První náznaky srdeční toxicity antibiotik se mě osobně dotkly během mé rezidentury. Hrozba souvisela s použitím prvního z neuspávacích antihistaminik – Seldanu – v kombinaci s makrolidovými antibiotiky, jako je erytromycin, způsobující potenciálně smrtelnou srdeční arytmii. Vzpomínám si na projevy strachu ostatních obyvatel, protože jsme tuto kombinaci léků používali často. Zabíjeli jsme snad lidi, když jsme léčili jejich bronchitidu? Neměli jsme tušení, ale utěšovali jsme se tím, že lidé, kteří dostali naše kombo vyvolávající arytmii, byli pro nás (pacienty pohotovosti) většinou anonymní.
Přeskočme do roku 2012 a studie (publikované ve svatém spise New England Journal of Medicine), že Zithromax je spojen s větším počtem mrtvých lidí než žádný Zithromax. Zde je závěr provokující titulky:
Během pětidenní léčby měli pacienti užívající azithromycin ve srovnání s těmi, kteří neužívali žádná antibiotika, zvýšené riziko kardiovaskulárního úmrtí (poměr rizik 2,88; 95% interval spolehlivosti , 1,79 až 4,63; P<0,001) a úmrtí z jakékoli příčiny (poměr rizik 1,85; 95% CI, 1,25 až 2,75; P=0,002). U pacientů, kteří užívali amoxicilin, se riziko úmrtí v tomto období nezvýšilo. Ve srovnání s amoxicilinem byl azithromycin spojen se zvýšeným rizikem kardiovaskulárního úmrtí (poměr rizik, 2,49; 95% CI, 1,38 až 4,50; P=0,002) a úmrtí z jakékoli příčiny (poměr rizik, 2,02; 95% CI, 1,24 až 3,30; P=0,005), přičemž se odhaduje 47 dodatečných kardiovaskulárních úmrtí na 1 milion kurzů; u pacientů v nejvyšším decilu rizika kardiovaskulárních onemocnění se odhaduje 245 dodatečných kardiovaskulárních úmrtí na 1 milion kurzů. (Zdůraznění je moje.)
Ukázalo se, že také levofloxacin, další běžně užívané antibiotikum, označili za zhruba stejně rizikové jako Zithromax.
Ačkoli je to dobrá potrava pro titulky, zasáhlo mě to přesně tam, kde žiji. Do mé ordinace neustále přicházejí pacienti s příznaky, kvůli kterým mají pocit, že potřebují antibiotika, a mnozí z nich dostali Zithromax. Již dříve jsem napsal příspěvek na téma pokušení dát Z-Pak do dárkového koše, který dáváme našim pacientům za to, že vstoupí do naší ordinace:
Což mě přivádí zpět k Z-Paku. Zithromax (azithromycin) je skutečně skvělý lék a přítel mnoha lékařů. Léčí angínu, kožní infekce, pohlavně přenosné choroby, černý kašel a některé druhy, ano, bronchitidy. Jeho užívání je velmi snadné, vyžaduje celkem 5 dávek během 5 dnů, a dodává se v praktickém balení s chytlavým názvem. Když pacient řekne svým přátelům a rodině: „Dostal jsem Z-Pak,“ udělá to na ně mnohem větší dojem, než když řekne: „Dostal jsem antibiotika.“
Zakončil jsem varováním:
Takže až budete mít kašel a půjdete k lékaři, dostanete diagnózu bronchitida a dostanete Z-Pak, vzpomeňte si na mě. Možná se budete chtít zeptat, jestli opravdu potřebujete antibiotika, nebo jestli můžete počkat, jestli to odezní i bez nich. V mnoha, ne-li většině případů můžete rovnou meditovat se slovem „Zithromax“ jako mantrou nebo spálit pilulky v oběti řeckému bohu Z-pakovi.
Bůh žehnej Americe, zemi Z.
Napsal jsem k tomu dokonce báseň.
Však existují dobré důvody, proč užívat antibiotika, jako je Zithromax, takže mi zbývá dilema, jak výsledky interpretovat. Jedná se o skutečný problém, nebo je to jen retrospektivní studie skupiny vědců, kteří chtějí udělat senzaci? Musím si na tuto otázku odpovědět, protože se musím rozhodnout, zda tento lék předepíšu, nebo ne, a riskovat tak, že se na mě pacienti budou dívat stylem „snaží se mě můj lékař zabít?“. Musím předepsat antibiotika, ale tím přiživuji jmění advokátů zabývajících se osobními úrazy, kteří si uvědomují následující dvě věci:
1. Co je to za lék? Lékaři předepisují Zithromax po kýblech.
2. Každý z pacientů, který dostane recept na Zithromax, zemře.
Dávám tomu dva týdny, než se objeví reklama shánějící kšefty pro lidi, kteří mají blízké, kteří brali Zithromax a pak dostali infarkt.
