Nespavost u starších dospělých
By Traci J. Speed, MD, PhD; Michael B. Friedman, MSW; Lisa Furst, LMSW, MPH; and Kimberly A. Williams, MSSW
Today’s Geriatric Medicine
Vol. 10 No. 2 S. 24
Lékaři si musí uvědomit, že potíže se spánkem, které mají za následek funkční problémy během dne, vyžadují identifikaci a odpovídající intervenci.
Zejména u starších dospělých je nespavost jednou z nejčastějších stížností v primární péči.1 Ačkoli občasné potíže se spánkem mohou být relativně malým problémem, přetrvávající problémy se spánkem mohou být poměrně závažné, což může mít za následek poruchy v péči o sebe sama, účasti na ceněných aktivitách a udržování společenského života – což jsou všechno faktory, které jsou pro pohodu ve stáří rozhodující. Nespavost může také přispívat k závažným tělesným a duševním poruchám nebo být jejich odrazem.2
Co je nespavost?
Stejně jako „úzkost“ a „deprese“ má „nespavost“ jak volný každodenní význam, tak odborný význam jako psychiatrická diagnóza. V běžném jazyce může nespavost znamenat špatnou noc a snahu přežít následující den, nebo může znamenat značný počet špatných nocí, které ztěžují adekvátní fungování.
Technicky je nespavost jednou z 11 poruch spánku zahrnutých v Diagnostickém a statistickém manuálu duševních poruch, 5. vydání (DSM-5), kde je definována jako přetrvávající potíže s usínáním nebo udržením se ve spánku a s tím související poruchy spánku během dne.3 Mezi denní obtíže často patří únava, špatná koncentrace, smutná nálada, nuda, podrážděnost, špatná motivace a fyzické obtíže, jako je bolest a špatná rovnováha. Porucha nespavosti je také definována četností – nejméně třikrát týdně – a trváním po dobu tří měsíců nebo déle. Častější a déle trvající příznaky nespavosti mohou vést k závažnějšímu funkčnímu postižení.
V praxi je však důležité si uvědomit, že neexistují žádná definiční měřítka pro klinicky významné potíže se spánkem. Funkční poruchy během dne, bez ohledu na četnost nebo trvání potíží se spánkem, vyžadují lékařské vyšetření i bez technicky přesné diagnózy nespavosti.
Diagnostika nespavosti
Diagnostika nespavosti může být náročná. Časové variace příznaků nespavosti jsou běžné. Pacienti s poruchou nespavosti mohou mít zdánlivě náhodné epizody nespavosti, opakující se epizody trvající týdny až měsíce střídané obdobími dobrého spánku nebo noční nespavost trvající roky. Ve všech případech musí být pro diagnózu poruchy nespavosti stížnost na spánek spojena s potížemi a poruchami denního života.
Nespavost se může vyvinout jako samostatná porucha bez přispívající zdravotní příčiny. Naopak může začít jako příznak tělesného nebo psychiatrického onemocnění a nakonec začít žít vlastním životem.
Aby se zohlednil klinický význam diagnostiky poruchy nespavosti bez ohledu na doprovodná zdravotní nebo psychiatrická onemocnění, liší se definice nespavosti v DSM-5 od definic v předchozích verzích. Nejvýznamnější je, že se již formálně nerozlišuje mezi „primární“ a „sekundární“ nespavostí. Namísto rozlišování mezi nespavostí, která je způsobena jinými stavy (sekundární nespavost), a nespavostí, která jimi způsobena není, zdůrazňuje DSM-5 skutečnost, že nespavost se často vyskytuje společně s jinými duševními a/nebo fyzickými poruchami, je jimi ovlivňována a působí na ně.4
Jinými slovy, diagnostický proces nespočívá ve vyloučení různých poruch, které se často vyskytují společně s nespavostí, ale v identifikaci všech komorbidních stavů, které mohou příznaky nespavosti zhoršovat nebo z nich vyplývat. Příkladem jsou záchvatové poruchy, bolestivé syndromy, psychiatrické poruchy nebo poruchy užívání návykových látek a jiné poruchy spánku, mimo jiné včetně obstrukční spánkové apnoe, poruchy cirkadiánní fáze a syndromu neklidných nohou. Například pacient s obstrukční spánkovou apnoe může mít také poruchu nespavosti a vyžaduje léčbu, která ukončí nebo zmírní problémy se spánkem a podpoří lepší fungování.
