Silná zpráva:
TOYIN FAPOHUNDA-ADEKOLA MD, MBA
Lacerace pokožky hlavy a obličeje se běžně vyskytují v prostředí urgentní péče. Ačkoli tato poranění mohou vyvolávat úzkost jak u pacienta, tak u lékaře, základní zásady a techniky opravy jsou již dobře známy. Dodržování systematického přístupu a uvědomění si jedinečných anatomických aspektů obličeje umožní lékaři urgentní péče zvládnout tato poranění s jistotou a s optimálními výsledky. Kromě uplatňování správného technického přístupu k opravě je důležitou součástí hodnocení a léčby těchto poranění pochopení a reakce na očekávání a obavy pacienta. Protože znetvořující poranění obličeje mohou způsobit významné emocionální a psychické problémy, musí být dlouhodobá kosmetika ústřední součástí rozhodování o léčbě.
V tomto dvoudílném seriálu se budeme zabývat přístupem k poraněním obličeje a vlasové části hlavy, se kterými se nejčastěji setkáváme v prostředí urgentní péče. Prozkoumáme také anatomické aspekty, které ovlivňují hodnocení a léčbu těchto poranění, a určíme kroky nezbytné pro optimální opravu.
Obecný přístup
Cíli péče o tržné rány jsou zamezení infekce a dosažení praktické a kosmeticky přijatelné jizvy. Tržné rány na obličeji a na hlavě mohou znamenat ztrátu krve, změnu duševního stavu nebo nebezpečí udušení. Proto musí počáteční ošetření zahrnovat posouzení stability a hemodynamiky a pozornost věnovanou zásadám ABC (tj. dýchací cesty, dýchání a krevní oběh). Před zahájením léčby je nutná důkladná anamnéza pacienta, přičemž je třeba věnovat pečlivou pozornost faktorům, které by mohly nepříznivě ovlivnit hojení rány.
Anatomické úvahy
Před jakoukoli diskusí o hodnocení a léčbě tržných ran je zásadní základní znalost anatomie a nervově-cévního zásobení obličeje. Obličejové lacerace často zahrnují traumatická poranění nervů a cév, která mohou mít významný dopad na hojení, kosmetiku a neurologické funkce. Oprava těchto poranění navíc vyžaduje důkladnou znalost anatomie a kosmetiky, aby bylo dosaženo optimálních výsledků. A konečně, protože použití regionální anestezie je důležitou součástí úspěšné opravy jemných tkání obličeje a pokožky hlavy, je znalost anatomie lebečních nervů prvořadá.
Anatomicky se pokožka hlavy rozprostírá vpředu od supraorbitálních hřebenů k zevnímu týlnímu výběžku vzadu. Laterálně jsou hranice až ke spánkovým liniím. Skalp se skládá z pěti vrstev: Kůže (epidermis a dermis), hustá povrchová fascie (vláknitá tuková tkáň), galea aponeurotica, volné areolární vazivo a perikranium neboli periost.
V husté povrchové vrstvě se nachází bohaté zásobení žilními a arteriálními cévami. Tyto cévy se při poranění nezatahují, což je důležité si uvědomit, protože každé povrchové poranění má proto potenciál vést k významnému krvácení s hypovolémií a hypotenzí.
Většinu čití v obličeji zajišťuje kraniální nerv V (trojklanný), který má tři hlavní oddíly: oční, čelistní a mandibulární. Oftalmický oddíl (V1) zajišťuje čití v horní třetině obličeje, včetně očí a nosu až po špičku. Čelistní oddíl (V2) zajišťuje citlivost středu obličeje prostřednictvím infraorbitálního nervu. Dolní čelistní oddíl (V3) dodává čití do dolní třetiny obličeje.
Důležité svaly obličeje zahrnují mimické svaly, které jsou inervovány lebečním nervem VII (lícním nervem), který prochází úzkým kanálem uvnitř spánkové kosti. Zlomeniny obličeje jsou často spojeny s poraněním tohoto nervu. Žvýkací svaly jsou inervovány pátým nervem, trojklanným nervem, který ovládá pohyby čelistí, a nervy IX, respektive X (glosofaryngeální a vagový), které ovládají pohyby patra.
