Lymfom tvoří 7 až 24 % všech zhoubných nádorů u psů a přibližně 85 % všech zhoubných nádorů krevního původu, které se u psů vyskytují, což z něj činí jeden z nejčastějších nádorových onemocnění. Lymfom – označovaný také jako lymfosarkom – není samostatným typem rakoviny, ale spíše kategorií systémových nádorů s více než 30 popsanými typy.
Lymfom vzniká při genetické mutaci nebo sérii mutací uvnitř lymfocytů, které způsobují abnormální růst buněk a jejich zhoubný růst, který nakonec ovlivňuje orgány a tělesné funkce. Lymfocyty jsou bílé krvinky imunitního systému bojující proti infekcím a jsou produkovány lymfoidními kmenovými buňkami v kostní dřeni a lymfoidní tkání ve střevě. Jejich úkolem je zabraňovat šíření nemocí, zajišťovat dlouhodobou imunitu proti virům, pomáhat při hojení ran a zajišťovat dohled nad nádory.
Lymfocyty jsou součástí lymfatického systému – sítě tkání a orgánů, které pomáhají zbavovat tělo toxinů, odpadu a dalších nežádoucích látek. Hlavní funkcí lymfatického systému je transport lymfy, tekutiny obsahující lymfocyty, po celém těle. Naneštěstí rakovinné lymfocyty kolují tělem stejně jako normální lymfocyty.
Ačkoli lymfom může postihnout prakticky jakýkoli orgán v těle, nejčastěji se projeví v orgánech, které fungují jako součást imunitního systému – v místech, kde se lymfocyty vyskytují ve vysoké koncentraci – jako jsou lymfatické uzliny, slezina, brzlík a kostní dřeň. Ke zduření dochází při zvýšení počtu rakovinných lymfocytů; jedním z nejčastějších míst jejich nahromadění jsou samotné lymfatické uzliny, což vede ke zvětšení velikosti těchto struktur.
Psí lymfomy jsou v mnoha ohledech podobné nehodgkinským lymfomům (NHL), které se vyskytují u lidí, ačkoli u psů je pravděpodobnost vzniku lymfomu dvakrát až pětkrát vyšší než u lidí. Obě onemocnění jsou si natolik podobná, že se k léčbě obou používají téměř stejné protokoly chemoterapie, přičemž jsou hlášeny podobné odpovědi. NHL se v poslední době objevuje ve známých případech osob, u nichž se nehodgkinský lymfom vyvinul po použití přípravku na hubení plevele glyfosátu (nejvíce známého pod nejprodávanější značkou Roundup).
Pro svou podobnost s lidskou formou je psí lymfom jedním z nejlépe pochopených a dobře prozkoumaných nádorových onemocnění u psů. Je to jedno z mála nádorových onemocnění, které může mít dlouhá období remise, trvající i několik let, a ačkoli je to vzácné, je známo, že došlo k úplné remisi.
Příčina
Příčina lymfomu psů není známa. Předpokládá se, že příčina může být multifaktoriální. Ve snaze zjistit, jaké faktory ovlivňují možnost vzniku tohoto onemocnění, vědci zkoumají roli složek životního prostředí, jako je expozice barvám, rozpouštědlům, pesticidům, herbicidům a insekticidům; expozice záření nebo elektromagnetickému poli; vliv virů, bakterií a imunosuprese; genetika a chromozomální faktory (byly zaznamenány změny normální struktury chromozomů). Předpokládá se, že psi žijící v průmyslových oblastech by mohli být vystaveni vyššímu riziku vzniku lymfomu.
RASOVÁ DISPOZICE A RIZIKOVÉ FAKTORY
Ačkoli přímou příčinu vzniku lymfomu nelze určit, studie zjistily, že existují určitá plemena, u kterých je riziko vzniku tohoto onemocnění vyšší. Nejčastěji postiženým plemenem je zlatý retrívr, u kterého jsou rovnoměrně zastoupeny B i T-buněčné lymfomy (viz níže).
Mezi další plemena vykazující zvýšený výskyt patří airedale, baset, bígl, boxer, buldok, bullmastif, čau-čau, německý ovčák, pudl, rotvajler, bernardýn a skotský teriér. U jezevčíků a pomeranianů bylo zaznamenáno snížené riziko vzniku psího lymfomu.