Nespavost ve stáří
Je nespavost ve stáří normální? S přibývajícím věkem je jistě častější5 a s věkem souvisejí i změny ve spánkovém režimu, jako je méně hodin spánku, méně hluboký spánek a časnější usínání a probouzení.6
Potíže se spánkem, které mají za následek každodenní funkční problémy, by však neměly být u starších lidí odmítány jako prostě normální součást stárnutí. Řešení špatného spánku u starších lidí totiž může vést k významnému zlepšení paměti, schopnosti soustředit se, radosti ze života a snížení potřeby dlouhodobé asistence při činnostech denního života a výkonných funkcích.7
Léčba nespavosti
Protože nespavost může souviset s více stavy, musí být intervence často multimodální a zahrnovat kombinaci přístupů, např. podporu změny chování, psychoterapii a léky.
Kromě toho je důležité spolupracovat s pacienty při definování cílů léčby týkajících se nejen jejich problémů se spánkem, ale také řešení jejich denních příznaků a trápení v souvislosti s nespavostí.
Mezi intervence k překonání nebo zmírnění nespavosti patří léky, spánková hygiena – úprava chování, životního stylu a prostředí na podporu kvalitního spánku, kognitivně-behaviorální terapie nespavosti (CBT-I), alternativní intervence, jako je meditace nebo jóga, a domácí prostředky.
Vyšetření a posouzení
Ne všichni pacienti s nespavostí ji přivedou k lékaři jako stížnost. Například starší pacienti a jejich pečovatelé často předpokládají, že potíže se spánkem jsou normální součástí stárnutí. Proto je nezbytné ptát se na spánek při běžných vyšetřeních. Pokud se objeví problém se spánkem, je důležité zjistit podrobnosti tím, že pacientům položíte následující otázky:
– Je problém usnout, zůstat spát, probudit se příliš brzy nebo se ráno necítit svěží?
– Jaký je charakter nepohodlí – jedná se o rozrušení, neschopnost najít pohodlnou polohu pro spánek, třes nohou, pálení žáhy nebo bolest?
– Co vás budí – zlé sny, strach, hluk nebo jiné podněty?
– Co se vám honí hlavou, když v noci ležíte vzhůru – jsou to úvahy, výčitky svědomí, obavy o práci nebo rodinu?
– Vstáváte na toaletu? Jak často? Je obtížné poté znovu usnout? Upadl/a jste někdy při cestě na záchod a zpět?
– Užíváte kofein, alkohol, marihuanu nebo nelegální drogy? Kdy? Zvláště důležité je posoudit příjem alkoholu, který je běžnou a málo uznávanou svépomocnou metodou k navození spánku.
– Jaké je prostředí, ve kterém spíte – jaká je kvalita matrace a polštáře, jaké je okolní osvětlení a zvuk v prostředí? Do jaké míry používáte v ložnici před spaním nebo po něm elektroniku, jako jsou televizory, počítače a další zařízení?“
– Máte v posteli partnera? Zaznamenal partner chrápání, neklid? Ruší partner váš spánek? Je ve vztahu nějaký problém?
– V kolik hodin chodíte spát? V kolik hodin se budíte? Je spánkový cyklus příliš časný nebo příliš pozdní, aby se přizpůsobil dennímu rozvrhu?
– Zdřímnete si během dne?
– Provozujete během dne fyzickou aktivitu?
Je důležité prozkoumat historii problému i současné příznaky. Faktory, které nespavost původně vyvolaly, nemusí být stejné jako ty, které nespavost udržují.
Stejně důležité je zhodnotit pokusy o řešení. Mějte na paměti, že někteří pacienti si najdou svá vlastní řešení, která mohou, ale nemusí být v souladu s principy spánkové hygieny. Někteří lidé například zjistí, že čtení v posteli nebo svačina, které odborníci na spánek obecně nedoporučují, jim pomáhají znovu usnout.
Je také důležité prozkoumat souběžně se vyskytující fyzické a psychické problémy, které mohou, ale nemusí přispívat ke špatnému spánku. Mezi běžné průvodní fyzické potíže patří bolesti svalů a koster, migrény, problémy s dýcháním, reflux kyseliny a dokonce i další poruchy spánku, jako je apnoe.