Trhliny skalpu
Počáteční posouzení poranění skalpu by mělo zahrnovat rychlé zhodnocení potenciálně život ohrožujících situací, počínaje zhodnocením ABC pro určení stability pacienta. Relevantní otázky týkající se anamnézy zahrnují mechanismus poranění a související příznaky. Zvláštní pozornost je třeba věnovat dotazu na příznaky spojené s významnějším poraněním hlavy nebo otřesem mozku. Měly by být posouzeny změny duševního stavu, koordinace, řeči a chování a mělo by být posouzeno riziko současného poranění krční páteře zhodnocením bolestí krku, odstupů, slabosti, parestezií a necitlivosti. Při výslechu pacienta ohledně mechanismu poranění by měla být prozkoumána možnost cizího tělesa. Všechny předepsané léky pacienta by měly být přezkoumány z hlediska možných nežádoucích účinků, které mohly přispět k poranění nebo které mohou ovlivnit hojení. Rovněž by mělo být posouzeno rekreační užívání drog a alkoholu.
Metodické vyšetření je klíčové pro každého pacienta s poraněním vlasové části hlavy. Při důkladném vyšetření skalpu je třeba se zaměřit na vyloučení příznaků zvýšeného nitrolebního tlaku (ICP), jako je nevolnost, zvracení, fixované rozšířené nebo nereaktivní zornice a změněný duševní stav. U většiny tržných ran na hlavě spočívá počáteční ošetření v aplikaci přímého tlaku na ránu po dobu 15 minut s lidokainem nebo bez něj a adrenalinem k dosažení hemostázy. Přítomnost silného krvácení nebo hematomů opravňuje k dotazu na hematologickou patologii (tj. hemofilii a nedostatek jiných faktorů).
Vhodné osvětlení a kontrola krvácení jsou důležité pro zajištění identifikace případných cizích těles. Pokud to situace umožňuje, lze také provést rychlé vyhodnocení otřesu mozku pomocí rychlých vyhodnocovacích nástrojů, jako je například nástroj SCAT (Sport Concussion Assessment Tool), který poskytuje rychlé neurologické vyhodnocení.
Při vyšetření je třeba zaznamenat charakteristiky tržné rány, včetně doby vzniku zranění a tvaru, délky a především hloubky rány. Doba poranění je důležitá, protože oprava lacerace primárním uzávěrem je závislá na čase. U ran hojených sekundárním záměrem je zvýšené riziko jizvení. Zasažení galey by mělo být zaznamenáno, protože vyžaduje opravu, aby se zabránilo deformaci.
Indikace pro zobrazovací vyšetření. Neurologické zobrazovací vyšetření je důležitým faktorem při úrazu hlavy a pokud je k dispozici, může být použito v rámci urgentní péče u pacientů, kteří jsou považováni za stabilní a bez rizika současného poranění krční páteře. Vyšetření počítačovou tomografií (CT) je opodstatněné u pacientů, kteří utrpěli poranění při pádu z výšky, úrazu tupým předmětem nebo v situacích spojených s drogami a alkoholem. Pro hodnocení poranění obličeje a vlasové části hlavy již nejsou upřednostňovány prosté snímky. Zobrazení k vyloučení nitrolebního poranění je opodstatněné také v případech, kdy dochází k obnažení kostí. V případě možnosti výskytu cizích těles lze použít prosté rentgenové snímky k detekci rentgenkontrastních předmětů, jako je sklo, zatímco ultrazvukem lze detekovat nerentgenkontrastní materiály.
Příprava a technika opravy. Ačkoli je irigace rány běžnou praxí při opravě tržných ran, výzkumy ukazují, že díky bohatému zásobení pokožky hlavy krví jsou infekce rány vzácné. U čistých, nekontaminovaných ran skalpu proto irigace před primárním uzávěrem nemění míru infekce ani kosmetický vzhled.1
Anestezie při reparaci skalpu lze dosáhnout použitím lidokainu s adrenalinem (s výjimkou nosu, očních víček a uší). (Epinefrin se podle potřeby přidává k zajištění dodatečné hemostázy.) Ačkoli někteří považují vlasy za kontaminant, odstranění vlasů před uzávěrem se požaduje pouze v situacích, kdy přítomnost vlasů komplikuje položení nebo zauzlení stehu.2 Vlasy lze snadno očistit stejným baktericidním roztokem, který se používá na lacerace.
