CASE REPORT
Rok : 2015 | Volume : 29 | Issue : 3 | Page : 181-184
Případ periferní neuropatie v důsledku hypotyreózy chybně diagnostikované jako bederní radikulopatie: A case report
Raj Bahadur Singh, Arindam Sarkar, Mohd Meesam Rizvi, Mohmmad A Rasheed
Department of Anaesthesiology, Critical Care and Pain Medicine, Era’s Lucknow Medical College and Hospital, Lucknow, Uttar Pradesh, India
| Datum publikování na webu | 21-Sep-2015 |
Korespondenční adresa:
Dr. Raj Bahadur Singh
Oddělení anesteziologie, kritické péče a léčby bolesti, Era’s Lucknow Medical College and Hospital, Lucknow, Uttar Pradesh
Indie
Zdroj podpory: MUDr: Žádný, střet zájmů: Žádný
DOI: 10.4103/0970-5333.165847
| Abstrakt |
Periferní neuropatie je skupina onemocnění, při kterých dochází k poškození periferního nervového systému v důsledku stavů, jako je cukrovka, pásový opar, nedostatek vitaminů, syndrom získaného selhání imunity (AIDS), porucha míchy, otrava těžkými kovy, alchholem apod. Pacienti s periferní neuropatií mají obvykle příznaky, jako je necitlivost, brnění, parestézie a slabost postižené končetiny. Zde jsme se zabývali případem 34letého muže, který měl brnění a necitlivost pravé nohy a pravého chodidla. Jak citovat tento článek:
Singh RB, Sarkar A, Rizvi MM, Rasheed MA. Případ periferní neuropatie v důsledku hypotyreózy chybně diagnostikované jako bederní radikulopatie: A case report. Indian J Pain 2015;29:181-4
Jak citovat toto URL:
Singh RB, Sarkar A, Rizvi MM, Rasheed MA. Případ periferní neuropatie v důsledku hypotyreózy chybně diagnostikované jako bederní radikulopatie: A case report. Indian J Pain 2015 ;29:181-4. Dostupné z: https://www.indianjpain.org/text.asp?2015/29/3/181/165847
| Úvod |  |
Obě periferní neuropatie a radikulopatie mají ve svých projevech určité podobnosti. Obě se projevují pocitem brnění, necitlivosti a parestézií v oblasti jejich distribuce. Obvykle jsou tyto příznaky velmi obtěžující, vedou k psychickému narušení pacienta a ztěžují tak jeho každodenní rutinní činnost.
Periferní neuropatie má řadu systémových, metabolických a toxických příčin. Mezi nejčastější léčitelné příčiny patří diabetes mellitus, hypotyreóza a nutriční nedostatky. Diagnóza tedy vyžaduje pečlivé klinické posouzení, uvážlivé laboratorní vyšetření a elektrodiagnostické studie nebo biopsii nervu. Periferní neuropatie může postihovat různé typy nervů včetně motorických, senzorických a autonomních nervů. Periferní neuropatii lze také rozdělit podle velikosti postižených nervových vláken na velká a malá.
Radikulopatie je způsobena útlakem nebo podrážděním nervového kořene při jeho výstupu z páteře. Mezi příznaky radikulopatie patří bolest, necitlivost, brnění nebo slabost v rukou nebo nohou. Většina pacientů s radikulopatií dobře reaguje na konzervativní léčbu včetně léků, fyzikální terapie nebo chiropraktické léčby.