Mezi běžné průvodní psychické problémy patří stres, potíže se soustředěním, podrážděnost, deprese, úzkost, posttraumatická stresová porucha, špatná paměť a/nebo demence a poruchy způsobené užíváním návykových látek.
Medikamenty
Pomůcky na spaní, volně prodejné i na předpis, se často používají při občasné i trvalé nespavosti a mohou bezpečně přinést prospěch v krátkodobém horizontu (dva až čtyři týdny), ale v dlouhodobém horizontu by se měly používat velmi opatrně, protože mohou přispívat k následujícím problémům:
– narušení kvalitního spánku;
– možnost zneužívání a závislosti;
– riziko pádu a řízení vozidla při nevědomé poruše kognitivních funkcí a
– riziko nežádoucích lékových interakcí.
Obezřetné užívání je zvláště důležité u starších osob, u nichž může být obtížné určit správné dávkování a u nichž jsou časté lékové interakce a nežádoucí účinky. Snad nejdůležitějším problémem jsou pády, které jsou hlavní příčinou předčasné invalidity a úmrtí starších osob.
Mezi často předepisované léky na spaní patří hypnotika, jako je Ambien, antihistaminika, běžná ve volně prodejných lécích, a benzodiazepiny, jako je Restoril. Mezi potenciálně užitečné psychotropní léky patří antipsychotika, jako je quetiapin, a antidepresiva, jako je escitalopram.
Naneštěstí jsou antipsychotika a antidepresiva často předepisována na nespavost, i když pacient nemá diagnostikovanou duševní poruchu. (Deprese je častou chybnou diagnózou, pravděpodobně proto, že nespavost je častým příznakem velké depresivní poruchy. Správná diagnóza velké depresivní poruchy vyžaduje kombinaci příznaků zahrnujících buď hluboký smutek – nebo jiné změny nálady – a/nebo anhedonii).8 Jak antipsychotika, tak antidepresiva jsou u starších osob spojena s významnými riziky, včetně předčasné invalidity a úmrtnosti, zejména v důsledku pádů a kardiálních stavů.9,10 Kromě toho jsou benzodiazapiny u starších dospělých obecně kontraindikovány.
Všeobecně je pro dlouhodobou léčbu vhodnější použít nefarmakologické intervence.
Hygiena spánku
Pomoci může zapojení pacientů s přetrvávajícími problémy se spánkem do změny chování a životního stylu, které ovlivňují spánek, a do úpravy spánkového prostředí. Nejužitečnější je spíše pro pacienty s mírnějšími, méně úpornými problémy se spánkem než pro pacienty se skutečně diagnostikovanou poruchou nespavosti.11
Seznamy změn chování, životního stylu a prostředí se liší, ale zdá se, že panuje obecná shoda ohledně faktorů, které mohou ovlivnit spánkový režim, včetně následujících12,13:
– Zdřímnutí narušuje noční spánek a je třeba se mu vyhnout.
– Je důležité stanovit a dodržovat spánkový rozvrh s konkrétními časy odchodu do postele a vstávání každý den, pokud to není skutečně nemožné.
– Postel používejte pouze ke spánku a sexu bez čtení, práce nebo sledování televize v posteli.
– Je důležité mít pohodlné prostředí pro spánek.
– Látky jako kofein a alkohol před spaním mohou narušit usínání nebo udržení spánku.
– Jídlo těsně před spaním může narušit spánek, i když lehká svačinka nemusí způsobit problém.
– Fyzická aktivita, jako je rychlá procházka během dne, může být užitečná, ale cvičení těsně před spaním není.
– Ležení v posteli, když nemůžete spát, je kontraproduktivní. Je lepší vstát a pak se vrátit do postele, když se cítíte unavení.
– Velmi užitečné mohou být relaxační techniky.
Stejně jako u všech doporučení pacientům ke změně chování a životního stylu by se nemělo očekávat, že pacienti budou dělat to, co se jim doporučuje, i když s tím souhlasí. Je důležité sledovat, zda pacienti změnili své spánkové návyky.
Motivace ke změně je klíčová. V některých případech může poskytnutí dalších informací o důležitosti spánku, dlouhodobých důsledcích špatného spánku a dalších informací týkajících se spánku pomoci motivovat ke změně. V jiných případech racionální apely nepomohou. Dlouhodobé návyky v průběhu dlouhého života se mění nesmírně obtížně. Poskytovatelé primární péče, kteří jsou zruční v motivačních rozhovorech, budou pravděpodobně úspěšnější při pomoci svým pacientům se změnou.
