Müllerova muskulárně-konjunktivální resekce (MMCR) Náprava blefaroptózy

Obrázek 1) Lokální anestetikum se aplikuje do přední lamely na středním okraji. Foto s laskavým svolením Adhama al Haririho, M.D.

Müllerova muskulo-konjunktivální resekce (MMCR) byla poprvé popsána Puttermanem a Uristem v roce 1975 jako modifikace Fasanella-Servatova postupu, který zahrnuje excizi 3 mm tarzu. MMCR je technika opravy ptózy zadního víčka, která šetří tarzus. Zřejmou výhodou této modifikace je, že tarsus může být použit při pozdějších zákrocích a Meibomské žlázy zůstávají neporušeny. Někteří tvrdí, že MMCR umožňuje dosáhnout normální kontury víčka, zatímco někteří tvrdí, že dobré kontury víčka lze dosáhnout i pomocí Fasanella-Servat. V průběhu let se objevilo několik modifikací původně popsané techniky a více metod pro stanovení množství resekce .mechanismus, kterým MMCR nadzvedává víčko, je předmětem sporů. Někteří autoři uvádějí, že účinek MMCR je ve skutečnosti z postupu levátorové aponeurózy. Jiní autoři tuto teorii zpochybňují a tvrdí, že elevace víčka při MMCR je výsledkem zkrácení zadní lamely a také plikace (nikoli resekce) levátorové aponeurózy a svalu. Toto druhé tvrzení je založeno na snadném oddělení Mullerova svalu od aponeurózy a také na histologických důkazech neporušené levátorové aponeurózy s plikací u víček kadaverů, kteří podstoupili MMCR.

Obrázek 2A) Přes okraj horního víčka je umístěn 4-0 hedvábný trakční steh. B,C) Pomocí stehu 4-0 Silk a q-tipu se obnaží víčko, D) obnaží se pod ním ležící palpebrální spojivka, tarzus a Müllerův sval. Foto s laskavým svolením Adham al Hariri, M.D.

Bez ohledu na mechanismus zůstává MMCR účinným nástrojem pro opravu některých případů blefaroptózy. Někteří tvrdí, že MMCR může poskytnout předvídatelnější výsledky ve srovnání s levatorními aponeurotickými postupy a je kosmeticky hodnotná, protože nezanechává viditelnou jizvu. Odpůrci argumentují tím, že mnoho pacientů vyžadujících opravu ptózy má současně dermatochalázu a řešení této ptózy předním přístupem, jako je levator advancement, se citlivěji páruje s konkomitantní blefaroplastikou.

Indikace

Tento zákrok je dobrou volbou u ptózy mírného až středního rozsahu s dobrou funkcí levátorů a odpovědí na fenylefrin. Vzhledem k tomu, že se jedná o zadní přístup a nezanechává viditelnou jizvu, je MMCR skvělou volbou u pacientů bez nadbytečné kůže horního víčka.

Poté, co chirurg zjistí, že pacient má ptózu a je zdravotně stabilní, musí určit, zda je pacient vhodným kandidátem pro MMCR. Ideální kandidát pro tento zákrok má malou ptózu (historicky přibližně 2-3 mm), která se zlepšuje při testování fenylefrinu, a má dobrou funkci levátorů (>10 mm). Pokud je třeba řešit nadbytek kůže, bude třeba kromě MMCR provést blefaroplastiku.

Pokud má pacient střední až špatnou funkci levátorů (<10mm), operace MMCR nemusí ptózu dostatečně řešit. Místo toho bude muset chirurg zvážit možnosti, jako je resekce zevních levátorů nebo sling frontalis, v závislosti na míře ztráty funkce levátorů.

Obrázek 3A) Horní okraj tarzu je označen značkovacím perem a B) pomocí kaliperů je označena polovina požadované resekční vzdálenosti superiorně od horního okraje tarzu. Foto s laskavým svolením Adhama al Haririho, M.D.

Fenylefrinový test (PE test)

Müllerův sval je hladký sval v horním víčku, který je inervován sympatickým nervovým systémem. Při kontrakci sval nadzvedne víčko přibližně o 2,5 mm. Fenylefrin je adrenergní stimulant, který stimuluje sympaticky inervovaný Müllerův sval ke kontrakci, a tím k elevaci víčka.

