30. ledna 2019 – Aktualizovaná doporučení pro léčbu fibrilace síní (AFib) vydaná tento týden nyní doporučují nová perorální antikoagulancia (NOACs) jako preferovanou alternativu warfarinu pro snížení rizika mozkové příhody. Tato změna byla provedena tento týden v rámci cílené aktualizace pokynů Americké kardiologické asociace (AHA), American College of Cardiology (ACC) a Heart Rhythm Society (HRS) pro léčbu pacientů s fibrilací síní z roku 2014. Tato cílená aktualizace byla zveřejněna současně v časopise AHA Circulation, v časopise ACC a v časopise HRS HeartRhythm.
Antikoagulancia jsou již dlouho doporučována ke snížení rizika cévní mozkové příhody u pacientů s AFib, kteří mají zvýšené riziko tromboembolie. Warfarin byl u těchto pacientů po léta používán jako standardní léčba, ale tento lék má velmi úzké terapeutické okno vyžadující pravidelné krevní testy, aby se zajistilo, že hladina warfarinu v krvi zůstane terapeutická. Ochranné účinky léku ovlivňuje také vitamin K, takže potraviny bohaté na vitamin K, jako je zelená listová zelenina, mohou jeho účinek snižovat.
Novější třída perorálních antikoagulancií bez vitaminu K nabízí několik výhod, například odpadá nutnost pravidelných krevních testů a není ovlivňována hladinou vitaminu K. Na rozdíl od jiných antikoagulancií, které se používají k léčbě krve, je jejich hladina vitaminu K nižší. NOAC jsou nyní preferovanou doporučenou skupinou léků před tradičním warfarinem, pokud pacienti nemají středně těžkou až těžkou mitrální stenózu nebo nemají umělou srdeční chlopeň. Mezi NOACs patří dabigatran (Pradaxa), rivaroxaban (Xarelto), apixaban (Eliquis) a edoxaban (Savaysa).
„Pacienti s AFib jsou vystaveni zvýšenému riziku cévní mozkové příhody, která může být zničující. Cílem léčby pacientů s AFib je snížit pravděpodobnost tvorby krevních sraženin, což snižuje riziko mrtvice. Nové vědecké studie ukazují, že NOACs mohou být pro pacienty bezpečnější, protože je u nich menší riziko krvácení, a mohou být také účinnější v prevenci vzniku krevních sraženin než warfarin,“ uvedl Craig T. January, M.D., Ph.D., spolupředseda cíleně aktualizované skupiny. Je profesorem kardiovaskulární medicíny na Wisconsinské univerzitě v Madisonu.
V pokynech jsou doporučení hodnocena jako silná, slabá nebo škodlivá na základě kvality a kvantity vědeckého výzkumu, který jednotlivá doporučení podporuje. Doporučení s nejvyšší úrovní důkazů mají více než jednu randomizovanou kontrolovanou studii, která uvádí podobné výsledky, zatímco doporučení s nejnižší úrovní důkazů vycházejí z klinických zkušeností odborníků.
Do pokynů bylo přidáno hubnutí
Nové pokyny nyní zahrnují doporučení hubnutí u pacientů s nadváhou nebo obezitou trpících AFib. Studie zjistily, že snížení hmotnosti může snížit zdravotní rizika spojená s AFib nebo ji dokonce zvrátit. Může také pomoci snížit krevní tlak. Vysoký krevní tlak je často spojen s AF.
K dispozici je několik látek pro NOACs
Pokyny také upozorňují, že jsou nyní k dispozici nové léky, které zvrátí účinek NOACs. Tyto reverzní látky se sice používají zřídka, ale jsou užitečné v případě, že se objeví známky závažného krvácení způsobeného NOAC nebo když pacient užívající NOAC potřebuje naléhavý chirurgický zákrok
„Pacienti s AFib by si měli promluvit se svým poskytovatelem zdravotní péče o všech obavách, které mají ohledně předepsaných léků, a o tom, zda by snížení hmotnosti prospělo jejich zdraví,“ uvedl January.
Nové pokyny také naznačují, že NOAC by se mohly používat i u osob s nižším rizikem mrtvice, než se dosud předpokládalo. Ačkoli důkazy pro toto doporučení ještě nejsou definitivní, nově se objevující výzkum začíná naznačovat, že přínos NOACs pro snížení rizika mrtvice převažuje nad rizikem jejich užívání, uvedl January.
Mezi spoluautory aktualizace pokynů patří L. Samuel Wann, M.D. (spolupředseda); Hugh Calkins, M.D.; Lin Y. Chen, M.D.; M.S., Joaquin Cigarroa, M.D.; Joseph C. Cleveland, Jr., M.D.; Patrick T. Ellinor, M.D., Ph.D.; Michael Ezekowitz, MBChB, D.Phil.; Michael E. Field, M.D.; Karen Furie, M.D.; MPH, Paul Heidenreich, M.D.; Katherine T. Murray, M.D.; Julie B. Shea, M.S.; RNCS, Cynthia M. Tracy, M.D. a Clyde W. Yancy, M.D.
Jak AFib způsobuje cévní mozkovou příhodu
AFib je typ nepravidelné srdeční činnosti v předsíních neboli horních komorách srdce. Protože je srdeční rytmus nepravidelný, krev se může shromažďovat a následně srážet uvnitř síní, zejména v LAA (left atrial appendage), což je váček, který je součástí anatomie levé horní komory srdce. Pokud sraženiny vytvořené v levé síni migrují v krvi a dostanou se do mozku, může dojít k cévní mozkové příhodě způsobené ucpanou tepnou i u lidí bez zjevných příznaků fibrilace síní.
U pacientů s fibrilací síní, kteří mají zvýšené riziko tromboembolie (ucpání cévy sraženinou putující v krevním řečišti) a/nebo cévní mozkové příhody způsobené zúženými nebo ucpanými tepnami, se již dlouho doporučují léky na ředění krve zvané antikoagulancia ke snížení rizika cévní mozkové příhody.
Související obsah NOAC:
Výhody a nevýhody nových perorálních antikoagulancií
FDA schválila první reverzní látku pro antikoagulancia rivaroxaban, apixaban
První srovnání nových perorálních antikoagulancií ve srovnatelné populaci z hlediska nákladů, Resource Utilization
Většina pacientů s fibrilací síní nedostane preventivní lék před cévní mozkovou příhodou
Užívání warfarinu nemusí přinést dlouhodobou stabilitu fibrilace síní
Nové antikoagulans snižuje závažná krvácení při ablaci fibrilace síní
Reference:
1. Craig T. January, L. Samuel Wann, Hugh Calkins a kol. 2019 AHA/ACC/HRS Focused Update of the 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation. Původně publikováno 28. ledna 2019. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000665Circulation. 2019;0