CBT-I
Pokud poskytování informací o spánkové hygieně nepřinese kýžené výsledky, měl by být pacient v ideálním případě odeslán k odborníkovi na duševní zdraví vyškolenému k poskytování CBT-I, což je intervence založená na důkazech, která je účinná jak individuálně, tak ve skupinách.14,15
Čtyři klíčové složky CBT-I zahrnují následující16:
– Důsledný proces omezení spánku. Ten zahrnuje chození do postele a vstávání v časech, které byly zvoleny tak, aby vyhovovaly konkrétnímu pacientovi.
– Instrukce pro kontrolu podnětů přizpůsobené pacientovi. To zahrnuje osvětlení a zvuk v ložnici, stejně jako podmiňování mozku, aby si pobyt v posteli spojoval pouze se spánkem a sexem, a vstávání z postele, pokud se pacient během noci probudí a neusne rychle zpět.
– Edukace o spánkové hygieně přizpůsobená pacientovi.
– Kognitivní strategie ke snížení pacientových obav, přežívání nebo trápení kvůli potížím se spánkem.
K monitorování spánku se používá spánkový deník.
V důsledku CBT-I mohou pacienti strávit méně času v posteli a méně času spánkem, ale mají prospěch ze zlepšení konsolidovaného spánku. Tyto přínosy, jejichž dosažení může trvat osm týdnů, mohou být dlouhodobé při použití prevence relapsu, jako je opětovné zavedení omezení spánku a dalších změn, které mohly zaniknout.
Stejně jako při zahájení nového cvičebního režimu mohou mít pacienti zpočátku problémy s omezením spánku. Je důležité je informovat o tom, že se jejich spánek může trochu zhoršit, než se zlepší, aby je to neodradilo a nevzdali to.
Možná nejvýznamnějším problémem CBT-I je přístup k ní. Dokonce i v oblastech bohatých na služby může být obtížné najít odborníka na duševní zdraví vyškoleného v CBT-I, zejména pro starší dospělé, pro které je služeb duševního zdraví obecně nedostatek.
V současné době existuje několik snah o řešení tohoto problému. Patří mezi ně stupňovitá péče, která vyžaduje menší zapojení lékaře,17 svépomoc,18 telefonická podpora svépomoci19 a online terapie včetně aplikací pro mobilní telefony.20,21 Ačkoli tyto typy intervencí mohou být lepší než nic, zlatým standardem je CBT-I vedená lékařem.
Alternativní intervence
Kromě výše uvedených farmakologických a nefarmakologických lékařských intervencí existuje řada alternativních intervencí, které mohou být užitečné. Patří mezi ně řada „přírodních“ látek, jako je melatonin, který může být užitečný pro starší dospělé, jejichž spánkový cyklus je opožděný, ale pravděpodobně není účinný pro léčbu skutečné poruchy spánku. Dalšími látkami se zde autoři nezabývají kvůli kontroverzím ohledně jejich bezpečnosti a účinnosti.
Další alternativní intervence se zaměřují na navození relaxačních stavů. Patří mezi ně snižování stresu, svalová relaxace, nácvik imaginace, meditace, mindfulness, jóga, hluboká dechová cvičení, jako je jogínské dýchání, a cvičení (i když ne před spaním, protože je energizující). Zdá se, že některým lidem pomáhá také akupunktura.
Domácí prostředky
Mnoho lidí s problémy se spánkem si vytváří vlastní prostředky. Některé z nich, například užívání alkoholu nebo marihuany, mohou být z dlouhodobého hlediska kontraproduktivní. Jiné domácí prostředky však mohou individuálně dobře fungovat, ať už jsou v souladu s principy spánkové hygieny, nebo ne. Někteří lidé si například rádi čtou v posteli, aby usnuli, nebo si po probuzení vezmou do ruky knihu či digitální čtečku, aby mohli znovu usnout. Jiní se rádi dívají na televizi nebo ji dokonce mají zapnutou celou noc. Někteří lidé zjistili, že svačina utiší kručení v žaludku a pomůže jim usnout nebo se k němu vrátit. Některým lidem pomáhá usnout nebo znovu usnout sexuální aktivita, včetně masturbace. (Ano, mnoho starších lidí má sex.)
