Hlavní hráči v LUQ
Levý horní kvadrant (LUQ) obsahuje:
- Slezina (jedinečná pro LUQ)
- Žaludek (leží hlavně v LUQ, ale s rozšířením do střední čáry)
- Bránice (každá „hemidiafragma“ ovlivňuje LUQ, respektive RUQ)
- Odstavec slinivky.
- Levá ledvina (jedinečná pro LUQ).
- Tlusté střevo – poslední část příčného tračníku a první část sestupného tračníku.
- Tenké střevo (především dvanáctník, první úsek tenkého střeva).
Slezina
Slezina je nejčastějším orgánem podezřelým při bolestech LUQ, a to z důvodu, že v neposlední řadě přehlédnutí prasklé sleziny způsobí smrt. Je nejčastěji poraněným břišním orgánem u dětských úrazů.
Je chráněna svou polohou pod levou dolní částí hrudního koše, což může být dvousečná zbraň, protože při zlomenině žebra může snadno vzniknout úlomek, který ji poraní. Je to obzvláště choulostivý orgán, který se snadno poškodí přímým úderem, například při pádu na tupý předmět.
Slezina je součástí imunitního systému, je krevním filtrem, kde se recyklují staré červené krvinky. Je také zásobárnou červených a bílých krvinek a krevních destiček. Při jejím zvětšení nebo poškození může být bolest silná, protože její pouzdro je velmi citlivé.
REFERENČNÍ VZTAH BOLESTÍ Z DŮVODU SLEZINY: přímá bolest ze sleziny je v LUQ, často vyzařuje do levého ramene jako referovaná bolest („Kehrův příznak“) a podráždění v důsledku stavu sleziny může zasáhnout i levou hemidiafragmu nad ní. Vzhledem k blízkosti sleziny k žaludku může být ovlivněna chuť k jídlu (časný pocit plnosti), i když se tato jemnost ztrácí uprostřed hlavní prezentace silné bolesti.
SPLENOMEGALIE: znamená zvětšení sleziny. Může se zvětšit z řady důvodů, včetně krevních poruch, virových onemocnění (např. mononukleóza), bakteriální infekce (absces sleziny) nebo traumatického krvácení (hematom).
Zvětšení z krvácení v souvislosti s úrazem (s prasknutím a vnitřním krvácením) vyžaduje chirurgické odstranění. Pády, autonehody a napadení jsou nejčastějšími příčinami naléhavých případů prasknutí sleziny.
►Výzva k akci:
Jakákoli bolest v LUQ + anamnéza úrazu = transport!
INFARKT SLEZINY: Infarkt způsobený embolií do sleziny v důsledku fibrilace síní se klasicky projeví silnou bolestí v levém horním kvadrantu.
Žaludek
Tradičně se má za to, že žaludek leží „primárně“ vlevo, ale trochu přechází do střední čáry. Končí svěračem (pylorem), který umožňuje, aby se částečně natrávená potrava dostala do první části tenkého střeva, dvanáctníku.
PEPTICKÁ ULCEROVÁ CHOROBA: jakýkoli defekt (obvykle se jedná o erozi) vnitřní sliznice žaludku nebo dvanáctníku se označuje jako peptická vředová choroba (PUD). PUD nemusí mít žádné příznaky, ale může se také projevovat gastritidou a dalšími obtížemi nebo dokonce život ohrožujícím krvácením (a vším mezi tím).
PUD může být způsobena:
- bakterií Heliobacter pylori (H. pylori), kterou lze medikamentózně odstranit;
- agravgujícími faktory, jako jsou dráždivé látky, např, nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID), kouření, alkohol a potraviny, které vyvolávají bolest;
- malignita.
Bránice
Bránice je horizontální podlouhlý sval, který odděluje břicho dole od hrudníku nahoře. Jako taková funguje jako „střecha“ nad břišní dutinou a „podlaha“ hrudní (hrudní) dutiny. Když se při jeho kontrakci stáhne dolů, vytvoří podtlak v plicích nahoře, které jsou pak nuceny se roztáhnout a nasát vzduch.
Mezi problémy s bránicí patří:
DIAFRAGMATICKÁ (HIATÁLNÍ) HERNIE: jícen prochází bránicí a otvor, který to umožňuje, se může rozšířit, vznikne kýla, která zachytí část horní části žaludku, která pak nemůže účinně odvádět kyselinu, což způsobuje gastroezofageální refluxní chorobu (GERD). To může způsobit pálení a erozi jícnu a s tím spojené příznaky pálení uprostřed hrudníku. Posazení se může ulevit, protože žaludek může sklouznout zpět dolů, kde by normálně měl být.
Silná eroze může způsobit silné krvácení a hematemézu, zejména při jícnových varixech, které se vyskytují při alkoholismu.
Napětí jícnových svalů: může se objevit při kýchání, křiku nebo namáhavém vdechování (např. potápěčské nebo plynové masky). V závislosti na straně – levé nebo pravé – může být přítomna přenesená bolest do levé nebo pravé lopatky. Může být velmi ostrá a zneschopňující. Léčba probíhá pomocí NSAID.
IRITACE LEVÉ DIAFRAGMATIKY: z krve se může projevit prasknutím sleziny a krvácením.
SUBDIAFRAGMATICKÁ ABSCESE: obvykle závažná infekce z jiného infekčního procesu ve střevě nebo slezině, vyžadující intravenózní podání antibiotik a/nebo operaci.
