Diskuse
Bakteriální infekce nehtů jsou způsobeny gramnegativními bakteriemi, obvykle P. aeruginosa, ale mohou je způsobovat i Klebsiella spp. a grampozitivní bakterie jako Staphylococcus aureus.1,2P. aeruginosa je nejčastějším patogenem způsobujícím bakteriální infekce nehtů, ačkoli je hlášena jen zřídka.3P. aeruginosa je gramnegativní, aerobní, kokobacil patřící do čeledi Pseudomonadaceae. Tyto patogeny jsou v přírodě široce rozšířené, obývají půdu, vodu, rostliny a zvířata (včetně člověka).
Více než polovina všech klinických izolátů produkuje modrozelené pigmenty pyoverdin a pyocyanin.2P. aeruginosa je oportunní lidský patogen, který může vyvolat infekce plic, ledvin a močových cest a dokonce i systémové infekce. Může se také podílet na infekcích měkkých tkání, kůže a nehtů u imunokompetentních osob a pacientů se syndromem imunodeficitu. P. aeruginosa není součástí normální kožní flóry, takže infekce neporušeného nehtu způsobené Pseudomonas jsou vzácné. Pokud k infekci dojde, P. aeruginosa kolonizuje vlhké oblasti kůže, axily, anogenitální oblasti a retroaurikulární oblasti.
Patogeneze infekcí nehtů způsobených P. aeruginosa není zcela objasněna. Je třeba vzít v úvahu predisponující faktory: onycholýzu, onychotillomanii, mikrotrauma nehtového lůžka, chronickou paronychii, chronické vystavení vodě, mýdlu nebo detergentům a přidružená onemocnění nehtů, jako je psoriáza.4
Onycholýza je charakterizována oddělením nehtové ploténky od nehtového lůžka; následuje sekundární infekce Pseudomonas, zejména pokud jsou nehty vystaveny teplému a vlhkému prostředí. Byla popsána řada spouštěcích faktorů onycholýzy, včetně psoriázy, onychomykózy, syndromu žlutých nehtů, kontaktní dermatitidy, léků (doxycyklin), endokrinních poruch (získaná hypoparatyreóza),5 stálých lokálních traumat, zejména u starších osob. Chlornychie se častěji vyskytuje u žen v domácnosti, holičů, myčů nádobí, pekařů a zdravotnického personálu a lze ji považovat za nemoc vyvolanou povoláním.6
Malé odřezky z postiženého nehtu a/nebo subunguální zbytky by měly být zaslány do laboratoře k vyšetření. Barvení podle Grama se provádí za přítomnosti gramnegativních tyčinek bez zvláštního uspořádání; na cetrimidovém agarovém médiu P. aeruginosa exprimuje pyocyanin, modrozelený exopigment, a kolonie jsou ploché, velké a oválné, s charakteristickým ovocným zápachem.
Nedávno byl zaznamenán silný vztah mezi plísňovou a P Aeruginosa infekcí nehtu: plísňová infekce stimuluje bakteriální kolonizaci uvnitř nehtu a přerůstání P Aeruginosa v kultuře inhibuje izolaci plísně.7 Diferenciální diagnóza zahrnuje subungální hematom, maligní melanom, infekce způsobené jinými patogeny, jako jsou Aspergillus, Candida a Proteus, a chemické působení roztoků obsahujících pyocyanin nebo pyoverdin.8
Léčba chloronychie, zejména u starších osob, je v mnoha případech obtížná a chybí doporučení založená na klinických studiích.3 V minulosti bylo terapeutickou možností odstranění celého nehtu, v dnešní době však nikoli. Léčba spočívá v odříznutí odloučené nehtové ploténky, kartáčování nehtového lůžka 2% roztokem chlornanu sodného dvakrát denně, prevenci opakovaného ponoření nošením bavlněných a latexových rukavic a v podávání antibiotik lokálně i perorálně.
Jako cenné terapeutické možnosti se uvádějí také lokální sulfadiazin stříbrný, ciprofloxacin a gentamicin.9 U imunokompetentních pacientů byla prokázána účinnost lokálních antibiotik (polymyxin B nebo bacitracin) aplikovaných 2-4krát denně po dobu 1-4 měsíců.6 Lokální terapie nadifloxacinem aplikovaným jednou denně po dobu několika týdnů byla léčivá u dvou pacientů se syndromem získaného selhání imunity.4 Pokud pacient lokální terapii nepreferuje, měl by být doporučen perorální ciprofloxacin po dobu 2-3 týdnů.
Pseudomonádové infekce nehtů se v případě potřeby léčí fluorochinolony ve srovnání s jinými bakteriálními infekcemi nehtů, které vyžadují kultivaci a vyšetření citlivosti. To je důvodem pro snadné rozpoznání pouhým klinickým pozorováním barvy nehtů, zejména u starších osob, aby se předešlo zbytečným laboratorním vyšetřením a ušetřil se čas.