Abstrakt
Primární kostní lymfom postihující pánevní kost je vzácná jednotka. Nemá výrazné klinické rysy ani radiologické znaky, které by byly diagnostické. Zlatým standardem vyšetřování je biopsie. Prezentujeme případ primárního lymfomu pánve s počátečními histopatologickými rysy chronické osteomyelitidy. Při dalším klinickém sledování odhalila opakovaná biopsie léze rysy B-buněčného Non-Hodgkinova lymfomu, což zdůrazňuje potřebu vysokého indexu podezření a pečlivého klinického sledování. Tento případ je prezentován pro diagnostické dilema a jedinečný rys lymfomatózní léze imitující chronickou osteomyelitidu v jejím časném stadiu.
1. Úvod
Primární kostní lymfom představuje přibližně 3 % všech maligních kostních nádorů a 5 % všech Non-Hodgkinových lymfomů . Většina kostních lymfomů má podobné charakteristiky, jako je zvýšený výskyt u mužů, obvykle v páté a šesté dekádě, častým místem výskytu jsou dlouhé kosti (50 %) a většina z nich je B-buněčné linie . Výskyt lymfomů v innominálních kostech je velmi vzácný . Radiologicky nemají lymfomy charakteristické rysy a mohou napodobovat jiné nádorové stavy. Uvádíme případ primárního lymfomu kosti kyčelní, který se maskoval jako chronická osteomyelitida. Tento případ uvádíme pro jeho vzácnost lokalizace a diagnostické dilema.
2. Kazuistika
Pětašedesátiletý pán se dostavil do ambulance s tříměsíční anamnézou nepřetržité, tupé bolesti v levé kyčelní oblasti, vyzařující do levého stehna. Neměl konstituční příznaky jako horečku, úbytek hmotnosti a ztrátu chuti k jídlu. Při vstupním vyšetření byl zjištěn centimetrový citlivý otok s nezřetelnými okraji lokalizovaný nad laterální stranou levého ilického hřebene. Byla zjištěna zvýšená teplota a erytém. Celkové vyšetření bylo až na bledost bez pozoruhodností. Nebyla zjištěna žádná lokalizovaná ani generalizovaná lymfadenopatie. Krevní vyšetření ukázala normální hemogram, ESR 20 mm/hod a C-reaktivní protein 34 mg/dl. Prostý rentgenový snímek odhalil osteolytickou lézi s nezřetelnými okraji, porušením kortikalis, vzhledem „moth eaten“ a úzkou přechodovou zónou (obrázek 1). Kostní sken ukázal izolovaný uptake v levém ileu. Vzhledem k věku a lokalizaci zahrnovala diferenciální diagnóza primární kostní nádor a indolentní infekci. Byla provedena jehlová biopsie. Histopatologické vyšetření ukázalo trabekuly kortikální, anulární a řídké nekrotické kosti s intervenující zánětlivou granulační tkání hustě infiltrovanou lymfocyty a histiocyty odpovídající nespecifické chronické osteomyelitidě (obrázek 2). Nebyly provedeny žádné nádorové markery ani speciální kmeny. Přestože biopsie nasvědčovala chronické osteomyelitidě, kultivace na mykobakterie, houbové elementy a bakteriální elementy byly negativní. Dále nebyla zjištěna žádná průkazná klinicko-oradiologická korelace. Proto bylo navrženo, aby pacient podstoupil otevřenou biopsii pokračovat excizí ilické léze. Pacient se však rozhodl jakýkoli chirurgický zákrok odložit. Proto mu byla nasazena empirická antibiotika a doporučena pravidelná kontrola.
Plošný snímek pánve zobrazující osteolytickou lézi s nezřetelnými okraji, kortikální erozí a úzkou přechodovou zónou nad levým ilem.
Fotografie chronické osteomyelitidy ilium zobrazující trabekuly kortikalis, kaulární a řídké nekrotické kosti s intervenující zánětlivou granulační tkání hustě infiltrovanou lymfocyty a histiocyty (barvení H&E, 20).
