Jednorázové laboratorní hodnocení kalorické spotřeby, ztráty, a retence během epizod záchvatovitého zvracení u jedinců s nervovou bulimií (BN) je často uváděno jako důkaz, že očista prostřednictvím sebevyvolaného zvracení je neúčinnou strategií pro likvidaci kalorií a kontrolu hmotnosti (Kaye, Weltzin, Hsu, McConaha, & Bolton, 1993). Tato zjištění byla široce interpretována tak, že očista zbavuje tělo v průměru jen asi poloviny zkonzumovaných kalorií bez ohledu na jejich celkové množství.
Při bližším zkoumání studie však NEPODPORUJÍ názor, že očista je neúčinné kompenzační chování. Zdá se totiž, že zjištění Kaye a spol. z roku 1993 byla v následujících desetiletích špatně pochopena i příliš zobecněna. To má důležité důsledky pro terapeutické spojenectví v klinické praxi i pro pochopení povahy symptomů, metabolických procesů a fyziologických změn u ED.
STUDIE
Studie zahrnovala 17 osob, z nichž všechny měly diagnózu BN a měly „normální hmotnost“ (tj. >85 % průměrné tělesné hmotnosti pro svůj věk a výšku). Tři pacienti byli hospitalizováni, dva byli ambulantní pacienti (OP) a dvanáct mělo nastoupit na OP.
Po nočním půstu byli účastníci instruováni, aby si vybrali položky z automatu a „přejídali se v laboratoři tak, jako by se přejídali doma“. Nebyla stanovena žádná časová omezení ani množství kalorií, které mohli sníst. Dostali plastový kbelík, do kterého mohli zvracet. Autoři použili „proximátní analýzu“ k měření množství kalorií ve zvratcích.
VÝSLEDKY
Následující obrázek ukazuje vztah mezi kaloriemi zkonzumovanými během flámu a kaloriemi vyzvracenými u 17 subjektů. Jak vidíte, 12 ze 17 subjektů zkonzumovalo během flámu 2 110 nebo méně kalorií (toto číslo uvádí Kaye et al.). Pouze 5 ze 17 subjektů mělo záchvat více než 2 600 kalorií.
Tento obrázek ukazuje vztah mezi kaloriemi zkonzumovanými během záchvatu a kaloriemi zadrženými po samovolném zvracení.
MISINTERPRETACE
Přestože to, zda je 50% úbytek kalorií považován za účinný nebo neúčinný, závisí na individuálních cílech a definici pojmu „účinný“, Kaye et al. (1993) nedochází k závěru, že jejich výsledky dokazují, že se při očistě zbavíme poloviny kalorií při daném záchvatu. Těch „50 %“ spíše pravděpodobně vyplývá ze skutečnosti, že průměrný počet kalorií zadržených po očistě (cca 1 200) představoval u účastníků studie zhruba polovinu kalorií průměrného flámu (cca 2 200 kalorií).
Autoři hovoří o zadrženém počtu jako o „stropu“, nikoliv jako o představiteli podílu celkového flámu, protože „1 200 kalorií“ bylo zřejmě špatně pochopeno.
I bez zohlednění značných individuálních rozdílů ve fyziologii (např, rychlosti vyprazdňování žaludku ) a motivace k očistě, schopnosti a techniky), může 50% míra udržení platit pouze pro ty, jejichž záchvaty jsou srovnatelné s průměrným množstvím záchvatů pro skupinu ve studii. Autoři totiž zmiňují, že lineární vztah mezi zkonzumovanými kaloriemi a očistou platil pouze pro ty, jejichž záchvaty obsahovaly méně než 2 110 kalorií (průměr (M) = 1 549, směrodatná odchylka (SD) = 505). U záchvatů, které obsahovaly více než 2 626 kalorií (M = 3 530, SD = 438), lineární vztah mezi přijatými a zadrženými kaloriemi nezjistili. Důležité je, že pouze pět účastníků mělo záchvaty, které obsahovaly více než 2 626 kalorií.