Lymfom může postihnout psy jakéhokoli plemene nebo věku, ale obvykle postihuje psy středního a vyššího věku (s mediánem 6 až 9 let). Nebyla zaznamenána žádná predispozice podle pohlaví, ale existují zprávy, že kastrované feny mohou mít lepší prognózu.
Nedávná rozsáhlá studie publikovaná v časopise Journal of Internal Veterinary Medicine (Volume 32, Issue 6, November/December 2018), kterou provedla University of Sydney School of Veterinary Science v Austrálii, zkoumala veterinární záznamy z hlediska plemene, pohlaví a kastračního stavu jako rizikových faktorů pro vznik lymfomu. Bylo zjištěno, že riziková je řada plemen, která dříve nebyla v této kategorii identifikována.
Studie prokázala i opačný trend: U několika plemen, u nichž bylo dříve zdokumentováno zvýšené riziko vzniku lymfomu, se zvýšené riziko neprokázalo. Studie navíc zjistila, že samci měli celkově vyšší riziko napříč plemeny, stejně jako samci i samice, kteří byli kastrováni nebo sterilizováni. Smíšená plemena měla obecně nižší riziko ve srovnání s čistokrevnými psy. Přestože tato zjištění mohou být v rozporu s dalšími obecně uznávanými rizikovými faktory, studie uvádí: „Tyto tři faktory je třeba vzít v úvahu při hodnocení rizika lymfomu a lze je využít při plánování studií k identifikaci základní etiologie těchto onemocnění.“
TIPY A SYMPTOMY LYMFOMU
Typicky je pes, u kterého je diagnostikován lymfom, nejprve odveden k veterináři, protože byla nalezena jedna nebo více bulek pod krkem, kolem ramen nebo za kolenem. Ukáže se, že tyto bulky jsou zduřelé lymfatické uzliny. Většina psů (60 až 80 %) nevykazuje žádné další příznaky a v době stanovení diagnózy se obvykle cítí dobře.
Pokročilé příznaky závisí na typu lymfomu a jeho stadiu a mohou zahrnovat otok/edém končetin a obličeje (vzniká, když zduřelé lymfatické uzliny blokují odtok vody), ztrátu chuti k jídlu, úbytek hmotnosti, letargii, nadměrnou žízeň a močení, vyrážky a další kožní onemocnění. Pokud jsou postiženy lymfatické uzliny v hrudníku nebo břiše, mohou se objevit problémy s dýcháním nebo trávením.
Protože lymfatický systém pomáhá v boji s infekcí, jsou horečky často jedním z prvních ukazatelů onemocnění. Navíc vzhledem k tomu, že lymfom ovlivňuje a oslabuje imunitní systém, mohou být psi náchylnější k onemocněním, což může vést ke komplikovaným zdravotním problémům. Předpokládá se však, že samotný lymfom není pro psy bolestivý.
Lymfom se může vyskytnout kdekoli v těle, kde se nachází lymfatická tkáň, a klasifikuje se podle postižené anatomické oblasti. Čtyři nejčastější typy jsou multicentrický, alimentární, mediastinální a extranodální. Každý typ má svůj vlastní soubor charakteristik, které určují klinické příznaky a symptomy, rychlost progrese, možnosti léčby a prognózu. Kromě toho existuje více než 30 různých podtypů lymfomu psů.
- Multicentrický lymfom. Jedná se o nejčastější typ lymfomu, který tvoří 80 až 85 % všech případů lymfomu u psů. Je podobný non-Hodgkinovu lymfomu u lidí. Prvním nápadným příznakem této formy je obvykle zvětšení lymfatických uzlin na krku, hrudi nebo za koleny psa, někdy až na desetinásobek jejich normální velikosti, přičemž pacient nevykazuje žádné jiné výrazné příznaky nemoci.
Multicentrický lymfom má obvykle rychlý nástup a postihuje zevní lymfatické uzliny a imunitní systém; časté je také postižení sleziny, jater a kostní dřeně. Onemocnění může, ale nemusí v době stanovení diagnózy postihnout další orgány, ale nakonec má tendenci infiltrovat další orgány, způsobit jejich dysfunkci a nakonec vést k jejich selhání.