| Kazuistika | |
Třiatřicetiletý muž byl odeslán z neurochirurgické ambulance (OPD) na naši kliniku bolesti se stížností na pocit pálení a brnění nad pravou nohou a pravým chodidlem na epidurální steroid. Na neurochirurgickém oddělení se léčil 3 měsíce s diagnózou výhřezu disku L4-L5. Užíval perorálně gabapentin 300 mg a nortriptylin, deflazakort 6 mg a metylkobalamin v kapsli jednou denně. Magnetická rezonance (MRI) odhalila, že má mírně vyhřezlou meziobratlovou ploténku L4-L5 (PIVD), více na levé straně. V anamnéze nebyl diabetes mellitus, hypertenze ani jiná komorbidní onemocnění. Neměl žádné stížnosti na močový měchýř a střeva a . Při fyzikálním vyšetření byl test zvedání rovné nohy (SLR) negativní, hluboké šlachové reflexy byly intaktní a test flexe, ABdukce a zevní rotace (FABER) byl negativní. Na základě anamnézy a fyzikálního vyšetření jsme tedy případ označili jako pravostrannou bederní radikulopatii v důsledku PIVD. Pacientka dostala na zkoušku tablety Myospaz (chlorzoxazon, paracetamol) dvakrát denně jako doplněk k výše uvedené medikaci po dobu 1 týdne, a proto jsme po 1 týdnu, kdy se příznaky nezmírnily, naplánovali blokádu nervového kořene L4-L5 spolu s epidurální injekcí. Po 1 týdnu se pacient hlásil se stejnými obtížemi, a proto jsme mu provedli blokádu nervového kořene L4-L5 injekcí Depo-Medrol 40 mg rozmíchanou v injekčním bupivakainu 2 ml 0,25 % a epidurální blokádu Depo-Medrol 40 mg rozmíchanou v injekčním bupivakainu 10 ml 0,25 % roztoku. Po injekci se pacientovy příznaky zmírnily o 75 %.
 |
Obrázek 1: Magnetická rezonance páteře (axiální zobrazení) Klikněte zde pro zobrazení |
 |
Obrázek 2: MRI páteře (sagitální pohled nebo boční pohled) Klikněte zde pro zobrazení |
Pacient byl po 4 hodinách propuštěn z jednotky poanestetické péče (PACU) po kontrole síly končetin. Bylo mu doporučeno užívat tab Pregabalin 75 mg jednou denně po dobu 7 dnů, tabletu Tryptomer 10 mg jednou denně a tabletu paracetamol + tramadol v kombinaci po dobu 1 týdne a znovu na kontrolu po 1 týdnu. Pacient byl po 1 týdnu zkontrolován a stěžoval si, že se příznak po 2 dnech blokády znovu objevil a v současné době má stejný příznak jako dříve. Požádali jsme ho, aby v této medikaci pokračoval a přišel na kontrolu po 1 týdnu. Pacientovi se opět nijak neulevilo a tehdy nás napadlo ho znovu vyšetřit. Požádali jsme o vyšetření nervového vedení (NCV) dolní končetiny a barevný doppler k vyloučení venookluzivního onemocnění. Studie NCV i barevný doppler byly normální. Pacient byl kvůli svým příznakům velmi znepokojený. Znovu jsme odebrali anamnézu a zkontrolovali jeho předchozí léčbu. Vyžádali jsme si jeho profil štítné žlázy a zjistili jsme, že funkční test štítné žlázy (TSH) byl 25,48. Pacient se vrátil do nemocnice. Odeslali jsme ho na lékařské OPD k léčbě hypotyreózy. Doporučili nám tablety Eltroxin 125 mg denně. Byla mu tedy znovu stanovena diagnóza periferní neuropatie v důsledku hypotyreózy. Byla mu předepsána tableta oxkarbazepinu 300 mg denně ve dvou rozdělených dávkách spolu s tabletou Tryptomer 10 mg jednou denně (OD) po dobu 1 měsíce. Pacient se po 1 měsíci cítil lépe a ve stejné medikaci pokračoval další 2 měsíce. U pacienta byly sledovány jaterní funkční testy (LFT) a TSH. Po 3 měsících nepřetržité medikace pacient dobře reagoval s minimálními reziduálními příznaky. Poté byly oxykarbemazepin a Tryptomer postupně snižovány po dobu 1 měsíce. Pacient byl revidován po 6 měsících a zcela se mu ulevilo, protože jeho profil štítné žlázy byl rovněž v normálním rozmezí. Pacient byl šťastný a spokojený. Z toho vyplývá, že při léčbě případu brnění a parestezie končetiny je třeba zvážit i další možnosti, jako jsou endokrinní žlázy, a nespoléhat se pouze na nález na MRI. Vždy bychom tedy měli mít na paměti, že naším cílem je léčit pacienta a nespoléhat se pouze na nález na MRI.