Při kontrolní návštěvě se pacient jevil bledý a výrazně zhubl. Otok se zvětšil na velikost cm s rozsahem až do levého třísla. Levá dolní končetina byla edematózní. Nebyla zjištěna žádná lokalizovaná lymfadenopatie. Pohyby v kyčli byly bolestivě omezeny. Prostý rentgenový snímek pánve ukázal prostupující lézi s výraznou periostální reakcí nad levým ilickým hřebenem (obr. 3). Rentgenový snímek hrudníku, počítačová tomografie hrudníku a ultrazvuk břicha byly negativní na jakoukoli lézi. Byla provedena otevřená biopsie, která odhalila jádra řídkého částečně rozdrceného nádoru složeného z plátů středně velkých kulatých buněk s kulatými až oválnými jádry, malými nukleoly, skrovným až středním množstvím cytoplazmy a oblastmi nekrózy. Imunohistochemie odhalila nádorové buňky pozitivní na CD20 a Bcl-6 a negativní na Tdt, Bcl-2, MUM-1, CD5, CD23 a CD3. Byla stanovena diagnóza Non-Hodgkinova lymfomu z B buněk vysokého stupně (obr. 4 a 5). Bylo získáno stanovisko lékařské onkologie a nádor byl stagován jako Ann Arbor Ia-Extra nodální, přičemž riziková stratifikace byla nízká-střední. U pacienta byla následně plánována kombinovaná léčebná modalita s chemoterapií a radioterapií.
Plošný rentgenový snímek pánve zobrazující prostupující lézi v levé ilii s výraznou kortikální destrukcí.
Fotomikroskopie difuzního velkobuněčného B-lymfomu ilu zobrazující listy středně velkých atypických lymfoidních buněk (barvení H&E, 20).
Fotomikrofotografie difuzního velkobuněčného B-lymfomu ilium ukazující CD20 pozitivní atypické lymfoidní buňky (barvení CD20, 40).
3. Diskuse
Primární lymfom kostí, který byl poprvé stanoven jako klinická jednotka v roce 1939, je definován jako „lymfom vyskytující se v kostním ložisku bez známek onemocnění jinde po dobu nejméně šesti měsíců od stanovení diagnózy“ . Projevuje se trvalou bolestí, jako hmatná masa s rozšířením do měkkých tkání nebo s patologickou zlomeninou. V době diagnózy mohou být přítomny i systémové „B“ příznaky . Ilické léze jsou v počátečních stadiích obtížně diagnostikovatelné; dále Limb et al. prokázali, že v diagnostice lymfomu kosti je průměrné zpoždění osm měsíců . Postižení skeletu je vzácné a omezuje se na dlouhé kosti a axiální skelet, přičemž nejčastějším postižením je femur. Ačkoli byl popsán intrapelvický, nekostní lymfom; postižení innominátních kostí bylo ve světové literatuře popsáno řídce .
Nedostatek systémových „B“ příznaků a relativní vzácnost lymfomu v iliu nás přiměly zvážit další diferenciální diagnózu. Klinicky může lymfom kosti napodobovat projevy jiných malobuněčných nádorů, jako je myelom, a vzácně se projevuje neškodnými příznaky analogickými příznakům osteomyelitidy .
Diagnóza lymfomu prezentujícího se jako primární kostní léze může způsobit dilema, protože neexistují žádné patognomonické radiologické nálezy. Na prostých rentgenových snímcích mají lymfomy variabilní a nespecifický vzhled od téměř normálního až po difuzně prostupující lézi s rozšířením do měkkých tkání. Nejčastější je lytickodestruktivní obraz (70 %), který je obvykle spojen s agresivní periostální reakcí. Kortikální průlom, zlověstný příznak, je přítomen u méně než 25 % časných lymfomů. Přibližně jedna třetina primárních lymfomů se prezentuje blasticko-sklerotickým obrazem (13,6 %) nebo s nenápadným téměř normálním nálezem (5,8 %) . CT a MRI vyšetření sice pomáhají při hodnocení a stagingu nádoru, ale nejsou průkazná ani diagnostická. MRI je preferovanou modalitou pro zobrazení podezřelých lézí s T2 váženými obrazy, které odhalují oblasti s nízkou intenzitou signálu . Uvádí se, že pro kostní lymfom je charakteristický obraz rozsáhlého postižení dřeně a okolních mas měkkých tkání, ale bez rozsáhlé kortikální destrukce .
