NIH Stroke Scale

Instructions

Podávejte položky stupnice mrtvice v uvedeném pořadí. Zaznamenejte výkony v jednotlivých kategoriích po každé dílčí zkoušce škály. Nevracejte se zpět a neměňte skóre. Postupujte podle pokynů uvedených u každé vyšetřovací techniky. Skóre by mělo odrážet to, co pacient dělá, nikoli to, co si lékař myslí, že pacient dokáže. Klinik by měl zaznamenávat odpovědi během provádění zkoušky a pracovat rychle. S výjimkou případů, kdy je to uvedeno, by neměl pacienta koučovat (tj. opakovaně ho žádat, aby vyvinul zvláštní úsilí).

**VLASTNÍ POZNÁMKA: Níže uvedené pokyny se týkají příloh, jako je obrázek, jmenný list, seznam vět a slov. Tyto položky nejsou přiloženy, ale lze je získat otevřením PDF verze škály NIH Stroke Scale (pdf, 495 kb) ) na tomto webu a zobrazením stran 5-8.**

InstrukceÚroveň vědomí:

Vyšetřující musí zvolit odpověď, pokud úplnému vyhodnocení brání překážky jako endotracheální rourka, jazyková bariéra, orotracheální trauma/obvazy. Stupnice 3 se hodnotí pouze v případě, že pacient nevykoná žádný pohyb (kromě reflexního držení těla) v reakci na nepříjemnou stimulaci.

Definice stupnice

0 = Bdělý; horlivě reaguje.
1 = Není bdělý;ale je vzrušitelný drobnou stimulací, aby poslechl, odpověděl nebo reagoval.
2 = Není bdělý; vyžaduje opakovanou stimulaci, aby se věnoval, nebo je otupělý a vyžaduje silnou nebo bolestivou stimulaci, aby vykonal pohyby (není stereotypní).
3 =Reaguje pouze reflexními motorickými nebo autonomními vlivy nebo zcela nereaguje, je ochablý a areflexní.

1b

LOC Otázky:
Pacient je dotázán na měsíc a svůj věk. Odpověď musí být správná – za blízkou odpověď není možné udělit částečný kredit. Afázičtí a otupělí pacienti, kteří otázkám nerozumí, získají 2 body. Pacienti, kteří nejsou schopni mluvit z důvodu endotracheální intubace, orotracheálního traumatu, těžké dysartrie z jakékoli příčiny, jazykové bariéry nebo jakéhokoli jiného problému, který není sekundárním důsledkem afázie, jsou hodnoceni známkou 1. Je důležité, aby byla hodnocena pouze první odpověď a aby vyšetřující „nepomáhal“ pacientovi verbálními nebo neverbálními nápovědami.

Definice škály

0= Odpovídá správně na obě otázky.
1 = Odpovídá správně na jednu otázku.
2 = Neodpovídá správně ani na jednu otázku.

1c

Dotazníky LOC:
Pacient je vyzván, aby otevřel a zavřel oči a poté uchopil a uvolnil neparetickou ruku. Pokud nelze ruce použít, nahraďte je jiným jednokrokovým příkazem. Zápočet se udělí, pokud je učiněn jednoznačný pokus, ale není dokončen z důvodu slabosti. Pokud pacient na povel nereaguje, měl by mu být úkol předveden (pantomima) a výsledek bodově ohodnocen (tj. nesplní žádný, jeden nebo dva povely). Pacienti s úrazem, amputací nebo jinými fyzickými překážkami by měli dostat vhodné jednokrokové povely. Boduje se pouze první pokus.

Definice škály

0= Provede oba úkoly správně.
1 = Provede správně jeden úkol.
2 = Nevykoná správně ani jeden z úkolů.