| Diskuse | |
Správná diagnóza příčiny periferní neuropatie je pro léčbu pacienta zásadní. V tomto případě jsme my i neurochirurg zpočátku diagnózu přehlédli, ale když jsme pacienta zpracovali jako celek, dospěli jsme ke správné diagnóze. Nejčastější příčinou periferní neuropatie je diabetes. Při odebírání anamnézy se tedy většinou ptáme pouze na anamnézu diabetu a zapomínáme se ptát na další příčiny, jako je hypotyreóza a hypertyreóza.
Periferní nervová dysfunkce je dobře zdokumentovaným rysem klinické hypotyreózy. Pouze několik studií hodnotilo funkční změny v centrálním a periferním nervovém systému u osob se subklinickou hypotyreózou a získané výsledky byly kontroverzní.
V literatuře se prevalence neuromuskulárních poruch u dysfunkcí štítné žlázy pohybuje mezi 20 a 80 %. ,,,,, V jedné studii bylo zjištěno, že 33 % pacientů s hypotyreózou mělo po 1 roce léčby reziduální symptomy a příznaky. To lze vysvětlit patologickými změnami zjištěnými v hypotyreózních svalech: atrofie vláken II. typu, zvýšený počet vnitřních jader a „core-like“ struktury ve vláknech I. typu. Absence významné korelace mezi mírou slabosti a biochemickou závažností hypotyreózy naznačuje, že pacienti s hypotyreózou mají skutečně spíše myopatii než funkční svalové onemocnění.
Hormony štítné žlázy mají mnohočetné účinky na nervový vývoj a funkci. Zjevná hypotyreóza je spojena s významnými změnami jak v nervosvalovém systému, tak v mozkových funkcích. Neurologické projevy klinické hypotyreózy u dospělých jsou rozmanité a zahrnují periferní neuropatii, entrapmentovou neuropatii, mentální dysfunkci, ztrátu sluchu, záchvaty, případně mozečkovou ataxii a myxedémové kóma. ,,,, U některých pacientů s klinickou hypotyreózou může být hlavním a prezentujícím projevem dysfunkce periferních nervů.
Periferní neuropatie může být způsobena závažnou, dlouhodobě neléčenou hypotyreózou. Ačkoli souvislost mezi hypotyreózou a periferní neuropatií není zcela objasněna, je známo, že hypotyreóza může způsobovat retenci tekutin, což vede k otoku tkání, které vyvíjejí tlak na periferní nervy. ,
V tomto případě nás nález zmátl, protože příznaky radikulopatie i periferní neuropatie se navzájem napodobují. MRI pacienta také prokázala mírnou PIVD, ale ta byla asymptomatická a nález na MRI byl náhodný; proto jsme chybně diagnostikovali toto onemocnění. Z toho jsme se tedy poučili, že pokud pacient udává brnění, necitlivost a parestézie, je třeba být opatrný a před diagnostikováním případu jako radikulopatie vyloučit jiné vzácné příčiny periferní neuropatie. Jako lékaři zabývající se bolestí přikládáme větší význam radikulopatickým příznakům a nevědomky přehlížíme jiné příčiny neuropatie. Proto je třeba být při diagnostice takových pacientů opatrný.
| Závěr | |
Pochopení významu podrobné anamnézy a fyzikálního vyšetření je klíčové pro diagnostiku jakéhokoli chorobného stavu. I když je vyšetřování důležité, velmi důležitý je také odběr kompletní anamnézy. Pokud pacient uvede v anamnéze radikulopatii, je třeba se před vyvozením jakéhokoli závěru zeptat i na další příčiny neuropatie.