Pro opravu většiny jednoduchých lacerací skalpu lze použít sponky, které mají tu výhodu, že jsou rychlejší a levnější než stehy a poskytují podobné výsledky jako stehy (obrázek 1).
Na druhou stranu by se sponky NEMĚLY používat u lacerací zahrnujících galeu. Jako kotevní bod pro čelní sval musí být galea opravena samostatně, aby se zabránilo deformitám a asymetrii výrazu obličeje (obrázek 2). Opravy lze dosáhnout vstřebatelnými stehy 3.0 nebo 4.0 (např. Vicryl, Monocryl atd.) s použitím jednoduché přerušované techniky. Kromě toho, že zachovávají použití svalů, zabraňují galeální opravy subgaleálním infekcím a šíření infekcí po celé pokožce hlavy.
Méně často používanou, ale stejně účinnou technikou uzavírání ran na pokožce hlavy je technika vlasové apozice (HAT). Tato technika je nejvhodnější pro hemostatické rány, které jsou kratší než 10 cm, a pokud jsou vlasy na pokožce hlavy delší než 3 cm. Při HAT se protilehlé prameny vlasů přiblíží k sobě jednoduchým zkroucením a zafixují se kapkou tkáňového lepidla.3
Empirická antibiotika nejsou obvykle indikována u tržných ran na hlavě, ale jsou opodstatněná u kousnutí (zvířecích i lidských) a nadměrně kontaminovaných tržných ran. Všichni dospělí s tržnými ranami na hlavě by měli být očkováni proti tetanu (Td) nebo očkování proti tetanu, záškrtu a černému kašli (Tdap), pokud si nejsou jisti svým očkovacím statusem. Tržné rány na hlavě, které nevyžadují tlakové obvazy, lze ponechat otevřené na vzduchu a po 24 až 48 hodinách jemně omýt vodou a mýdlem. Skoby nebo nevstřebatelné stehy lze odstranit za 5 až 7 dní.
Tržné rány na čele
Tržné rány na čele jsou časté u dětí i dospělých a mohou u pacientů vzbuzovat nemalé obavy kvůli možnosti vzniku jizev na dobře viditelném místě. Tenzní linie na čele jsou zde podrobně rozebrány, protože jejich pochopení je nezbytné pro zajištění dobrého kosmetického výsledku.
Tenzní linie. Linie napětí uvolněné kůže (RSTL) obvykle probíhají v pravém úhlu ke směru podkladového svalstva (Obrázek 3). Oprava tržných ran ve směru tahu může pomoci minimalizovat jizvení a dosáhnout nejlepších estetických výsledků.4 Například horizontální tržná rána na čele bude pod minimálním napětím, protože je rovnoběžná s liniemi tahu, zatímco vertikální tržná rána bude více zející a obtížněji opravitelná a bude se hojit s větším množstvím jizev. Výzkumy ukazují, že oprava podle RSTL je klíčem k menšímu zjizvení a ve skutečnosti je důležitější než technika opravy.5 Nicméně je důležité, aby lékaři urgentního příjmu poradili pacientům ohledně očekávání výsledků operace v případech, kdy je jizvení pravděpodobnější. Revize jizev plastickým chirurgem je vždy jednou z možností, ale pokud existují obavy o vzhled, mělo by se zvážit včasné odeslání a primární uzavření kosmetickými technikami.
Příprava a technika opravy. Prvním krokem při přípravě na opravu tržné rány na čele je pečlivá kontrola rány na přítomnost cizích těles, aby se předešlo traumatickému tetováži, což je jev, ke kterému dochází při zadržení cizích těles ve tkáni. Anestezie u tržných ran na čele závisí na velikosti rány. U malých tržných ran lze lokálně použít 1% lidokain nebo LET (lidokain 4 %, adrenalin 0,1 % a tetrakain 0,5 %), ale pokud poranění pokrývá většinu čela, může být vhodný regionální blok s lidokainem).
