnů a dávku tolerovala bez příhod. Při kontrolní návštěvě jí byla dávka mirtazapinu zvýšena na 30 mg/den, aby se zaměřila na reziduální depresivní příznaky. Během 2 dnů po zvýšení dávky se u paní A objevil záchvat paniky spočívající v bušení srdce, dušnosti, pocení, nevolnosti, návalech horka a myšlenkách na ztrátu rozumu. Manžel ji odvezl na pohotovost, kde byla vyšetřena, byl jí předepsán alprazolam 0,5 mg, který měla užívat podle potřeby, a byla propuštěna. Během následujícího týdne měla paní A. několik záchvatů paniky, které také zmírnilo užívání alprazolamu. Bylo rozhodnuto snížit mirtazapin zpět na 15 mg/den, aby se zjistilo, zda za záchvaty paniky nemůže zvýšená dávka; záchvaty paniky následně ustaly. Po 1 týdnu byl mirtazapin zvýšen na 30 mg/den k léčbě reziduálních depresivních příznaků. Bohužel se u pacienta 1 den v rámci zvyšování dávky objevily záchvaty paniky. Bylo rozhodnuto o změně léku a po 4denním vymývacím období bylo zahájeno podávání venlafaxinu s prodlouženým uvolňováním (XR) v dávce 37,5 mg/den. Po 2 týdnech byla dávka venlafaxinu XR zvýšena na 75 mg/den a po 1 měsíci titrována na 150 mg/den, přičemž se neobjevily žádné záchvaty paniky.
Mirtazapin byl zkoumán při léčbě panické poruchy ve dvojitě zaslepené studii 27 pacientů léčených buď mirtazapinem, nebo fluoxetinem.4 Mirtazapin prokázal příznivé výsledky ve 4 otevřených studiích a v sérii případů.5-9 Existuje však kazuistika záchvatu paniky, který se objevil při vysazení mirtazapinu.10 Záchvaty paniky byly neočekávané, ale mohly se objevit v důsledku zvýšení serotonergního přenosu, který vyvolal krátkodobou úzkost podobnou té, která se někdy objevuje při užívání inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu.10 Prezentovaný případ podtrhuje nutnost, aby lékaři byli při předepisování antidepresiv ostražití vůči nežádoucím účinkům.