2

Nejlepší pohled:
Testují se pouze horizontální pohyby očí. Dobrovolné nebo reflexní (okulocefalické) pohyby očí budou hodnoceny, ale kalorické testování se neprovádí. Pokud má pacient konjugovanou úchylku očí, kterou lze překonat dobrovolnou nebo reflexní činností, bude skóre 1. Pokud má pacient izolovanou parézu periferních nervů (CN III, IV nebo VI), hodnotí se známkou 1. Pohled je testovatelný u všech pacientů s afázií. Pacienti s očním traumatem, obvazy, preexistující slepotou nebo jinou poruchou zrakové ostrosti nebo zorného pole by měli být testováni reflexními pohyby a volbu provede zkoušející. Navázání očního kontaktu a následné pohyby o pacienta ze strany na stranu občas objasní přítomnost částečné obrny pohledu.

Definice škály

0= Normální.
1= Částečná obrna pohledu; pohled je abnormální na jednom nebo obou očích, ale není přítomna forsírovaná deviace nebo úplná paréza pohledu.
2= Vynucená úchylka nebo celková paréza pohledu není okulocefalickým manévrem překonána.

3

Instrukce
Vizuální:
Vizuální pole (horní a dolní kvadranty) se testuje konfrontací, případně pomocí počítání prstů nebo vizuální hrozby. Pacienti mohou být pobízeni, ale pokud se vhodně dívají na stranu pohybujících se prstů, lze to hodnotit jako normální. V případě jednostranné slepoty nebo enukleace se skórují zorná pole na zbývajícím oku. Hodnocení 1 pouze v případě, že je zjištěna zřetelná asymetrie, včetně kvadrantanopie. Pokud je pacient slepý z jakékoli příčiny, skórujte 3. V tomto bodě se provádí dvojitá simultánní stimulace. Pokud dojde k vyhasnutí, pacient obdrží 1 a výsledky se použijí pro odpověď na položku 11.

Definice škály

0= Žádná ztráta zraku.
1= Částečná hemianopie.
2 =Kompletní hemianopie.
3= Oboustranná hemianopie (slepota včetně kortikální slepoty).

4

Instrukce
Obličejová obrna:
Poprosit nebo použít pantomimu, aby pacient ukázal zuby nebo zvedl obočí a zavřel oči. Hodnoťte symetrii grimasy v reakci na škodlivé podněty u špatně reagujícího nebo nechápajícího pacienta. Pokud obličejové trauma/obvazy, orotracheální rourka, páska nebo jiné fyzické překážky zakrývají obličej, měly by být v rámci možností odstraněny.

Definice škály

0 = Normální symetrické pohyby.
1 = Menší ochrnutí (zploštělá nosoretní rýha, asymetrie při úsměvu).
2 = Částečné ochrnutí (úplné nebo téměř úplné ochrnutí dolní části obličeje).
3 = Úplné ochrnutí jedné nebo obou stran (absence pohybů v horní i dolní části obličeje).

5

Instrukce
Motorika ruky:
Končetina se umístí do vhodné polohy: natáhněte paže (dlaněmi dolů) o 90 stupňů (pokud sedíte) nebo o 45 stupňů (pokud ležíte). Drift je bodován, pokud paže klesne před uplynutím 10 sekund. Pacient s afázií je povzbuzován pomocí naléhavosti hlasu a pantomimy, nikoli však noxní stimulací. Každá končetina se testuje postupně, začíná se neparetickou paží. Pouze v případě amputace nebo kloubní fúze v rameni by měl vyšetřující zaznamenat skóre jako netestovatelné (UN) a jasně napsat vysvětlení této volby.