S postupem onemocnění se mohou objevit další příznaky včetně letargie, slabosti, dehydratace, nechutenství, úbytku hmotnosti, dýchacích obtíží, horečky, anémie, sepse a deprese. Tato forma může také v pozdějších stadiích metastázovat do lymfomu centrálního nervového systému (CNS), což může způsobit záchvaty a/nebo ochrnutí.
- Alimentární (gastrointestinální) lymfom. Jedná se o druhou nejčastější formu lymfomu psů, je však mnohem méně častá, tvoří pouze asi 10 % případů lymfomu.
Protože se nachází v trávicím traktu, je obtížnější jej diagnostikovat než multicentrickou formu. Uvádí se, že se častěji vyskytuje u samců než u samic. Tento typ tvoří střevní léze, které obvykle vedou k projevům příznaků souvisejících s trávicím traktem, včetně nadměrného močení nebo žízně, anorexie, bolesti břicha, zvracení, průjmu (tmavé barvy) a úbytku hmotnosti v důsledku malabsorpce a maldigesce živin.
Onemocnění postihuje tenké nebo tlusté střevo a má potenciál omezit nebo zablokovat průchod střevem, což má za následek vážná a komplikovaná zdravotní rizika nebo smrt.
- Mediastinální lymfom. Jedná se o třetí nejčastější typ lymfomu u psů, ale stále se jedná o poměrně vzácnou formu. Maligní léze se vyvíjejí v lymfatických tkáních hrudníku psa, především v okolí kardiotorakální oblasti. Tato forma se vyznačuje zvětšením mediastinálních lymfatických uzlin a/nebo brzlíku. Brzlík slouží jako ústřední orgán pro dozrávající T lymfocyty; v důsledku toho je mnoho mediastinálních lymfomů malignitou T lymfocytů.
Příznaky mediastinálního lymfomu bývají poměrně zjevné a zahrnují zvětšení kraniálních mediastinálních lymfatických uzlin, brzlíku nebo obou. Může také způsobit otok a abnormální růst hlavy, krku a předních končetin.
Psi projevující se tímto onemocněním mohou mít dýchací problémy, jako jsou potíže s dýcháním nebo kašel a otok předních končetin nebo obličeje. Může se také objevit zvýšená žízeň vedoucí ke zvýšenému močení; pokud se tak stane, měla by být vyšetřena hyperkalcémie (život ohrožující metabolická porucha), která se vyskytuje u 40 % psů s mediastinálním lymfomem.
- Extranodální lymfom. Jedná se o nejvzácnější formu lymfomu u psů. „Extranodální“ znamená, že se projevuje na jiném místě v těle než v lymfatických uzlinách. Mezi orgány typicky postižené tímto typem patří oči, ledviny, plíce, kůže (kožní lymfom) a centrální nervový systém; mezi další oblasti, které mohou být napadeny, patří mléčná tkáň, játra, kosti a tlama.
Příznaky extranodálního lymfomu se značně liší podle toho, který orgán je zasažen; například při zasažení očí může dojít ke slepotě, při zasažení ledvin k selhání ledvin, při zasažení centrální nervové soustavy k záchvatům, při zasažení kostí ke zlomeninám kostí a při zasažení plic k dýchacím potížím.
Nejčastější formou extranodálního lymfomu je kožní (kožní) lymfom, který se dělí na epiteliotropní (zhoubný nádor T lymfocytů) nebo neepiteliotropní (zhoubný nádor B lymfocytů.) V počátečních stadiích se obvykle projevuje jako kožní vyrážka se suchými, červenými, svědivými hrbolky nebo solitárními či generalizovanými šupinatými lézemi a je poměrně nápadná, protože stav způsobuje nepříjemné pocity.
Vzhledem k tomuto projevu je někdy zpočátku mylně považována za alergii nebo plísňovou infekci. Jak se stává závažnější, kůže zčervená, zhrubne, je vředovitá a může vytékat tekutina; mohou se vyvinout velké útvary nebo nádory. Kožní lymfom může také postihnout dutinu ústní a způsobit vředy, léze a uzlíky na dásních, rtech a střeše úst (někdy zpočátku mylně považované za paradentózu nebo zánět dásní).