Finanční podpora a sponzorství
Nic.
Střety zájmů
Nejsou žádné střety zájmů.
|
|
Azhary H, Farooq MU, Bhanushali M, Majid A, Kassab MY. Periferní neuropatie: Diferenciální diagnostika a léčba. Am Fam Physician 2010;81:887-92.
|
|
|
Dostupné z: http://www.medicinenet.com/peripheral_neuropathy/article.htm. .
|
|
|
Dostupné od: http://www.medicinenet.com/radiculopathy/article.htm .
|
|
|
Jalilzadeh SH, Bahrami A, Eftekharosadat B, Mobasseri M, Pezeshki Z. Funkce periferních nervů u subklinické hypotyreózy: A case-control study. Int J Endocrinol Metab 2006;4:78-83.
|
|
|
Duyff RF, Van den Bosch J, Laman DM, van Loon BJ, Linssen WH. Neuromuskulární nálezy při poruše funkce štítné žlázy: Prospektivní klinická a elektrodiagnostická studie. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000;68:750-5.
|
|
|
Rao SN, Katiyar BC, Nair KR, Misra S. Neuromuscular status in hypothyroidism. Acta Neurol Scand 1980;61:167-77.
|
|
|
Ramsay ID. Elektromyografie u tyreotoxikózy. Q J Med 1965;34:255-67.
|
|
|
Puvanendran K, Cheah JS, Naganathan N, Wong PK. Tyreotoxická myopatie: A clinical and quantitative analytic electromyographic study. J Neurol Sci 1979;42:441-51.
|
|
|
Sözay S, Gökçe-Kutsal Y, Celiker R, Erbas T, Başgöze O. Neuroelektrofyziologické hodnocení neléčených pacientů s hypertyreózou. Thyroidology 1994;6:55-9.
|
|
|
Khaleeli AA, Gohil K, McPhail G, Round JM, Edwards RH. Svalová morfologie a metabolismus u hypotyreoidální myopatie: Účinky léčby. J Clin Pathol 1983;36:519-26.
|
|
|
Boyages SC. Neuromuskulární systém a mozek u hypotyreózy. In: Tělesná výchova a léčba v hypotyreóze: Braverman LE, Utiger RD, editoři. Werner and Ingbar′s the Thyroid: A Fundamental and Clinical Text. 8. vydání. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000. p. 803-10.
|
|
|
Tonner DR, Schlechte JA. Neurologické komplikace onemocnění štítné žlázy a příštítných tělísek. Med Clin North Am 1993;77:251-63.
|
|
|
Torres CF, Moxley RT. Hypotyreoidální neuropatie a myopatie: Klinické a elektrodiagnostické longitudinální nálezy. J Neurol 1990;237:271-4.
|
|
|
Beghi E, Delodovici ML, Bogliun G, Crespi V, Paleari F, Gamba P, et al. Hypothyroidism and polyneuropathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1989;52:1420-3.
|
|
|
Dyck PJ, Lambert EH. Polyneuropatie spojená s hypotyreózou. J Neuropathol Exp Neurol 1970;29:631-58.
|
|
|
Meier C, Bischoff A. Polyneuropatie u hypotyreózy. Klinická studie a studie nervové biopsie 4 případů. J Neurol 1977;215:103-14.
|
|
|
Informační list o periferní neuropatii. National Institute of Neurological Disorder and Stroke. Dostupné z: http://www.ninds.nih.gov/disorders/peripheralneuropathy/detail_peripheralneuropathy.htm. .
|
|
|
Může hypotyreóza způsobit periferní neuropatii, a pokud ano, jak se léčí? Dostupné z: http://www.mayoclinic.org/diseasesconditions/peripheral-neuropathy/expertanswers/hypothyroidism/faq-20058489. .
|
Obrázky
,