Přechodná ztráta vědomí 1:

Obrázky a tabulky si můžete prohlédnout v přiloženém PDF souboru celého článku vhodném pro tisk v sekci „Soubory“ na této stránce

Autor
Andrea Meyer, RGN,je zdravotní sestra specializující se na synkopy, Imperial College Syncope Diagnostic Centre, St Mary’s Campus, Londýn.

Abstrakt
Meyer, A.(2009) Přechodná ztráta vědomí 1: příčiny a dopad chybné diagnózy.Nursing Times;105: 8, 16-18.

Kliknutím zde získáte PDF s články a stránkami portfolia odpovídajícími této jednotce

První část této dvoudílné jednotky popisuje různé možné příčiny přechodné ztráty vědomí (výpadku), důležitost přesné diagnózy a dopad chybné diagnózy. Pojednává také o zřízení specializovaných klinik s cílem pomoci při diagnostice a léčbě.

Klikněte zde pro schéma: Vliv srdeční blokády na vedení srdečních vzruchů

Cíle učení

1. Znát možné základní příčiny a výskyt přechodné ztráty vědomí.
2. Pochopit význam správné diagnózy u pacientů s T-LoC.

Příčiny výpadku vědomí

Až 50 % běžné populace někdy během života zažije výpadek vědomí – neboli „přechodnou ztrátu vědomí“ (T-LoC) (Fitzpatrick a Cooper, 2006; Petkar et al, 2005). Tyto příhody představují přibližně 1 % hospitalizací (Brignole et al, 2006).

Existuje řada možných příčin T-LoC. Ty lze obecně rozdělit na kardiální, jejichž příčinou může být strukturální onemocnění srdce nebo srdeční arytmie, a nekardiální (Fitzpatrick a Cooper, 2006; Petkar et al, 2005).

Nekardiální příčiny zahrnují celou řadu systémů:

• Například nekardiální synkopa:

– vazovagální synkopa – běžná mdloba (reflexní příčina);

– ortostatická hypotenze (posturální příčina);

– kašlavá synkopa (situační reflexní příčina);

• Neurologické stavy, jako je epilepsie;
• Psychologické faktory, jako je úzkost;
• Neobjasněné příčiny T-LoC.

Jelikož možné příčiny T-LoC zahrnují řadu specializací, představuje diagnostika pro zdravotníky zvláštní výzvu. Proto by se měl dodržovat standardní postup pro pacienty, aby byla diagnóza rychlá, účinná a přesná a aby se minimalizovalo utrpení pacientů a jejich rodin.

Rozlišení mezi synkopou a epilepsií

Synkopa je mnohem častější než epilepsie, která se vyskytuje pouze u 0,5-1 % celkové populace (Department of Health, 2000), ale často je nesprávně diagnostikována jako epilepsie (Zaidi et al, 2000). Je to proto, že během těžkého „záchvatu“ synkopy může dojít k náhlému kolapsu, záškubům a trhání a dokonce k inkontinenci. Tyto příznaky jsou často spojovány s epileptickým záchvatem (Fitzpatrick, 2008).

V závislosti na příčinách synkopy může mít nesprávná nebo opožděná diagnóza fatální následky a může způsobit nesmírné utrpení a narušení života pacientů a pečovatelů. To je navíc k trápení způsobenému samotným stavem. Chybná diagnóza je také nákladná a představuje zbytečnou zátěž pro NHS (Stokes et al, 2004).

Sestry pracující v A&E, v primární péči a na specializovaných kardiologických a epileptických odděleních mohou pomoci v diagnostickém procesu prostřednictvím lepšího rozpoznání a rozlišení obou stavů.

Synkopa

Synkopu neboli „anoxický záchvat“ lze definovat jako „náhlou a krátkou ztrátu vědomí spojenou se ztrátou posturálního tonu, z níž dochází ke spontánnímu zotavení“, a je způsobena náhlou přechodnou ztrátou průtoku krve mozkem (Kapoor, 2000).

Obvykle je to způsobeno poklesem krevního tlaku a/nebo změnou srdečního rytmu, což způsobí pokles srdečního výdeje a v konečném důsledku i množství okysličené krve, která se dostává do mozku (Brignole et al, 2004; Shaffer et al, 2001).

Při poklesu krevního tlaku obvykle předchází ztrátě vědomí několik varovných příznaků, jako jsou závratě/závratě, nevolnost, pocit horka a pocení, blednutí zraku a hučení v uších. Pokud však srdce na několik sekund zcela přestane pumpovat (bradykardie), průtok krve se zastaví náhleji a před ztrátou vědomí je často varování malé, pokud vůbec nějaké (Syncope Trust And Reflex anoxic Seizures, 2007a). Příležitostně se mohou objevit trhavé pohyby končetin. Může se objevit inkontinence moči (Fitzpatrick, 2008) a vzácně kousání vnitřní strany úst nebo strany jazyka.