PODTYPY
Ve všech čtyřech výše popsaných typech lze onemocnění dále rozdělit na podtypy. Je identifikováno více než 30 různých histologických podtypů lymfomu psů; někteří vědci teoreticky předpokládají, že na základě molekulární analýzy markerů, klasifikace a podtypů lymfocytů mohou existovat stovky podtypů.
V současné době by další poznatky o různých podtypech pravděpodobně nevedly k významným změnám v léčebných protokolech. V budoucnu by cílená léčba podtypů mohla vést k účinnější léčbě a zlepšení prognózy.
Dvěma základními a zvláště významnými podtypy jsou B-buněčný lymfom a T-buněčný lymfom. Přibližně 60 až 80 % případů lymfomu tvoří podtyp B-buněčného lymfomu, který je pozitivním prediktorem; psi s B-buněčným lymfomem mají tendenci pozitivně reagovat na léčbu s vyšší mírou kompletních remisí, delší dobou remise a delší dobou přežití. T-buněčný lymfom tvoří asi 10 až 40 % případů lymfomu a má negativní prediktivní hodnotu založenou na tom, že nereaguje tak dobře na léčbu a že je u něj vyšší riziko hyperkalcemie.
DIAGNOSTIKA LYMFOMU PSŮ
Včasné odhalení a léčba jsou zásadní pro zajištění co nejlepšího výsledku u případů lymfomu. Protože se psi většinou cítí dobře a často jsou příznakem pouze zduřelé lymfatické uzliny (bez projevů bolesti), může být včasné zachycení onemocnění někdy poměrně obtížné. V důsledku toho může být rakovina v době stanovení diagnózy již značně pokročilá. (Lymfom není jediné onemocnění, při kterém dochází ke zduření lymfatických uzlin; tento příznak nezaručuje, že váš pes má lymfom.)
Protože většinu případů tvoří multicentrické lymfomy, k dosažení předpokládané diagnózy nejčastějších typů lymfomů obvykle stačí aspirace zvětšené periferní lymfatické uzliny.
Ačkoli je diagnóza z cytologie poměrně snadno dosažitelná, nerozlišuje imunofenotyp (B versus T lymfocyty). K určení typu je nutné histopatologické zhodnocení tkáně (biopsie) pomocí procesu imunofenotypizace.
Immunofenotypizace je molekulární test obvykle prováděný průtokovou cytometrií (sofistikovaná laserová technologie, která měří množství DNA v nádorových buňkách), který klasifikuje lymfomy na základě určení, zda malignita pochází z B nebo T lymfocytů. Určení, zda se jedná o lymfom z B nebo T-buněk, je neocenitelné, protože poskytuje nejlepší výpovědní hodnotu; přísloví „B je lepší, T je hrozné“ to odráží v nejjednodušší podobě.
Difuzní velkobuněčný B-lymfom (DLBCL) je nejčastějším histologickým podtypem lymfomu u psů. Většina lymfomů středního až vysokého stupně jsou B-buněčné lymfomy – mají tendenci lépe a déle reagovat na chemoterapii než T-buněčné lymfomy; je však známo, že psi s T-buněčným lymfomem přecházejí do několikaměsíční remise.
Další fenotypizační test, PCR přestavba antigenních receptorů (PARR), může určit, zda buňky svědčí pro rakovinu nebo spíše pro reaktivní proces. Protože například lymfatické uzliny v oblasti čelisti jsou reaktivní, může test PARR pomoci určit, zda se jedná o rakovinu, nebo zda pes jen nutně potřebuje vyčistit zuby. Test PARR lze také použít k odhalení minimálního reziduálního onemocnění. Výzkum pokračuje, aby se zjistilo, zda to bude užitečný klinický marker časné recidivy.
Pro zjištění celkového zdravotního stavu pacienta se provede kompletní fyzikální vyšetření; další diagnostika často zahrnuje chemický panel krve, vyšetření moči, rentgenové snímky, ultrazvuk a další formy zobrazovací diagnostiky (tyto testy se také používají pro stanovení stadia onemocnění).