Z jejich abstraktu:
U 17 pacientů s bulimií s normální hmotností se zdálo, že existuje strop pro počet kalorií zadržených po zvracení. To znamená, že bez ohledu na to, zda bulimické pacientky měly malé (průměr = 1 549 kcal, SD = 505) nebo velké (průměr = 3 530 kcal, SD = 438) záchvaty, zadržely po zvracení podobné množství kilokalorií (průměr = 1 128, SD = 497, resp. průměr = 1 209, SD = 574).
V rozporu s tvrzením, že očistky jsou neúčinné, Kaye et al. ve skutečnosti vyvozují ze svých zjištění přesně opačný závěr, když ve své diskusi uvádějí, že:
Pacienti s bulimií si uchovávají podobné množství kalorií, když zkonzumují více než 2 600 kcal a když zkonzumují méně než 2 100 kcal. Zdá se tedy, že zvracení je poměrně účinným prostředkem, jak zbavit tělo přijatých kalorií, zejména při velkých záchvatech. (str. 971)
OVERGENERALIZACE
„Vyprazdňováním se zbavíte jen 50 % kalorií, víte – nestojí to za to.“
Za prvé, statistika 50 % je často nabízena během psychoedukace a nutriční terapie v naději, že tento poznatek odradí jedince od záchvatovitého přejídání a očisty. Ačkoli mnozí toto číslo uvádějí ve snaze snížit přitažlivost a víru v užitečnost očišťování, existuje jen málo důkazů, pokud vůbec nějaké, kromě anekdot, že by tento „fakt“ vedl ke změně chování, to za prvé.
Druhé, 50 % je příliš často uplatňováno transdiagnosticky, považováno za platné pro všechny jedince, u nichž dochází k záchvatovitému přejídání a očišťování. Nicméně jak Kaye et al. (1993), tak podobná studie u brazilských pacientů, kterou provedli Alvarenga, Negrão a Philippi (2003) a která zjistila podobný počet kalorií zadržených po očistě (přibližně 1, 300), záměrně zahrnovaly pouze účastníky s BN, což znamená, že ani jedna z těchto (jediných) dvou studií na toto téma nezkoumala tento proces u podtypu binge/purge mentální anorexie (AN-BP).
Ve studii Kaye et al. (1993) byla účast omezena na osoby splňující kritéria DSM-III-R pro BN, které měly >85 % „průměrné tělesné hmotnosti“ (ABW; nyní „ideální tělesná hmotnost“ nebo IBW), aby se předešlo potenciálnímu zmatení nízkou tělesnou hmotností. Účastníků bylo pouze 17 a jejich průměrná hmotnost byla 106 % ABW (SD=12 %), přičemž individuální ABW se pohybovala od 85 % do 126 %. Zdá se, že to naznačuje, že jejich výsledky mohou být specifické pro případy, kdy záchvatovité chování vede k nárůstu hmotnosti nebo udržení normální tělesné hmotnosti či nadváhy. Tato zjištění tedy nemusí být zobecnitelná na jedince, u nichž přejídání a čištění vede ke snížení hmotnosti nebo udržení nízké hmotnosti.
Ačkoli jedinci s AN-BP mají obecně tendenci mít nepatrně vyšší BMI než jedinci s výhradně restriktivní anorexií (AN-R) a ačkoli je pravda, že hypermetabolismus je u AN přítomen mnohem častěji než u BN (de Zwaan, Aslam, & Mitchell, 2002), představa, že čištění je jako kompenzační chování neúčinné, je v rozporu se skutečností, že jedinci s AN-BP mohou mít výraznou podváhu (v některých případech v závažné míře) a zároveň se dopouštět objektivních záchvatů, po nichž následuje čištění.
Jedinci s AN-BP se často přejídají několikrát denně, každý den, a i když je tato prezentace příznaků spolu s výrazným úbytkem hmotnosti jistě extrémní, není výjimečná a míra přechodu z AN-R 58-62 % (Eddy, Keel, Dorer, Delinsky, Franko, & Herzog, 2002; viz také tento příspěvek), činí samotný podtyp AN-BP mezi osobami s ED zdaleka neobvyklým.