Slinivka břišní
Slinivka břišní je horizontálně uložený orgán podél střední části břicha. Příčinou volání EMS může být:
- Pankreatitida.
- Rakovina slinivky.
PANCREATITIDA: Slinivka břišní vytváří trávicí šťávy, které jsou vylučovány do dvanáctníku. Proto může být jakékoliv narušení způsobující zástavu trávicích šťáv velmi bolestivé. Bolest je
- nad oblastí žaludku a obvykle
- vyzařuje směrem do zad.
Slinivkové abscesy, cysty nebo generalizovaná pankreatitida z alkoholismu mohou při stimulaci trávicích šťáv způsobovat silné bolesti, obvykle horší po jídle. Neléčená pankreatitida může vést k pseudocystě, obstrukci žlučových cest nebo dvanáctníku, nebo dokonce k tekutině v břiše (ascitu).
RAK PANKREATU: často nemá žádné příznaky, pokud začíná v levé části slinivky („ocasu“). Říká se mu „tichý zabiják“, protože teprve když dosáhne hlavy slinivky [viz RUQ UNIT], zablokuje vývody do dvanáctníku a vyvolá bolest. Do té doby očekávané přežití prudce klesá v důsledku pokročilého onemocnění.
Levá ledvina
Levá ledvina se může zanítit (pyelonefritida) nebo ucpat kamenem (nefrolitiáza). Bolest levé ledviny může být znamenitě bolestivá již při pouhém poklepání na záda nad ledvinou (stejně tak je tomu u pravé ledviny).
PYELONEFITIDA: infekce je provázena vysokými horečkami a může rychle způsobit život ohrožující sepsi, hemolýzu (chudokrevnost) a následné zjizvení se selháním ledvin. Jedná se o urgentní stav, který se léčí silnými intravenózními antibiotiky.
OBSTRUKCE: ucpání, obvykle v důsledku kamene, může způsobit zpětné vniknutí moči do ledviny. Kameny se řeší odstraněním malým, endoskopickým vytažením, litotrypsií (rozprášením pomocí zvuku) nebo v případě nutnosti chirurgickým zákrokem.
Podporuje se hydratace, aby se kámen „zaplavil“ směrem dolů, odkud může být vymočen. Poté může být indikováno posouzení diety podle typu kamene, který vznikl krystalizací určité rozpuštěné látky, například vápníku, oxalátu nebo citrátu.
Kámen může překážet uvnitř ledviny nebo dole v močovodu. Bolest při obstrukci močovodu je typicky v boku a čím níže je kámen zaklíněn, tím menší je bolest v boku.
V TERÉNU: pro zasahujícího záchranáře je důležité vědět, že jak nefrolitiáza, tak pyelonefritida jsou podobně bolestivé a jsou povinnými transportními situacemi, ačkoli právě nutná léčba bolesti vám to objasní.
Tlusté střevo („Colon“)
Zřídkakdy je tlusté střevo příčinou bolesti LUQ.
DIVERTIKULÓZA: slabina ve stěně střeva způsobující vakovitý výčnělek (divertikl) může způsobit infekci (divertikulitidu) a bolest, obvykle vyzařující dolů směrem k LLQ, a právě LLQ je nejčastější stížností na bolest při divertikulitidě – NE bolest LUQ, i když je to možné. Pokud tvrdé kusy stolice (fekolity) způsobí ucpání, může divertikl prasknout.
Tenké střevo („střeva“)
Tenké střevo se obvykle stará o své vlastní záležitosti (trávení a předávání potravy dále směrem k tlustému střevu). Infekce a srůsty břicha nebo rakovina však mohou způsobit obstrukci a LUQ není výjimkou, protože tenké střevo, všech dvacet stop, může být z nadýmání nebo plynatosti posunuto nahoru do tohoto kvadrantu. Jinak je to dvanáctník, který je nejčastěji postižen bolestí LUQ související s tenkým střevem.
ADHESIE: abnormální spojení mezi tkáněmi v břiše. Adheze, i když nejsou v LUQ časté, se mohou vyskytnout kdekoli v břiše (včetně LUQ).
Břicho je velmi ostražité vůči infekci a zánětu, což stimuluje střeva a střevní tuk k migraci směrem k takové oblasti, aby ji oddělily od zbytku těla. Při hojení se bohužel obě oblasti slepí k sobě a někdy vytvoří ve střevě záhyb, který může ztížit průchod střevního obsahu. Pohybující se stolice pak může střevo v místě zalomení roztáhnout a vytvořit kolikovitou, ostrou bolest, která je obvykle krátkodobá; srůsty však mohou být natolik omezující, že mohou způsobit úplnou obstrukci, která je chirurgicky neodkladná.
Nejčastější příčinou srůstů v LUQ je před operací sleziny (splenektomií).
V TERÉNU: s výjimkou sleziny není LUQ obvykle častým úkazem v denním režimu záchranáře EMS. Ale slezina to ve velkém vynahrazuje kvůli pravděpodobnosti úmrtí, když ruptura zůstane nediagnostikovaná nebo neřešená příliš dlouho.
Stejné věci, které se stávají v LUQ s ledvinou a bránicí, se mohou stát i v RUQ, protože bránice pokrývá oba kvadranty a ledviny jsou oboustranné.