Vasovagální synkopa (známá také jako „obyčejná mdloba“) je reflexní mechanismus aktivovaný v reakci na spouštěč, jako je pohled na krev nebo dlouhé stání na místě (Brignole et al, 2004). Sama o sobě nepředstavuje žádné dlouhodobé zdravotní riziko, ale může vést k rizikovým situacím, například k mdlobám při řízení (Shaffer, 2001).

U dětí se může vyskytnout závažnější typ synkopy, i když je vzácný – reflexní anoxické záchvaty nebo reflexní asystolická synkopa (RAS), označovaná také jako dětská vazovagální synkopa (Brignole et al, 2004) – která se spouští na základě nečekaných podnětů, jako je bolest nebo úlek. Během záchvatu se zastaví srdce a dýchání, oči se stáčejí do hlavy, kůže může být bledá/šedá, někdy modrá pod očima a kolem úst. Tělo ztuhne a ruce a nohy sebou mohou škubat. Po záchvatu, který obvykle trvá asi 30 sekund, mohou pacienti zůstat v bezvědomí i více než hodinu. Po zotavení mohou být emotivní a několik hodin spát (STARS, 2007b).

Jiné příčiny synkopy mohou být závažnější, například přítomnost strukturálního onemocnění srdce nebo některé typy závažných arytmií, které mohou vést k náhlé srdeční smrti (Kapoor, 2000). Příkladem je komorová tachykardie nebo úplná atrioventrikulární blokáda (obr. 1), která je také známá jako úplná srdeční blokáda (Kapoor, 2000). Tyto stavy vyžadují okamžitou léčbu, proto je zásadní včasná diagnóza. Různé typy synkop a jejich výskyt viz rámeček 1.

Rámeček1. Typy a prevalence synkopy

Reflexní neboli „nervově zprostředkovaná“ synkopa, například vazovagální synkopa (66 %)- benigní stav způsobený vrozeným reflexem v reakci na vnější spouštěče

Srdeční příčina (16 %)- arytmie, tachykardie nebo bradykardie, nebo obstrukční srdeční poruchy, jako je aortální stenóza

Ortostatická hypotenze (10 %)- může být způsobena léky nebo onemocněním autonomního nervového systému, jako je Parkinsonova choroba a diabetes mellitus

Jiné, vzácné příznaky (6 %)V této studii zůstala synkopa nevysvětlena u 2 % sledovaných pacientů

Zdroj: Brignole et al (2006)

Epilepsie

Epilepsické záchvaty vznikají v důsledku náhlého výbuchu nadměrné elektrické aktivity v mozku. Jejich frekvence se pohybuje od několika záchvatů denně až po jeden záchvat za několik let a mohou postihnout lidi všech věkových kategorií.

V závislosti na tom, která část mozku je postižena, existuje mnoho různých typů záchvatů, včetně krátkých „absencí“ (dočasná ztráta vědomí nebo změna chování a emocí), částečné nebo úplné ztráty vědomí a křečí. Může se také objevit ztuhlost těla, kousání do jazyka, ztráta kontinence moči a/nebo stolice, dlouhodobá zmatenost a pomalé zotavování po příhodě (Epilepsy Action, 2008).

Ačkoli to není vždy zřejmé, existuje mnoho spouštěčů epileptických záchvatů, včetně: základního onemocnění mozku, nedostatku kyslíku, nízké hladiny cukru v krvi, některých léků, jedů, nadměrného množství alkoholu a blikajícího světla (Epilepsy Action, 2008).

T-LoC se s největší pravděpodobností vyskytuje během „generalizovaného záchvatu“, kdy abnormální elektrická aktivita postihuje celý mozek nebo jeho většinu (Epilepsy Action, 2008).

Dopad chybné diagnózy

Podobnost mezi „záchvatem“ synkopy a „záchvatem“ epilepsie představuje diagnostický problém i pro odborníky, pokud se snaží odlišit případ synkopy od případu epilepsie pouze pomocí vizuálních znaků.

Výzkumy ve Velké Británii ukazují, že přibližně 150 000 lidí – přibližně 30 % dospělých a 39 % dětí – s diagnózou epilepsie ve skutečnosti tuto nemoc nemá (Uldall et al, 2006). Mnoho z těchto lidí bude zbytečně léčeno antikonvulzivy, někdy i desítky let. To je spojeno s vedlejšími účinky, které mohou mít negativní dopad na kvalitu života, například ovlivňují schopnost pracovat (Fitzpatrick, 2008; Zaidi et al, 2000).