Závěr
Problémy se spánkem jsou u starších lidí časté, ale nejsou normální a neměly by se ignorovat jako prostá součást stárnutí. Různé způsoby léčby popsané v tomto článku jsou k dispozici a mohou být účinné. Výsledkem může být nejen lepší spánek, ale také celkové zlepšení fungování a výrazné snížení zdánlivé závislosti.
– Traci J. Speed, MD, PhD, je výzkumným pracovníkem na oddělení psychiatrie a behaviorálních věd na Johns Hopkins University School of Medicine v Baltimoru.
– Michael B. Friedman, MSW, je mimořádným docentem na Fakultě sociální práce Kolumbijské univerzity v New Yorku.
– Lisa Furst, LMSW, MPH, je asistentkou viceprezidenta pro vzdělávání a zlepšování kvality Asociace duševního zdraví města New York, Inc.
– Kimberly A. Williams, MSSW, je prezidentkou Asociace duševního zdraví města New York, Inc.
1. Děkuji. Simon GE, VonKorff M. Prevalence, zátěž a léčba nespavosti v primární péči. Am J Psychiatry. 1997:154(10):1417-1423.
2. Buysse DJ. Chronická nespavost. Am J Psychiatry. 2008;165(6):678-686.
3. American Psychiatric Association. Poruchy spánku a bdění. http://dsm.psychiatryonline.org/doi/10.1176/appi.books.9780890425596.dsm12. Přístup 3. ledna 2017.
4. Khurshid KA. Přehled změn v DSM-5 poruchy spánku a bdění. Webové stránky Psychiatric Times. http://www.psychiatrictimes.com/special-reports/review-changes-dsm-5-sleep-wake-disorders. Zveřejněno 30. září 2015. Dostupné 3. ledna 2017.
5. Foley DJ, Monjan AA, Brown SL, Simonsick EM, Wallace RB, Blazer DG. Spánkové potíže u starších osob: epidemiologická studie tří komunit. Sleep. 1995;18(6):425-432.
6. Kamel NS, Gammack JK. Insomnie u starších osob: příčina, přístup a léčba. Am J Med. 2006;119(6):463-469.
7. Spira AP, Kaufmann CN, Kasper JD, et al. Association between insomnia symptoms and functional status in US older adults. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci. 2014;69(Suppl 1):S35-S41.
8. Mitchell AJ, Vaze A, Rao S. Clinical diagnosis of depression in primary care: a meta-analysis. Lancet. 2009;374(9690):609-619.
9. Alexopoulos GA, Streim J, Carpenter D, Docherty JP; Expertní konsenzuální skupina pro používání antipsychotik u starších pacientů. Používání antipsychotik u starších pacientů. J Clin Psychiatry. 2004;65(Suppl 2):5-99.
10. Coupland C, Dhiman P, Morriss R, Arthur A, Barton G, Hippisley-Cox J. Antidepressant use and risk of adverse outcomes in older people: population based cohort study. BMJ. 2011;343:d4551.
11. Irish LA, Kline CE, Gunn HE, Buysse DJ, Hall MH. The role of sleep hygiene in promoting public health: a review of empirical evidence [Úloha spánkové hygieny při podpoře veřejného zdraví: přehled empirických důkazů]. Sleep Med Rev. 2015;22:23-36.
12. Tipy pro spánek: 7 kroků k lepšímu spánku. Webové stránky Mayo Clinic. http://www.mayoclinic.org/healthy-lifestyle/adult-health/in-depth/sleep/art-20048379. Aktualizováno 9. června 2014.
13. Hygiena spánku. Webové stránky Národní spánkové nadace. https://sleepfoundation.org/ask-the-expert/sleep-hygiene
14. Morgenthaler T, Kramer M, Alessi C, et al. Practice parameters for the psychological and behavioral treatment of insomnia: an update. Zpráva Americké akademie spánkové medicíny. Sleep. 2006;29(11):1415-1419.
15. Koffel EA, Koffel JB, Gehrman PR. Metaanalýza skupinové kognitivně behaviorální terapie nespavosti. Sleep Med Rev. 2015;19:6-16.
16. Kognitivně behaviorální terapie nespavosti. Webové stránky Národní spánkové nadace. https://sleepfoundation.org/sleep-news/cognitive-behavioral-therapy-insomnia. Přístup 3. ledna 2017.