Zejména je důležité vyšetření na hyperkalcémii. Hyperkalcemie je stav, při kterém hormon PTHrP (peptid související s parathormonem) vytváří nebezpečné zvýšení hladiny vápníku v krvi. Tento dobře zdokumentovaný syndrom je spojen s lymfomy u psů a nejčastěji se vyskytuje u T-buněčných lymfomů.
Přibližně 15 % psů s lymfomem celkově bude mít při diagnóze zvýšenou hladinu vápníku v krvi; u psů, kteří mají T-buněčný lymfom, se toto číslo zvyšuje na 40 %. Toto onemocnění způsobuje další klinické příznaky včetně zvýšené žízně a močení, a pokud se neléčí, může způsobit vážné poškození ledvin a dalších orgánů a ohrozit život.
Naneštěstí vzhledem k rychle progredující povaze lymfomu je třeba o léčbě rozhodnout co nejdříve po stanovení diagnózy. Na rozdíl od většiny ostatních forem rakoviny vyžaduje lymfom neodkladnou péči; bez léčby je medián doby přežití jeden měsíc od stanovení diagnózy. Majitelé by proto měli být připraveni zahájit léčbu v den stanovení diagnózy nebo nejpozději do jednoho či dvou dnů.
STADIUM
Po stanovení diagnózy lymfomu je třeba určit stadium (rozsah) lymfatického zhoubného nádoru, k jehož posouzení se doporučuje několik vyšetření: aspirát lymfatických uzlin, kompletní krevní obraz, chemický panel, vyšetření moči, fenotyp, rentgenové snímky hrudníku a hrudníku, ultrazvuk břicha a aspirát kostní dřeně.
Staging je prognosticky významný; obecně platí, že čím rozsáhlejší je šíření, čím vyšší je stadium, tím horší je prognóza. Nicméně i psi s pokročilým onemocněním mohou být úspěšně léčeni a může u nich dojít k remisi. Tato vyšetření také poskytují informace o dalších stavech, které mohou ovlivnit léčbu nebo prognózu. Pro stanovení stadia lymfomu u psů se standardně používá pětistupňový stagingový systém Světové zdravotnické organizace (WHO):
- Stadium I: Postižení jedné lymfatické uzliny.
- Stadium II: Postižení více lymfatických uzlin v rámci jedné oblasti.
- Stadium III: Postižení více lymfatických uzlin ve více oblastech.
- Stádium IV: Postižení jater a/nebo sleziny (ve většině případů jsou postiženy lymfatické uzliny, ale je možné, že nejsou postiženy žádné lymfatické uzliny).
- Stádium V: Postižení kostní dřeně nebo krve bez ohledu na postižení dalších oblastí a/nebo postižení jiných orgánů než jater, sleziny a lymfatických uzlin.
Kromě toho existují dvě kategorie klinických podstádií. Psi jsou zařazeni do podstupně A, pokud chybí klinické příznaky související s onemocněním, a do podstupně B, pokud jsou přítomny klinické příznaky související s onemocněním (systémové příznaky nemoci).
LÉČBA
Přestože je lymfom psů složité a náročné nádorové onemocnění, je to jedno z nejlépe léčitelných nádorových onemocnění a většina psů na léčbu reaguje. Ve skutečnosti mnoho psů s lymfomem přežívá zvířata s jinými chorobami, jako jsou onemocnění ledvin, srdce a jater. Přestože lymfom není vyléčitelný, cílem léčby je rychle dosáhnout remise na co nejdelší dobu, a poskytnout tak psům a jejich majitelům více kvalitního společného času. Je nezbytné určit typ lymfomu, protože ten ovlivňuje léčbu a prognózu. A protože lymfom je velmi agresivní nádorové onemocnění, je důležité zahájit léčbu co nejdříve.
Jelikož je lymfom systémové onemocnění, které postihuje celý organismus, je nejúčinnější léčba také systémová v podobě chemoterapie, která mnoha psům poskytuje prodlouženou dobu přežití a vynikající kvalitu života s malými nebo žádnými vedlejšími účinky.