Definice škály

0 = žádný drift; končetina drží 90 (nebo 45) stupňů po celých 10 sekund.
1= Drift; končetina udrží 90 (nebo 45) stupňů, ale sjede dolů před uplynutím celých 10 sekund; nenarazí na lůžko nebo jinou oporu.
2= Určitá námaha proti gravitaci; končetina se nemůže dostat do 90 (nebo 45) stupňů nebo je udržet (pokud je naznačena), sjede dolů na lůžko, ale má určitou námahu proti gravitaci.
3 = Žádné úsilí proti gravitaci; končetina padá.
4 = Žádný pohyb.
UN= Amputace nebo kloubní fúze, vysvětlete:

6

Instrukce
Motorika nohy:
Končetina je umístěna do vhodné polohy: držte nohu v úhlu 30 stupňů (vždy testováno vleže). Drift je bodován, pokud noha klesne dříve než za 5 sekund. Pacient s afázií je povzbuzován pomocí naléhavosti hlasu a pantomimy, nikoli však noxní stimulací. Každá končetina se testuje postupně, začíná se neparetickou nohou. Pouze v případě amputace nebo fúze kloubu v kyčli by měl vyšetřující zaznamenat skóre jako netestovatelné (UN) a jasně napsat vysvětlení této volby.

Definice škály

0= Žádný drift; noha udrží 30stupňovou polohu po celých 5 sekund.
1= Drift; noha spadne do konce 5sekundové periody, ale nenarazí na lůžko.
2= Určité úsilí proti gravitaci; noha padá na lůžko do 5 sekund, ale má určité úsilí proti gravitaci.
3= Žádné úsilí proti gravitaci; noha padá na lůžko okamžitě.
4= Žádný pohyb.
UN= Amputace nebo kloubní fúze, vysvětlete:

7

Instrukce
Ataxie končetin:
Tato položka je zaměřena na zjištění důkazu jednostranné léze mozečku. Testujte s otevřenýma očima. V případě zrakového defektu zajistěte, aby bylo testování provedeno v neporušeném zorném poli. Testy prst-nos a pata-holen se provádějí na obou stranách a ataxie se hodnotí pouze v případě, že je přítomna v nepoměru ke slabosti. Ataxie chybí u pacienta, který nerozumí nebo je ochrnutý. Pouze v případě amputace nebo kloubní fúze by měl vyšetřující zaznamenat skóre jako netestovatelné (UN) a jasně napsat vysvětlení této volby. V případě slepoty testujte tak, že pacienta necháte dotknout se nosu z natažené polohy paže.

Definice škály

0 = chybí.
1 = přítomna na jedné končetině.
2 = přítomna na dvou končetinách.
UN = Amputace nebo srostlý kloub, vysvětlete:

8

Instrukce
Senzorické:
Cit nebo grimasa na píchnutí při testu, nebo odstup od škodlivého podnětu u obtloustlého nebo afatického pacienta. Jako abnormální se hodnotí pouze ztráta smyslů přičítaná cévní mozkové příhodě a vyšetřující by měl testovat tolik oblastí těla, kolik je potřeba k přesné kontrole hemisenzorické ztráty. Skóre 2, „těžká nebo úplná ztráta smyslů“, by mělo být uděleno pouze v případě, že lze jasně prokázat těžkou nebo úplnou ztrátu citlivosti. Stuporotičtí a afázičtí pacienti proto pravděpodobně získají skóre 1 nebo 0. Pacient s mozkovou příhodou, který má oboustrannou ztrátu čití, získá skóre 2. Pokud pacient nereaguje a je kvadruplegik, získá skóre 2. V případě, že pacient nereaguje a je kvadruplegik, získá skóre 2. Pacienti v kómatu (položka 1a=3) dostanou v této položce automaticky 2.

Definice škály

0 = Normální; žádná ztráta čití.
1 = Mírná až střední ztráta čití; pacient má pocit, že píchnutí je méně ostré nebo je na postižené straně tupé; nebo je při píchnutí ztráta povrchové bolesti, ale pacient si uvědomuje, že se ho někdo dotýká.
2 = Těžká nebo úplná ztráta citlivosti; pacient si neuvědomuje, že se ho někdo dotýká v oblasti obličeje, paže a nohy.