17. Manber R, Simpson NS, Bootzin RR. Krok směrem ke stupňované péči: poskytování CBT-I se sníženým časem lékaře. Sleep Med Rev. 2015;19:3-5.
18. Ho FY, Chung KF, Yeung WF, et al. Self-help cognitive-behavioral therapy for insomnia: a meta-analysis of randomized controlled trials. Sleep Med Rev. 2015;19:17-28.
19. Ho FY, Chung KF, Yeung WF, Ng TH, Cheng SK. Týdenní krátká telefonická podpora při svépomocné kognitivně-behaviorální terapii poruchy spánku: význam pro adherenci a účinnost. Behavior Res Ther. 2014;63:147-156.
20. Wolski CA. 6 online možností terapie nespavosti. Webové stránky Sleep Review. http://www.sleepreviewmag.com/2014/12/online-options-insomnia-therapy/. Publikováno 11. prosince 2014. Dostupné 3. ledna 2017.
21. Koffel E, Kuhn E, Petsoulis N, et al. A randomized controlled pilot study of CBT-I coach: feasibility, acceptability, and potential impact of a mobile phone application for patients in cognitive behavioral therapy for insomnia . Health Informatics J. doi: 10.1177/1460458216656472.
PROTYPICKÉ PŘÍPADY INSOMNIE
Edna přišla ve svých 82 letech o manžela, se kterým prožila téměř 60 let. Trpěla těžkým, ale ne abnormálním smutkem a postupně se chopila života se starými přáteli a dobrovolnické práce. Každý večer v šest hodin si dala dva drinky – jak to s manželem dělali po celá léta manželství. Neuvědomovala si, že její tělo už druhý drink nezvládá. Začala usínat ještě před večeří. Když se probudila, ohřála si mražené jídlo a rychle ho snědla při sledování televize. Obecně zjistila, že nemůže usnout v obvyklou dobu spánku, a tak pokračovala ve sledování televize, dokud neusnula. Nespala však dlouho a několikrát za noc byla vzhůru. Časem se začala cítit přes den příliš unavená na to, aby stíhala svou dobrovolnickou práci a své přátele. Zůstávala doma a dostávala se do stále větší izolace. Začala pít dříve během dne. Cyklus neklidného spánku pokračoval, až jednoho dne, když se cítila velmi ospalá, upadla a zlomila si kyčel. To byl pro ni začátek konce.
Když bylo Adamovi 69 let, měl cestou do práce vážnou autonehodu. Poškození nohou a zad si vyžádalo operaci, po které následovala téměř roční rehabilitace a fyzioterapie, dokud nemohl chodit o holi. Bolesti se pohybovaly od mírných po silné, ale nikdy nebyl bez nich, zejména v noci, když ležel v posteli. Lékaři mu navrhovali opiátové léky proti bolesti, ale on se nechtěl stát závislým. Užíval volně prodejné léky a jinak žil s bolestí. Ale spánek byl obtížný. Obvykle usínal, ale budila ho bolest a často i potřeba močit. Vstávání z postele a chození na záchod bolest ještě zhoršovalo, takže jeho spánek byl velmi narušený. Když ráno vstal, byl unavený. Neměl takové mentální schopnosti jako před nehodou – těžko se soustředil, pracoval s čísly a obtížně se stýkal s kolegy. Do důchodu odcházel nešťastný.
Jane byl generálním ředitelem velké společnosti, která vyžadovala, aby vedoucí pracovníci odcházeli do důchodu v 70 letech. Nikdy se dobře nevyspala. Mezi prací a rodinou vyžadoval její náročný život a povinnosti příliš mnoho žonglování. V noci měla tendenci přemýšlet o dalším dni v práci nebo o svých dětech, ale patřila k lidem, kteří dokázali fungovat i při velmi malém množství spánku. Poté, co odešla do důchodu, pokračovala v nočním přežvykování, ale neexistovaly žádné skutečné problémy, které by musela řešit, takže se u ní vyvinul pocit rozrušení bez obsahu, což jí velmi vadilo. Vstávala, přešlapovala, četla si e-maily a snažila se znovu usnout. Během dne byla stále podrážděnější a odcizovala se rodině a přátelům. Byla osamělá a nenacházela nic smysluplného, čemu by věnovala svůj čas. Spánek byl stále obtížnější, byla stále podrážděnější a nepříjemnější. Byl to začarovaný kruh, který ničil to, co mělo být krásným odpočinkem a zaslouženým důchodem.