Konkrétní typ použité chemoterapeutické léčby se liší podle typu lymfomu. Dalšími faktory, které je třeba zvážit při výběru protokolu, jsou interval bez známek onemocnění, doba přežití, typická doba trvání remise, plánování a náklady. Opět platí, že psi s B-buněčným lymfomem mají tendenci reagovat na léčbu mnohem příznivěji než psi s T-buněčným.
Protože je lymfom u psů tak častý, bylo provedeno značné množství výzkumů a testování mnoha různých kombinací chemoterapeutické léčby. Za zlatý standard léčby jsou považovány vícekomponentní chemoterapeutické protokoly, které ve srovnání s jednokomponentními protokoly poskytují nejlepší odpověď, pokud jde o délku kontroly onemocnění a míru přežití.
Madisonský wisconsinský protokol, známý také jako UW-25 nebo CHOP, je koktejl léků podle vzoru léčby lidských lymfomů a je všeobecně považován za nejúčinnější léčbu lymfomů psů středního až vysokého stupně. Tento protokol využívá tři cytotoxické chemoterapeutika – cyklofosfamid, doxorubicin (hydroxydaunrubicin) a vinkristin (obchodní název Oncovin) – v kombinaci s prednisonem (CHOP). Prednison se obvykle podává denně doma ve formě tablet a zbývající látky protokolu podává onkologický specialista.
Průměrně u 70 až 90 % psů léčených pomocí CHOP dochází k částečné nebo úplné remisi. U psů s B-buněčnými lymfomy lze očekávat, že 80 až 90 % dosáhne remise během prvního měsíce. Medián doby přežití je 12 měsíců, přičemž 25 % pacientů žije ještě po dvou letech. U T-buněčného lymfomu dosáhne remise přibližně 70 % pacientů s průměrnou dobou přežití šest až osm měsíců.
Další možnosti léčby zahrnují chemoterapeutický protokol COP (cyklofosfamid, onkovin , prednison), vinkristin a cytoxan; jednorázový doxorubicin a lomustin/CCNU. Jako primární léčba může jednorázový doxorubicin vést ke kompletní remisi až u 75 % pacientů s mediánem přežití až osm měsíců, ačkoli kumulativní léčba doxorubicinem může vést ke kardiotoxicitě, takže tento protokol může být kontraindikován u všech psů s prokázaným nebo již existujícím srdečním onemocněním v anamnéze. Uvádí se, že nejúčinnější léčbou kožního lymfomu je lomustin/CCNU.
REMISE
Remise je stav, kdy rakovina regreduje. Částečná remise znamená, že celkové známky rakoviny se snížily alespoň o 50 %; kompletní remise znamená, že rakovina se stala nezjistitelnou pro jakýkoli snadno dostupný diagnostický screening (neznamená to však, že lymfom opustil tělo psa, pouze že byl léčen do klidového stavu).
Pes v remisi je v podstatě k nerozeznání od psa bez rakoviny. Lymfatické uzliny se vrátí do normální velikosti a jakékoli onemocnění související s rakovinou obvykle ustoupí. Celkově existuje přibližně 60 až 75% šance na dosažení remise bez ohledu na zvolený protokol.
Studie ukazují, že průměrná doba, po kterou je pes poprvé v remisi, je osm až deset měsíců, včetně období podávání chemoterapie. Stav remise se průběžně sleduje; u psů se zvětšenými lymfatickými uzlinami to obvykle zahrnuje kontrolu velikosti lymfatických uzlin. U psů s jinými typy lymfomů může být doporučeno pravidelné zobrazování. Lymfomový krevní test (LBT) od společnosti Avacta Animal Health lze také použít ke sledování stavu, protože hladina LBT se může zvýšit méně než osm týdnů před relapsem.
Ve většině případů bohužel nakonec dojde k relapsu remise, ale mnoho psů může znovu zahájit chemoterapii s nadějí na obnovení stavu remise. Někdy může být použit stejný protokol chemoterapie. U psů úspěšně léčených zpočátku protokolem CHOP se obvykle doporučuje opětovné zahájení CHOP v době prvního relapsu. Přibližně 90 % pacientů léčených druhým protokolem CHOP dosáhne další kompletní remise, její trvání je však obvykle kratší než poprvé.