9

Instrukce
Nejlepší jazyk:
Velké množství informací o porozumění získáte během předchozích částí vyšetření. U této položky škály je pacient požádán, aby popsal, co se děje na přiloženém obrázku, aby pojmenoval předměty na přiloženém jmenném listu a aby přečetl z přiloženého seznamu vět. Porozumění se posuzuje na základě odpovědí zde i na všechny příkazy v předchozím všeobecném neurologickém vyšetření. Pokud ztráta zraku narušuje testy, požádejte pacienta, aby identifikoval předměty položené do ruky, opakoval a produkoval řeč. Intubovaný pacient by měl být požádán, aby psal. Pacient v kómatu (položka 1a=3) získá v této položce automaticky 3 body. Vyšetřující musí zvolit skóre pro pacienta v stuporu nebo s omezenou spoluprací, ale skóre 3 by mělo být použito pouze v případě, že pacient je němý a neplní žádné jednokrokové příkazy.

Definice škály

0 = Žádná afázie; normální.
1 = Mírná až středně těžká afázie; určitá zjevná ztráta plynulosti nebo snadnosti porozumění, bez významného omezení vyjadřovaných myšlenek nebo formy vyjádření. Omezení řeči a/nebo porozumění však ztěžuje nebo znemožňuje konverzaci o poskytnutých materiálech. Například při konverzaci o poskytnutých materiálech může vyšetřující z pacientovy odpovědi určit obsah obrázku nebo jmenné karty.
2 = těžká afázie; veškerá komunikace probíhá prostřednictvím útržkovitého vyjadřování; velká potřeba odvozování, dotazování a odhadování ze strany posluchače. Rozsah informací, které lze vyměnit, je omezený; posluchač nese břemeno komunikace. Vyšetřující nemůže z pacientovy odpovědi identifikovat poskytnuté materiály.
3 = Němota, globální afázie; žádná použitelná řeč nebo sluchové porozumění.

10

Instrukce
Dysartrie:
Pokud je pacient považován za normálního, je třeba získat adekvátní vzorek řeči tím, že pacienta požádáte, aby přečetl nebo zopakoval slova z dokumentu NIH Stroke Scale str. 6 a 8 (pdf, 495kb). Pokud má pacient těžkou afázii, lze hodnotit zřetelnost artikulace spontánní řeči. Pouze v případě, že je pacient intubován nebo má jiné fyzické překážky v produkci řeči, měl by vyšetřující zaznamenat skóre jako netestovatelné (UN) a jasně napsat vysvětlení této volby. Neříkejte pacientovi, proč je testován.

Definice škály

0 = Normální.
1= Lehká až středně těžká dysartrie; pacient zadrhává alespoň některá slova a v nejhorším případě je mu s určitými obtížemi rozumět.
2= Těžká dysartrie; pacientova řeč je tak nezřetelná, že je nesrozumitelná při absenci jakékoli dysfázie nebo v nepoměru k ní, nebo je němá/anartická.UN = Intubován nebo jiná fyzická překážka, vysvětlete:

11

Instrukce
Vynechání a nepozornost (dříve zanedbávání):
Dostatečné informace k identifikaci zanedbávání lze získat během předchozího testování. Pokud má pacient těžkou zrakovou ztrátu bránící zrakové dvojí simultánní stimulaci a kožní podněty jsou normální, je skóre normální. Pokud má pacient afázii, ale zdá se, že se věnuje oběma stranám, je skóre normální. Přítomnost zrakové prostorové negace nebo anosagnozie lze rovněž považovat za důkaz abnormality. Vzhledem k tomu, že abnormalita je hodnocena pouze v případě, že je přítomna, položka není nikdy netestovatelná.

Definice škály

0 = Žádná abnormalita.
1 = Zraková, hmatová, sluchová, prostorová nebo osobní nepozornost nebo vyhasnutí na oboustrannou současnou stimulaci v jedné ze smyslových modalit.
2 = Hluboká polopozornost nebo vyhasínání na více než jednu modalitu; nepoznává vlastní ruku nebo se orientuje pouze na jednu stranu prostoru.

.