Nejlepší postupy pro peritoneální dialýzu uvádějí, že před zavedením peritoneální dialýzy by mělo být posouzeno, zda osoba rozumí procesu a podpůrným systémům, a měla by být poučena o tom, jak pečovat o katétr, a odstraněny případné nedostatky v porozumění. Osoba by měla být průběžně sledována, aby byla zajištěna adekvátní dialýza, a měla by být pravidelně hodnocena z hlediska komplikací. Nakonec by měla být poučena o důležitosti kontroly infekcí a za její spolupráce by měl být stanoven vhodný léčebný režim.
- Dialyzační proces
-
Připojení
-
Infuze
-
Difúze (čerstvá)
-
Difúze (odpad)
-
Drenáž
.
Břicho se v rámci přípravy na operaci vyčistí a chirurgicky se zavede katétr, jehož jeden konec je v břiše a druhý vyčnívá z kůže. Před každou infuzí je třeba katétr vyčistit a otestovat průtok do břicha a z břicha. Během následujících deseti až patnácti minut se do břicha zavedou 2-3 litry dialyzační tekutiny. Celkový objem se označuje jako dwell, zatímco samotná tekutina se označuje jako dialyzát. Dwell může být až 3 litry a do tekutiny mohou být bezprostředně před infuzí přidány také léky. Dialyzát zůstává v břiše a odpadní produkty difundují přes peritoneum ze spodních cév. Po různě dlouhé době v závislosti na léčbě (obvykle 4-6 hodin ) je tekutina odstraněna a nahrazena čerstvou tekutinou. To může probíhat automaticky, zatímco pacient spí (automatizovaná peritoneální dialýza, APD), nebo během dne tak, že se v břiše neustále udržují dva litry tekutiny a tekutiny se vyměňují čtyřikrát až šestkrát denně (kontinuální ambulantní peritoneální dialýza, CAPD).
Používaná tekutina obvykle obsahuje chlorid sodný, laktát nebo bikarbonát a vysoký podíl glukózy k zajištění hyperosmolarity. Množství dialýzy, ke kterému dochází, závisí na objemu obydlí, pravidelnosti výměny a koncentraci tekutiny. APD zahrnuje cykly mezi 3 a 10 dwellů za noc, zatímco CAPD zahrnuje čtyři dwellové cykly za den o objemu 2-3 litry na dwell, přičemž každý z nich zůstává v břiše po dobu 4-8 hodin. Vnitřnosti tvoří zhruba čtyři pětiny celkového povrchu blány, ale parietální peritoneum je pro PD nejdůležitější z obou částí. Dialýzu přes membránu vysvětlují dva vzájemně se doplňující modely – model tří pórů (v němž dochází k výměně molekul přes membrány, které na základě velikosti pórů sítují molekuly, buď bílkoviny, elektrolyty, nebo vodu) a distribuovaný model (který zdůrazňuje úlohu kapilár a schopnost roztoku zvýšit počet aktivních kapilár zapojených do PD). Vysoká koncentrace glukózy pohání filtraci tekutiny osmózou (osmotická UF) z peritoneálních kapilár do peritoneální dutiny. Glukóza poměrně rychle difunduje z dialyzátu do krve (kapilár). Po 4-6 hodinách pobytu je osmotický gradient glukózy obvykle příliš nízký na to, aby umožnil další osmotickou UF. Proto se nyní dialyzát reabsorbuje z peritoneální dutiny do kapilár pomocí koloidního osmotického tlaku plazmy, který převyšuje koloidní osmotický tlak v peritoneu přibližně o 18-20 mmHg (srov. Starlingův mechanismus). K reabsorpci tekutiny z peritoneální dutiny do plazmy do jisté míry přispívá i lymfatická absorpce. U pacientů s vysokou propustností vody (koeficient UF) peritoneální membrány může být ke konci pobytu zvýšená rychlost reabsorpce tekutiny z peritonea. Schopnost výměny malých rozpuštěných látek a tekutin mezi peritoneem a plazmou lze klasifikovat jako vysokou (rychlou), nízkou (pomalou) nebo střední. Vysoké transportéry mají tendenci dobře difundovat látky (snadno vyměňují malé molekuly mezi krví a dialyzační tekutinou, což poněkud zlepšuje výsledky při častých, krátkodobých pobytech, jako je APD), zatímco nízké transportéry mají vyšší UF (v důsledku pomalejší reabsorpce glukózy z peritoneální dutiny, což vede k poněkud lepším výsledkům při dlouhodobých pobytech s velkým objemem), ačkoli v praxi lze obecně zvládnout oba typy transportérů vhodným použitím APD nebo CAPD.
Přestože existuje několik různých tvarů a velikostí katétrů, které lze použít, různá místa zavedení, počet manžet v katétru a imobilizace, neexistují žádné důkazy, které by prokazovaly nějaké výhody z hlediska morbidity, mortality nebo počtu infekcí, i když kvalita informací zatím není dostatečná, aby bylo možné vyvozovat jednoznačné závěry.
K posouzení vhodnosti osoby pro peritoneální dialýzu lze provést test peritoneální ekvilibrace stanovením charakteristik transportních vlastností hmoty peritoneální membrány.
KomplikaceUpravit
Sleduje se objem odebraného dialyzátu a také hmotnost pacienta. Pokud je zadrženo více než 500 ml tekutiny nebo je ztracen litr tekutiny během tří po sobě jdoucích ošetření, je zpravidla informován lékař pacienta. Nadměrná ztráta tekutin může mít za následek hypovolemický šok nebo hypotenzi, zatímco nadměrná retence tekutin může vést k hypertenzi a otokům. Sleduje se také barva odebrané tekutiny: obvykle je během prvních čtyř cyklů růžově zbarvená a poté čirá nebo světle žlutá. Přítomnost růžového nebo krvavého výtoku naznačuje krvácení uvnitř břicha, zatímco výkaly ukazují na perforované střevo a zakalená tekutina na infekci. Pacient může také pociťovat bolest nebo nepříjemné pocity, pokud je dialyzát příliš kyselý, příliš studený nebo zavedený příliš rychle, zatímco difuzní bolest se zakaleným výtokem může ukazovat na infekci. Silná bolest v oblasti konečníku nebo perinea může být důsledkem nesprávně zavedeného katétru. Příbytek může také zvyšovat tlak na bránici, což způsobuje zhoršené dýchání, a zácpa může narušit schopnost průtoku tekutiny katétrem.
Potenciálně smrtelná komplikace se podle odhadů vyskytuje zhruba u 2 případů.5 % pacientů je zapouzdřující peritoneální skleróza, při níž dochází k neprůchodnosti střev v důsledku růstu silné vrstvy fibrinu uvnitř peritonea.
Při dialýze se jako primární osmotické činidlo používá glukóza, což však může vést k peritonitidě, poklesu funkce ledvin a peritoneální membrány a dalším negativním zdravotním důsledkům. Kyselost, vysoká koncentrace a přítomnost laktátu a produktů rozkladu glukózy v roztoku (zejména posledně jmenovaného) mohou přispívat k těmto zdravotním problémům. Roztoky, které jsou neutrální, místo laktátu používají hydrogenuhličitan a mají málo produktů degradace glukózy, mohou mít větší zdravotní přínos, i když to zatím nebylo studováno.