Zbytečná – a často drahá – diagnostická vyšetření, jako je magnetická rezonance mozku nebo CT vyšetření, mohou být pro pacienty stresující a plýtvají prostředky NHS.

Nediagnostika s sebou nese také ekonomické náklady. Celostranická parlamentní skupina pro epilepsii (2007) uvedla, že roční náklady na chybnou diagnózu epilepsie v Anglii se odhadují na přibližně 189 milionů liber ročně. V této částce jsou zohledněny náklady na zbytečnou léčbu, ekonomické náklady na ztrátu zaměstnání a vyplácení příspěvku na živobytí pro zdravotně postižené, které samy o sobě činí 55 milionů liber ročně.

Ve Spojeném království dochází každoročně přibližně ke 100 000 náhlých srdečních úmrtí. Většina z nich, k nimž dochází u osob mladších 30 let, je způsobena dědičnými kardiomyopatiemi nebo arytmiemi (DH, 2005). Národní rámec služeb pro ischemickou chorobu srdeční doporučuje, aby byla přijata opatření ke zlepšení screeningu pacientů, kteří mohou být ohroženi arytmií, aby se zajistilo, že potenciální problémy budou odhaleny a budou moci být přijata opatření ke snížení jejich rizika (DH, 2005).

Potřeba specializovaných služeb

Pokud existují pochybnosti o příčině nevysvětlitelného výpadku, je jedním z řešení odeslání na specializované kliniky T-LoC, které poskytují rychlý přístup k celé škále neurologických a kardiologických diagnostických postupů. Tyto kliniky jsou někdy označovány jako kliniky rychlého přístupu T-LoC nebo centra rychlého posouzení a léčby a jsou vedeny multidisciplinárními týmy, které společně vedou kardiolog a neurolog. Tento druh služeb je optimálním prostředím, v němž lze provést správné posouzení a zajistit odpovídající odbornou léčbu jednotlivých pacientů (Fitzpatrick, 2008).

Sestry mohou hrát důležitou roli při odesílání pacientů na kliniky T-LoC:

• A&E sestry mohou pomoci zajistit, aby pacienti přijatí z důvodu nevysvětlitelné T-LoC nebo pádu byli odesláni na kliniku T-LoC;
• Sestry specialistky pracující na klinice T-LoC mohou pomoci provádět hodnocení pacientů pomocí hodnotícího dotazníku kliniky a projednat případy s kardiologem a neurologem.

Návrh NSF o ischemické chorobě srdeční (DH, 2005) vybízel k vytvoření klinik rychlého přístupu k blackoutu/T-LoC, ale při jeho zveřejnění v roce 2005 nebyly k dispozici žádné další finanční prostředky. Rámec odkazuje na „rozvoj multidisciplinárních klinik pro rychlý přístup k arytmii a/nebo T-LoC“ jako na součást doporučení pro zlepšení služeb.

Kromě toho, že takové kliniky poskytují neocenitelné klinické hodnocení s jedním vstupem a přesouvají posouzení na specializovaný multidisciplinární tým, poskytují potenciál pro zvýšení počtu specializovaných sester pro T-LoC, což v konečném důsledku zlepší služby pro pacienty.

Náklady NHS na zřízení služby kliniky T-LoC jsou relativně nízké, protože mnoho členů týmu bude zapojeno do paralelních činností. Nabízí nákladově efektivní způsob poskytování cílených diagnostických a terapeutických intervencí. Testování náklonu (metoda simulace/duplikace nekardiální synkopy) může stát až ekvivalent 3 000 liber za diagnózu (Krahn et al, 2003) a implantabilní smyčkové záznamníky (ILR) (zařízení, která mohou zaznamenávat průběžné EKG údaje o srdečním rytmu) asi 2 000 liber, včetně implantace i následného sledování (Fitzpatrick a Cooper, 2006).

Rychlá a přesná diagnóza zabraňuje neúčelným výdajům NHS na výjezdy sanitek, návštěvy A&E a hospitalizaci, včetně zbytečného skenování mozku a elektroencefalogramů. Ty by ve většině případů stály mnohem více než specializovaná klinika T-LoC (Brignole et al, 2004). Není tedy pochyb o tom, že po zřízení by takové kliniky přinesly NHS značné úspory nákladů.

Kliniky T-LoC by měly existovat v každé okresní všeobecné nemocnici a terciárním centru. Je důležité, aby tyto kliniky byly označovány jako kliniky T-LoC nebo kliniky pro výpadky vědomí, na rozdíl od klinik pro synkopy, aby se zajistilo, že pacienti nebudou považováni za pacienty se synkopou před provedením úplného posouzení.

Část 2 této jednotky se zabývá posouzením a léčbou přechodné ztráty vědomí.

Myšlená diagnóza epilepsie: mnoho záchvatů má kardiovaskulární příčinu.