Pro provedení PE testu nejprve změřte MRD1 před instilací kapek. Za druhé umístěte do postiženého oka lokální kapky proparakainu nebo tetrakainu. Poté se na požadované oko umístí kapka 2,5% nebo 10% fenylefrinu a tento postup se opakuje každou minutu celkem 3x. Po 5 minutách od podání poslední kapky fenylefrinu se znovu změří MRD1 . Někteří chirurgové se domnívají, že míra zlepšení MRD1 oproti MRD1 testu před PE usměrňuje množství, které má být resekováno, zatímco jiní se domnívají, že test není nutný.

Obrázek 4) Nejvyššími značkami je veden steh 6-0 Silk. Foto s laskavým svolením Adhama al Haririho, M.D.

Při srovnání 2,5% a 10% fenylefrinu byl skutečně zjištěn rozdíl v elevaci horního víčka menší než 0 %.4 mm mezi oběma koncentracemi, ale tak malý rozdíl není považován za dostatečně významný, aby způsobil změnu výsledku operace.

Obrázek 5) Hedvábný steh 6-0 je vytažen směrem ke stropu, stanuje Müllerův sval a palpebrální spojivku. Foto s laskavým svolením Adhama al Haririho, M.D.

Někteří zjistili, že PE test není absolutní zárukou úspěchu, a domnívají se, že tato nedostatečná predikce podporuje, že samotná excize Müllerova svalu není jediným zdrojem korekce ptózy a že za efekt pozorovaný při tomto zákroku může být částečně zodpovědné určité množství levátorového posunu.

Mějte na paměti, že PE test lze použít i k demaskování kontralaterální ptózy; chirurg by si měl být vědom možné existence kontralaterální ptózy maskované Heringovým zákonem o stejné inervaci.

Vzorce pro PE test

Existuje několik vzorců, které se snaží z výsledků PE testu korelovat množství resekce, která má být provedena:

1. Putterman a Fett: 8,5mm resekce, pokud 10% fenylefrin zvedne víčko přesně tam, kde ho chcete mít, přidejte nebo odečtěte 1mm resekce za každých 0,5mm požadovaného zvýšení snížené výšky víčka, až do rozsahu 6,5mm až 9.5mm
2. Weinstein a Buerger: 8mm resekce pro každé 2mm požadovaného zvýšení víčka a přidání nebo odečtení 1mm resekce pro každou 0,25mm změnu rozdílu výšky konečného postavení víčka
3. Dresner: 4mm resekce pro 1mm ptózy, 6mm pro 1,5mm, 8mm pro 2, 10mm pro 3mm, 11-12mm pro >3mm. Pokud PE test nedostatečně koriguje, byla zahrnuta 1-2mm dodatečná resekce. Předpokládá se, že v těchto případech možná MM prodělal tukovou infiltraci a není tak citlivý.
4. Perry et al: 9mm resekce + X mm excize tarzu (x = vzdálenost podkorigování po PE testu). Autoři se domnívají, že 9mm resekce by mělo vést k podobné výšce víčka jako 10% PE test. Jakékoli snížení výšky během PE lze tedy zohlednit excizí tarzu (maximálně do 2,5 mm excidovaného tarzu).
   

   Obrázek 6A) Puttermanova svorka se poté umístí tak, aby se mezi svorkami nacházel stanový vrchol stanového komplexu Müller/konjunktiva. B,C) Je třeba dbát na to, aby zuby byly umístěny pouze na horním okraji tarzu a aby tarz nebyl neúmyslně včleněn do svorky. Foto s laskavým svolením Adhama al Haririho, M.D.

   

   Obrázek 7A,B) Střevní steh 6-0 používaný k sešití anteriorním až posteriorním způsobem přes Müllerovu/konjunktivu 1,5-2,0 mm pod svorkou. Toto šití A-P se začíná na laterálním okraji víčka a šije se k mediálnímu okraji, poté se průběh obrátí a šije se stejným způsobem laterálně, aby se šití dokončilo zpět na laterálním okraji (C,D) Foto s laskavým svolením Adham al Hariri, M.D.

   

   Obrázek 8A-D) K vyříznutí Müllerovy/konjunktivy v rámci svorky se používá čepel č. 11 nebo 15. Obrázek 8A-D) Obrázek 8A-D) Obrázek 8A. To se provádí přiložením čepele „kov na kov“ ke svorce směrem nahoru, přičemž je třeba dávat pozor, aby nedošlo k přerušení sutury směrem dolů. Foto s laskavým svolením Adham al Hariri, M.D.