I za předpokladu značných individuálních rozdílů v motivaci k očistě, důkladnosti a účinnosti není hypermetabolismus u AN versus hypometabolismus u BN dostatečným vysvětlením, proč je 50% průměr použitelný pro dvě skupiny s odlišnými fyziologickými výsledky.
Opakované objektivní binges u vysoce symptomatických jedinců mohou činit od 10 000 do dokonce 30 000 kalorií nebo více během jediného dne. Pokud je denně stráveno 5 000 až 15 000 kalorií, je nepravděpodobné, že to nemá za následek zvýšení hmotnosti nebo vyšší tělesnou hmotnost. U AN se také běžně vyskytuje zpožděný tranzit žaludkem, a proto by mohl snížit počet kalorií, které je tělo schopno vstřebat z jídla, a také prodloužit dobu, než dojde k trávení jídla.
NEGATIVNÍ ÚČINKY ROZŠÍŘENÍ MISINFORMACÍ
I kliničtí lékaři znalí výzkumu mohou všem svým pacientům bez ohledu na diagnózu a projevy příznaků citovat statistiku 50 % v domnění, že to přinejmenším nemůže uškodit. To však nemusí být přesný předpoklad.
Předně, pokud jsou informace sdělované klinickými lékaři v rozporu s prožitými zkušenostmi, může si to pacient vyložit tak, že to svědčí o tom, že klinický lékař nemá o ED dostatečné znalosti, nevěří pacientovu popisu vlastních příznaků, snaží se ho oklamat nebo si myslí, že je pacient hloupý. To vše může potenciálně přispívat k obtížím při vytváření terapeutického spojenectví, což je jeden z hlavních faktorů, o němž bylo zjištěno, že předpovídá pozitivní výsledek terapie. Dále mohou být důvodem k tomu, aby se neochotní nebo ambivalentní jedinci od léčby odpojili, ukončili ji nebo se jí vyhýbali.
Druhé, použití statistiky 50 % k vštípení motivace k omezení očišťování může být přínosnou součástí psychoedukace, ale kliničtí lékaři by měli zvážit kontext pacientova popisu jeho symptomů (typ, závažnost a četnost) nebo alespoň zachovat flexibilitu ve své víře v tento „fakt“, když jsou konfrontováni s důkazy, které tento jev činí nepravděpodobným.
V neposlední řadě používání této taktiky zastírá skutečnost, že ED je problematická a je v rozporu s nesčetnými dalšími osobními hodnotami bez ohledu na to, co se děje s hmotností.
ZÁVĚR
Jak došlo k tak široké dezinterpretaci malé, laboratorní studie na 17 subjektech s BN, není jasné. Bylo by skvělé, kdyby sebevyvolávání zvracení bylo při zbavování se kalorií neúčinné a kdyby tento poznatek sám o sobě stačil k prevenci nebo zastavení tohoto zlozvyku, ale u mnoha lidí tomu tak není. Samovyvolávání zvracení je pro organismus strašně škodlivé a nese s sebou značná zdravotní rizika (Tetyana o tom psala na blogu zde), ale šíření dezinformací nebo přílišné zobecňování poznatků – zejména pokud jsou tyto poznatky v přímém rozporu s životními zkušenostmi pacientů – nikomu neprospívá.
Pravda, když lékaři podceňují nebo nevěří prožitým zkušenostem svých pacientů, mohou tím nejen poškodit terapeutické spojenectví, ale co je ještě znepokojivější, neadekvátně posoudit závažnost onemocnění svých pacientů a minimalizovat potenciální zdravotní rizika.
A než nás někdo obviní z propagace sebevyvolávání zvracení, což je samo o sobě nehorázné tvrzení, nezapomeňte, prosím:
Poznámka: Tento příspěvek napsaly společně Saren a Tetyana.
To může platit zejména pro ty, pro které je čištění chronickým chováním, které se zakořenilo díky podvýživě, nízké tělesné hmotnosti a/nebo opakování, nebo když čištění (s předchozím záchvatem nebo bez něj) plní anxiolytickou funkci, což jej negativně posiluje jako strategii regulace emocí v reakci na stresory, spíše než nebo navzdory primárnímu cíli hubnutí.