Pokud pacient nereaguje na první protokol CHOP před jeho ukončením nebo pokud léčba selže během druhého protokolu, lze se pokusit o použití záchranných protokolů; ty se skládají z léků, které se nenacházejí ve standardních protokolech chemoterapie a jsou uchovávány v rezervě pro pozdější použití.
Mezi běžně používané záchranné protokoly patří LAP (L-asparagináza, lomustin/CCNU a prednison) a MOPP (mechloretamin, vinkristin, prokarbazin a prednison). U nich je méně pravděpodobné, že povedou ke kompletní remisi, a někteří psi dosáhnou pouze částečné remise, přičemž celková míra odpovědi je přibližně 40 až 50 % a medián přežití je 1,5 až 2,5 měsíce.
Protože se nádorové buňky v průběhu času vyvíjejí, může se onemocnění stát vůči některým lékům rezistentní. Lze podávat další léčbu, ale dosáhnout remise podruhé nebo potřetí může být obtížnější a nezdá se, že by to mělo nějaký podstatný vliv na dobu přežití.
Další možnosti léčby
Zde jsou uvedeny některé přesvědčivé alternativy, které je třeba zvážit jako doplněk k výše popsaným standardním protokolům:
- Prednison. Ten je obvykle součástí většiny protokolů léčby lymfomu, protože skutečně ničí lymfomové buňky. Může být podáván i jako samostatná léčba. Průměrná doba přežití bez chemoterapie je asi jeden měsíc, ale léčba samotným prednisonem ji může prodloužit asi na dva až tři měsíce, přičemž na léčbu reaguje v průměru 50 % pacientů.
- Tanovea-CA1 (rabakfosadin). Jedná se o slibný nový pokrok v léčbě lymfomu psů. Tento lék byl podmíněně schválen k použití americkým Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv (FDA), dokud nebude plně prokázána jeho účinnost (v současné době probíhají další terénní studie k získání plného schválení).
Poznámka o prednisonu
Prednison, běžně používaný kortikosteroid, se často používá pro své protizánětlivé účinky a protinádorové vlastnosti (může zabíjet maligní buňky lymfomu). Když je prednison podán psovi s lymfomem, léčba rakoviny v podstatě začala. Podávání prednisonu však může komplikovat diagnostiku, stanovení stadia a léčbu lymfomu. Proto se důrazně doporučuje, aby byl prednison podáván až po dokončení diagnostiky, obdržení výsledků a rozhodnutí o dalším postupu.
Konkrétně prednison může narušit získání přesné diagnózy z aspirační cytologie, a tím způsobit zpoždění léčby. Může také ovlivnit vyšetření fenotypu lymfomu (podtypy B a T). Staging rakoviny zahrnuje zjištění, jak daleko se rakovina rozšířila, poskytuje informace pro léčbu, poskytuje základní údaje pro sledování odpovědi a umožňuje přesnější prognózu. Pokud byl před stagingem zahájen podávání prednisonu, mohou být získané údaje ovlivněny a nepřesné.
Také bylo zjištěno, že psi s lymfomem, kteří byli před chemoterapií předléčeni prednisonem, nereagují tak dobře. Zejména může vyvolat mnohočetnou lékovou rezistenci (MDR), což je mechanismus, který umožňuje nádorovým buňkám odolávat chemoterapeutikům, která jsou psovi podávána (k tomu může dojít i během chemoterapie bez prednisonu); podle toho mají psi s MDR horší prognózu. Kromě toho může způsobit rezistenci vůči dalším látkám chemoterapie, takže po ztrátě první remise bude obzvláště obtížné dosáhnout druhé remise.
Dolní linie:
Tanovea-CA1 je určena k cílení a ničení maligních lymfocytů a může být použita nejen k léčbě psů, kteří nikdy žádnou léčbu nedostali, ale také těch, kteří již na chemoterapii nereagují. Vykazuje 77% celkovou odpověď a 45% míru kompletní odpovědi. Podává se veterináři v pěti kúrách každé tři týdny intravenózní infuzí a je prokázáno, že je obecně dobře snášen.