Chirurgický postup

Krok 1

Lokální anestezie spočívá v injekci 2% lidokainu s Epi 1:100 000 pro hemostázu do palpebrální spojivky horního víčka a také do kůže horního víčka (obrázek 1). V případě potřeby lze použít i celkovou anestezii, protože na rozdíl od levatorních advencí tento zákrok nevyžaduje intraoperační spolupráci pacienta při chirurgických úpravách.

Krok 2

Do středu horního víčka na jeho okraji se umístí hedvábný trakční steh 4-0 (Obrázek 2A) procházející tarzem a kůží a poté se horní víčko evertuje přes Desmarresův retraktor nebo aplikátor s vatovou špičkou (Obrázek 2B,C). Tím se obnaží tarzální a palpebrální spojivka horního víčka (obrázek 2D).

Krok 3

Vizualizuje se horní okraj everted tarzu. Někteří chirurgové ji označují elektrokauterem nebo značkovacím perem (obrázek 3A).

V tomto příkladu je požadována 10mm resekce. Pomocí kaliperů se změří polovina vzdálenosti (v tomto příkladu 5 mm) požadované resekce počínaje horní hranicí tarzu (obrázek 3B). Po změření této vzdálenosti se na palpebrální spojivce udělají značky 5 mm (jedna mediální, jedna laterální a jedna střední) od horní hranice tarzu. Těmito značkami se pak povrchově přes spojivku a povrchový Müllerův sval protáhne hedvábný běžící steh 6-0 (obrázek 4). Tento steh se pak vytáhne ventrálně směrem ke stropu, čímž se spojivka a Müllerův sval nadzvednou (obrázek 5).

Při pevném přilnutí Müllerova svalu ke spojivce by se měl Müllerův sval snadno oddělit od levátorové aponeurózy, ke které volně přiléhá, což zajistí, že při resekci bude odstraněno velmi málo levátorové aponeurózy. Domníváme se tedy, že hlavním důvodem, proč tento postup funguje, je zkrácení zadní lamely, předsunutí svalu levator palpebrae superioris a plikace (nikoli resekce) levátorové aponeurózy.

Krok 4

Při vyvýšení spojivky a Müllerova svalu pomocí stehu se na hranici horního tarzu umístí Puttermanova svorka pro resekci Müllerova svalu a spojivky a sevře se, čímž se spojivka a Müllerův sval překryjí (obrázek 6A).

Tato svorka má tři jehly, které pronikají skrz sevřenou spojivku a Müllerův sval tak, aby nevyklouzly ze svorky, což zajistí, že bude resekováno správné požadované množství tkáně (Obrázek 6B).

Příležitostně může dojít k neúmyslnému začlenění tarzu do svorky, což není žádoucí (Obrázek 6C). Pokud byl tarsus začleněn, může dojít k narušení okraje víčka. Pro vyhodnocení této skutečnosti se Desmarresův retraktor nebo q-tip odstraní, víčko se převrátí zpět do normální polohy a posoudí se obrys okraje. Pokud obrys není normální, mohl být tarzus neúmyslně uchopen svorkou a svorka se znovu nastaví tak, aby bylo možné tarzus jemně uvolnit.

Obrázek 9A,B) Pohled znázorňující externalizaci prostého střeva 6-0 přes víčko ven u laterálního čela. C,D) Po dosažení uspokojivé polohy se podváže a zajistí se úspěšné uzavření defektu palpebrální spojivky. Foto s laskavým svolením Adhama al Haririho, M.D.

Krok 5

Po úspěšném umístění svorky se svorka vytáhne ke stropu, čímž se nadzvedne chomáč spojivky a Müllerova svalu. (Obrázek 7A-B) Přes kůži laterálně vpravo nad záhybem horního víčka je veden hladký střevní steh 6-0, který v celé tloušťce prochází víčkem a vychází ze spojivky poblíž laterálního okraje horního okraje tarzu. Toto hladké střevo 6-0 je pak vedeno mediálně běžícím způsobem 1,5-2,0 mm pod dolním okrajem svorky procházející v plné tloušťce spojivkou a Müllerovým svalem. Jakmile steh dosáhne mediálního okraje svorky, je pak steh přišit zpět laterálně, opět běžícím způsobem k laterálnímu okraji svorky (obrázek 7C-D).