Abych zjistil, jak se s tímto dilematem vypořádat, obrátil jsem se na některé odborníky z řad komunity lékařských bloggerů. Marya Zilberbergová je epidemioložka z Massachusettské univerzity a autorka blogu Healthcare atd. Napsala dokonce knihu o tom, jak správně číst lékařskou literaturu (knihu, kterou si vlastně musím přečíst). Je zkrátka chytrá. Napsala příspěvek s názvem „Proč mám sklon věřit údajům o azythromycinu“ (říkal jsem, že je chytrá), ve kterém uvádí následující:
Je tu však ještě druhý, možná důležitější důvod, proč mám sklon údajům věřit. Tento důvod se stručně nazývá „propensity scoring“. To je technika, kterou vyšetřovatelé použili, aby co nejvíce upravili možnost, že pozorovaný účinek způsobily jiné faktory než expozice léku.
Poté cituje část své knihy (kterou si rozhodně musím přečíst) o propensity scoringu. Váže to ke studii o Zithromaxu:
A pokud máte přístup k tabulce 1 v článku, uvidíte, že jejich propensity matching byl velkolepě úspěšný. Takže ačkoli to nevylučuje možnost, že tento nárůst úmrtí způsobuje něco nepozorovaného nebo neměřeného, použité pečlivé metody tuto pravděpodobnost snižují.
Takže tím jsem veden k tomu, že za těmi daty je nějaká hovězina. Mnohem častěji také používám slovo „náchylnost“, protože díky němu možná budu znít stejně chytře jako Marya.
Oproti tomu stojí Dr. Wes, jeden ze staré gardy bloggerů (se kterým jsem pil pivo), který bloguje od doby, kdy internet provozoval poštovní holub. Dr. Wes je kardiolog, který se specializuje na problémy se srdečním rytmem, tedy na problémy, které pravděpodobně zabily lidi ve studii NEJM. Napsal článek „How Bad is Azithromycin’s Cardiovascular Risk?“ (Jak špatné je kardiovaskulární riziko azitromycinu?), v němž připouští potenciální riziko tohoto druhu antibiotik, ale zpochybňuje datové metody studie:
Daleko děsivější pro mě však bylo, jak autoři článku z tohoto týdne dospěli k odhadům velikosti kardiovaskulárního rizika azitromycinu.
Vítejte v podsvětí medicíny velkých dat.
Nešetří slovy, když pokračuje:
Přemýšlet o tom, že navzdory všem matoucím faktorům měli autoři odvahu tvrdit, že „ve srovnání s amoxacilinem došlo k 47 dodatečným úmrtím na 1 milion kurzů léčby azitromycinem; u pacientů s nejvyšším decilem výchozího rizika kardiovaskulárních onemocnění došlo k 245 dodatečným kardiovaskulárním úmrtím na 1 milion kurzů“, je směšné. Vážně jsou po všech těch manipulacích s daty schopni definovat velikost na tři významné číslice z milionu čehokoli?“
Jeho závěr je, že tato studie je v podstatě snůškou senzacechtivých údajů, které se mají dostat na titulní stránky novin (což se jí podařilo). Myslím, že potřebuje pivo. Zavolej mi, Wesi.
Takže mi nezbývá než prosít tyto dva názory dvou lidí, kterých si vážím, a to na pozadí pacientů toužících po antibiotikách a právníků snících o velkých jachtách. Co si myslím já? Myslím, že nemůžeme říct, jaká je skutečná pravda. Ano, lidé, kteří studii napsali, se pravděpodobně honí za titulky (stejně jako NEJM), ale je také fakt, že antibiotika mohou být nebezpečná a všechny léky mají nějakou cenu.
Vracím se k radě, kterou jsem uvedl v jednom z předchozích příspěvků: Když všechno ostatní selže, nedělejte nic. Nedávejte antibiotika, pokud to není nutné, a nežádejte o ně, pokud je nepotřebujete.
Rob Lamberts, MD, je lékař internista-pediatr, který píše blog na adrese More Musings (of a Distractible Kind).
.