- Transplantace kostní dřeně. Jedním z nejnovějších přístupů k léčbě psího lymfomu je transplantace kostní dřeně – forma terapie kmenovými buňkami – po vzoru metody používané v humánní medicíně. Tento proces zahrnuje léčbu CHOP (která uvede rakovinu do remise), odběr a uchování zdravých kmenových buněk od pacienta, ozařování, které zničí zbývající rakovinné buňky, a návrat zdravých buněk k repopulaci a obnově krevních buněk.
U lidí je míra vyléčení asi 40 až 60 %; u psů byl tento postup označen za bezpečný s mírou vyléčení 33 % u lymfomů z B-buněk a 15 % u lymfomů z T-buněk. Postup je nákladný (19 000 až 25 000 USD) a vyžaduje přibližně dvoutýdenní hospitalizaci. V současné době nabízejí tento zákrok pouze dvě pracoviště v USA: North Carolina State College of Veterinary Medicine (v Raleighu) a Bellingham (Washington) Veterinary Critical Care.
V určitém okamžiku se lymfomy stanou rezistentními na léčbu a nelze dosáhnout dalších remisí. Nakonec nekontrolovaná rakovina infiltruje některý orgán (často kostní dřeň nebo játra) v takovém rozsahu, že orgán selže. Za těchto okolností je nejlepší zaměřit se na vysokou kvalitu života pro co nejdelší dobu přežití.
PROGNÓZA
Stejně jako u většiny nádorových onemocnění není konečná prognóza psů s lymfomem příliš povzbudivá. Jedná se však o velmi dobře léčitelné nádorové onemocnění a psi žijí díky léčbě dobře a déle. Bylo identifikováno několik prognostických faktorů pro odhad odpovědi psa na léčbu a doby přežití:
- Psi s příznaky systémového onemocnění (substádium B) mají obvykle horší prognózu než psi se substádiem A.
- Psi s lymfomem histologicky klasifikovaným jako lymfom středního nebo vysokého stupně bývají vysoce citliví na chemoterapii, ale častý je časný relaps s kratší dobou přežití.
- Psi s lymfomy histologicky klasifikovanými jako low-grade mají nižší míru odpovědi na systémovou chemoterapii, přesto se u nich projevuje pozitivní výhoda v délce přežití ve srovnání s nádory intermediate- nebo high-grade.
- Psi s T-buněčnými lymfomy mají kratší dobu přežití ve srovnání se psy s malignitami na bázi B-buněk.
- Psi s difuzním alimentárním lymfomem, lymfomem centrálního nervového systému nebo kožním lymfomem mají zpravidla kratší dobu přežití ve srovnání se psy s jinými anatomickými formami lymfomů.
- Přítomnost hyperkalcémie nebo anémie nebo mediastinální masy jsou spojeny s horší prognózou.
- Střevní lymfom má velmi špatnou prognózu.
- Očekávání pro případy s lymfomem ve stadiu V jsou mnohem nižší než pro případy přiřazené ke stadiu I až IV.
- Dlouhodobá předléčba kortikosteroidy je často negativním prognostickým faktorem.
- Odhady doby přežití nakonec závisí na typu lymfomu v kombinaci se stadiem a zvolenou možností léčby (pokud byla zvolena).
- Při absenci léčby většina psů s diagnostikovaným lymfomem podlehne onemocnění během čtyř až šesti týdnů.
- Medián doby přežití při použití protokolu s víceúčelovou chemoterapií je 13 až 14 měsíců.
- Tradiční chemoterapie vede k úplné remisi přibližně v 60 až 90 % případů s mediánem doby přežití šest až 12 měsíců.
- Přibližně ve 20 až 25 % případů žijí psi dva roky nebo déle po zahájení standardní chemoterapeutické léčby.
- Psi léčení záchrannými protokoly mají míru přežití 1,5 až 2,5 měsíce.
- Studie ukazují, že psi, kteří podstoupili splenektomii, vykazují medián přežití 14 měsíců.
- Úplné vyléčení je vzácné, ale ne neslýchané. Transplantace kostní dřeně je příslibem a potenciálem pro zvýšení míry vyléčení.
Především nezapomeňte, že prognózy jsou pouze vodítkem založeným na průměrných kumulativních zkušenostech. Jsou to jen čísla, a jak mi mnohokrát řekl můj drahý přítel a veterinární onkolog: „Léč psa, ne čísla.“