U tržných ran na čele často přichází v úvahu použití lepidel, jako je oktylcyanoakrylát (Dermabond® a Histocryl®). Je však nutné, aby poskytovatelé urgentní péče pečlivě znali podmínky použití těchto produktů a měli zkušenosti se správnou technikou aplikace. (Podrobný článek o lepidlech naleznete v článku Použití tkáňových lepidel v urgentní péči ve vydání časopisu JUCM z prosince 2013). Aby byla podpořena optimální kosmetika pomocí adheziv, musí být dokončena hemostáza a zajištěno dokonalé zarovnání okrajů. Mezi další důležitá hlediska patří prevence kapání adheziva, zejména do očí a rtů. V situacích, kdy je lacerace nepravidelná, zející nebo nelze zaručit sblížení okrajů, by měly být použity výhradně stehy. Kůže na obličeji je jedna z nejtenčích na lidském těle, a proto je náchylná k natržení a promáčknutí, což jsou rizika, která lze minimalizovat výběrem nejmenší velikosti stehu odpovídající danému úkolu. Ve většině případů zmírní riziko steh 6.0 (monofilamentní nebo rychle se vstřebávající) při technice zahrnující více malých „kousnutí“.
Domácí péče a následná opatření. U tržných ran na čele obvykle není nutný obvaz. Pacientům je třeba doporučit, aby místo ošetření udržovali v čistotě jemným mytím (nikoli však drhnutím) obličeje dvakrát denně a následně aplikovali lokální antibiotika.
Trhliny očních víček a obočí
Trhliny obočí jsou nejčastěji způsobeny tupým poraněním nadočnicové oblasti. U každé tržné rány zasahující oko (obočí, víčko atd.) je před opravou nutné provést úplné a pečlivé vyšetření oka. Vyšetření by mělo zahrnovat posouzení zrakové ostrosti a mimokulárních pohybů, oftalmologickou prohlídku na přítomnost hypémů a barvení fluoresceinem na rohovkové abraze.
Tržné rány zasahující mediální koutek nebo mediální třetinu horního či dolního víčka by měly vzbuzovat podezření na poškození kanálkového drenážního systému a vyžadovat posouzení oftalmologem. Přestože poranění kanálků vyžadují konzultaci specialisty, lze je v případě potřeby (o víkendech/po pracovní době) opravit až do 48 hodin po poranění. Může být nutné oko zalepit, aby rána zůstala čistá a suchá až do následné kontroly.
Při poranění obočí a víčka je důležité pátrat po klinických stopách, které mohou vyvolat podezření na hlubší poranění. Například hojné slzy mohou ukazovat na poranění slzného kanálku, zatímco akutní případ strabismu po poranění ukazuje na poranění mediálního palpebrálního vazu. Kromě toho by každá tržná rána na oku, která má za následek vyklenutí tukové tkáně z rány, měla vyvolat obavy z roztržené orbitální přepážky a akutní ptóza po úrazu může ukazovat na poranění levator palpebrae superioris. Poskytovatelé urgentní péče by také měli mít nízký práh pro pořízení CT vyšetření ke kontrole očnic a vyloučení zlomenin, pokud je přítomen periorbitální edém a ekchymóza.
Pokud vyšetření odhalí nebo vyvolá podezření na penetrující poranění koule (tabulka 1), mělo by být vyšetření přerušeno a pacient by měl být okamžitě odeslán k oftalmologovi nebo převezen na oddělení urgentního příjmu. NEMANIPULUJTE s okem, nevyvíjejte na kouli žádný tlak, nezalepujte oko ani neměříte nitrooční tlak.