Krok 6

K vyříznutí komplexu Müllerova svalu a spojivky uzavřeného ve svorce z víčka se použije čepel č. 15 nebo č. 11 (Obrázek 8), a to tak, že se komplex přeřízne mezi svorkou a stehy, přičemž se dbá na to, aby nedošlo k náhodnému přeříznutí prostých střevních stehů.

Krok 7

Následně je steh veden zpět skrz palpebrální spojivku a vychází skrz kůži v blízkosti místa, kam steh vstupuje. Desmarresovým retraktorem nebo vatovou tyčinkou se pak znovu otevře víčko a uzavření defektů spojivky se dokončí utažením a zavázáním běžícího hladkého střevního stehu 6-0, aby se zajistilo přiblížení hranic spojivkové rány. Aby se zabránilo tření šicího uzlu o povrch koule, je šicí uzel externalizován na kůži. Poté se trakční steh odstraní z horního víčka (Obrázek 9).

Krok 8

Pokud se provádí, lze v tomto okamžiku dokončit blefaroplastiku.

Pooperační péče

Pooperační péče se liší. Někteří chirurgové doporučují antibiotickou oční mast na oko a na kožní steh(y) třikrát denně po dobu jednoho týdne a někteří chirurgové nepoužívají žádnou antibiotickou mast. Většinou následuje první pooperační návštěva přibližně po jednom až dvou týdnech.

1. 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 1,7 Putterman AM, Urist MJ. Resekce Müllerova svalu a spojivky. Arch Ophthalmol. 1975;93(8):619-623.
2. Fasanella RM, Servat J. Levatorní resekce pro minimální ptózu: další zjednodušená operace. Arch Ophthalmol. 1961;65:493-496.
3. Choudhary MM, Chundury R, McNutt SA, Perry JD. Eyelid Contour Following Conjunctival Müllerectomy With or Without Tarsectomy Blepharoptosis Repair [Obrys víčka po müllerektomii spojivky s opravou blefaroptózy nebo bez ní]. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2016 Sep-Oct;32(5):361-5
4. Mercandetti M, Putterman AM, Cohen ME, et al. Internal levator advancement by Müller’s muscle-conjunctival resection: technique and review. Arch Facial Plast Surg. 2001;3:104-10.
5. 5.0 5.1 Marcet MM, Setabutr P, Lemke BN et al. Surgical Microanatomy of the Müller Muscle-Conjunctival Resection Ptosis Procedure. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2010Sep-Oct;26(5):360-4
6. 6.0 6.1 6.2 Dresner SC. Další modifikace postupu resekce Müllerova svalu a spojivky při blefaroptóze. Ophthal Plast Reconstr Surg 1991;7:114-22.
7. 7.0 7.1 7.2 Allen RC, Saylor MA, Nerad JA. Současný stav korekce ptózy: srovnání vnitřních a vnějších přístupů. Curr Opin Ophthalmol. 2011 Sep;22(5):394-9.
8. 8,0 8,1 8,2 8,3 8,4 8,5 8,6 8,7 8,8 Sajja K, Putterman AM. Müllerova svalovina Resekce spojivky Náprava ptózy u estetického pacienta. Saudi J Ophthalmol. 2011 Jan;25(1):51-60
9. Glatt HJ, Fett DR, Putterman AM. Srovnání 2,5% a 10% fenylefrinu při elevaci horních víček s ptózou. Ophthalmic Surg 1990; 21:173-176.
10. Ben Simon GJ, Lee S, Schwarcz RM, McCann JD, Goldberg RA. Resekce Müllerova svalu a spojivky pro korekci ptózy horního víčka: vztah mezi fenylefrinovým testem a množstvím resekované tkáně s konečnou polohou víčka. Arch Facial Plast Surg. 2007 Nov-Dec;9(6):413-7.
11. 11.0 11.1 11.2 11.3 11.4 11.5 11.6 Putterman AM, Fett DR. Müllerův sval v léčbě ptózy horních víček: desetiletá studie. Ophthalmic Surg. 1986;17(6):354-360.
12. Weinstein GS, Buerger GF Jr. Modifikace operace Müllerova svalu a resekce spojivky při blefaroptóze. Am J Ophthalmol. 1982;93(5):647-651
13. Perry JD, Kadakia A, Foster JA. A new algorithm for ptosis repair using conjunctival Müllerectomy with or without tarsectomy. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2002; 18(6):426-429.