Rentgenologický obraz u našeho pacienta při první prezentaci prokázal lytickou, radiolucentní pánevní lézi s kortikální erozí, která představuje možnost infekce. Rentgenové snímky při následné kontrole však prokázaly prostupující lézi se špatně definovanými okraji a rozšířením měkkých tkání, což silně svědčí pro malignitu. Radiologický vzhled primárního kostního lymfomu se stále vyvíjí, což zdůrazňuje potřebu pravidelného a pečlivého sledování .
Zavřená nebo otevřená biopsie a histopatologické vyšetření jsou zlatým standardem diagnostického vyšetřování . Jehlová biopsie Non-Hodgkinova lymfomu nemusí být adekvátní, protože může poskytnout tkáně s crush artefaktem a oblasti dekalcifikace. Jehlová biopsie lézí s významnou složkou měkkých tkání nebo oblastí zánětlivých změn má vyšší míru falešné negativity . Diagnostická výtěžnost jehlové biopsie je více závislá na velikosti získaného vzorku než na rozměru jehly. Wu a kol. ve své studii prokázali, že pro diagnostickou výtěžnost jsou nejvýhodnější minimálně čtyři vzorky u lézí měkkých tkání a tři vzorky u kostních lézí . Prvotní biopsie provedená u našeho pacienta vykazovala znaky osteomyelitidy. Nebyly zjištěny žádné buněčné atypie ani žádné znaky, které by vedly k jinému podezření. Proto nebyla provedena další charakterizace. Při jeho následné návštěvě vyvolaly neustupující symptomy potřebu přehodnotit diagnózu. Non-Hodgkinův lymfom se nejčastěji projevuje velkými buňkami s nepravidelnými rozštěpenými jádry a prominujícími jádry obklopenými retikulinovými vlákny. Histologické řezy odhalují monotónní infiltrát smíšených malých a velkých lymfocytů s přidruženým crush artefaktem a oblastí rozsáhlé nekrózy. Imunohistochemická barvení odhalují pozitivní barvení na LCA (CD45), CD20, CD10, Bcl-2, Bcl-6 a CD15 a pozitivitu na Ki-67(MIB-1) . Opakovaná biopsie potvrdila přítomnost výše uvedených znaků difuzního velkobuněčného B-lymfomu jak v mikroskopii, tak v imunohistochemii.
Zpoždění, s jakým se primární kostní lymfom projeví svými klinickými znaky, představuje diagnostický problém, a zdůrazňuje tak nutnost vysokého stupně podezření, pokud se klinické a histopatologické nálezy neshodují. Opoždění v diagnóze může mít závažné důsledky a byla zdůrazněna potřeba získat urgentní diagnózu .
Podle našich znalostí se jedná o první zprávu o lymfomu innominátní kosti prezentujícím se jako chronická osteomyelitida. Důvodem této zprávy je neobvyklá lokalizace tohoto nádoru, nejednoznačnost klinických příznaků a tím způsobené diagnostické dilema.
Klíčová témata
Non-Hodgkinův lymfom prezentující se rysy chronické osteomyelitidy je vzácná, málo popsaná jednotka a může představovat diagnostické dilema.
Konflikt zájmů
Autoři prohlašují, že v souvislosti s publikací tohoto článku nedošlo ke střetu zájmů.
Poděkování
Autoři děkují Dr. Vinoo Mathew Cherianovi a Dr. Manassehu Nithyananthovi z oddělení ortopedie za podporu a vedení tohoto článku.