Příprava a technika vyšetření. Při poranění obočí by se nikdy neměly holit chloupky obočí, protože nelze zaručit jejich opětovný růst. U tržných ran kratších než 0,25 cm, které se nacházejí nad nebo pod obočím, není nutné šití; lze použít sterilní pásky nebo lokální trojkombinaci antibiotik (např. neomycinu).1
Pokud je šití nutné, obočí by mělo být dostatečně vypláchnuto fyziologickým roztokem (se zajištěním ochrany oka) a obočí znecitlivěno LET nebo lidokainem s adrenalinem nebo bez něj. U lacerací očních víček by měl být použit samotný lidokain, protože epinefrin je kontraindikován. Pro šití jsou přijatelné vstřebatelné (6.0) nebo trvalé stehy (nylon 6.0 nebo 7.0). U hlubokých lacerací může být nutné opravit každou vrstvu tkáně zvlášť a je třeba dbát na anatomické vyrovnání okrajů rány (Obrázek 4).
Toho lze dosáhnout tak, že se nejprve sešije horní a dolní okraj. Při šití víček je třeba dbát zvláštní opatrnosti, aby nedošlo k propíchnutí víčka jehlou skrz naskrz. Kromě toho při opravě poranění víček nikdy nevyvíjejte tlak na oční kouli.
Přípravky na lacerace obočí. Vzhledem ke snadnému použití a bezbolestným vlastnostem kožních lepidel mohou být poskytovatelé urgentní péče v pokušení používat je k opravě tržných ran na obočí. U standardních nízkoviskózních oktylcyanoakrylátových (OCA) kožních lepidel existuje riziko migrace a je třeba velké opatrnosti a značné zručnosti, aby nedošlo k náhodné tarzorafii. Vysoce viskózní OCA je spojen s dramaticky menší migrací než produkty s nízkou viskozitou.6 I u vysoce viskózních lepidel je třeba dbát velké opatrnosti v okolí oka. U lacerací očních víček je třeba se adhezivům zcela vyhnout.
Pooperační péče. U tržných ran na obočí nebo očních víčkách zahrnuje následná péče poskytnutí profylaxe tetanu, doporučení a sledování podle potřeby a jasné pokyny pro domácí péči. Místo tržné rány by se mělo dvakrát denně jemně čistit; lze také aplikovat lokální antibiotika. Stehy lze odstranit za 3 až 5 dní a podle potřeby aplikovat sterilní pásky.
Závěr
Při setkání s pacientem, který má tržné rány na obličeji nebo na hlavě, se poskytovatel neodkladné péče v první řadě zaměří na odstranění nebezpečí udušení, kontrolu krevních ztrát a prevenci infekce. Při rozhodování o ošetření rány musí vzít v úvahu také dlouhodobou kosmetickou situaci kvůli možnosti znetvoření. Pro zajištění co nejlepšího výsledku u pacientů s poraněním vlasové části hlavy, čela, očních víček nebo obočí je rozhodující porozumění anatomii a použití vhodných technik opravy, jak je zde popsáno. Druhá část tohoto článku, která vyjde příští měsíc, se bude zabývat přístupem k tržným ranám ucha, nosu, tváře, rtů a jazyka.
Reference
- Ehrardt CR. Oprava tržných ran na obočí. Postupy ambulantní péče pro praktickou sestru. 2003 s. 326. Anderson L, Kahnberg KM, Pogrel P, Eds. Orální a maxilofaciální chirurgie. John Wiley & Sons, 2012.
- Trott AT. Rány a tržné rány: neodkladná péče a uzávěr. Elsevier Health Sciences. 2012.
- Hock Mo, Ooi SB, Saw SM, et al. A randomized controlled trial comparing the hair apposition technique with tissue glue to standard suturing in scalp lacerations (HAT study). Ann Emerg Med. 2002;40(1):19-26.
- Anderson L. Kahnberg KM, Pogrel P, Eds. Orální a maxilofaciální chirurgie. John Wiley & Sons, 2012.
- Borges AF. Uvolněné linie kožního napětí. Dermatol Clin. 1989;7(1):169.
- Singer AJ, Giordano P, Fitch JL, et al. Evaluation of a new high-viscosity octylcyanoacrylate tissue adhesive for laceration repair: a randomized clinical trial. Acad Emerg Med. 2003;10(10):1134-1137.