Laterální epikondylitida: hodnocení a rehabilitace

Trevor Langford zkoumá nejnovější poznatky o laterální epikondylitidě. Kromě popisu anatomie a biomechaniky příslušných struktur se zabývá také nejlepšími postupy hodnocení, léčby a rehabilitačních protokolů.

Laterální epikondylitida (LE) – běžně označovaná jako tenisový loket – je nejčastěji diagnostikovaným onemocněním postihujícím loket. Tenisté často pociťují bolest lokte, přičemž 50 % hráčů uvádí bolest. Z těchto případů se 80 % týká LE(1). Bolestmi souvisejícími s laterálním epikondylem a šlachou extenzorů se mohou potýkat také lukostřelci nebo střelci(2). Kromě toho až 17 % manuálních pracovníků v odvětvích vyžadujících opakované úkony rukou běžně trpí LE(1).

Laterální epikondylitida běžně postihuje osoby starší 30 let a osoby vykonávající činnosti vyžadující opakované pohyby předloktí. Bolest se může zhoršovat při uchopování drobných předmětů, např. při pohybech založených na raketových sportech, a také při malování a práci s kladivem. V roce 1936 Dr. James Cyriax uvedl, že trvání příznaků LE může obvykle trvat až šest měsíců a případně až dva roky. To platí i v dnešní době; v klinické praxi má 50 % pacientů příznaky související s LE ještě 12 měsíců poté, co se objeví(1).

Anatomie a biomechanika

Primární struktury, které se podílejí na LE, jsou extensor carpi radialis brevis (ECRB) a méně často extensor carpi radialis longus (ECRL)(2). Tyto struktury vycházejí z laterálního epikondylu distálního humeru a připojují se prostřednictvím šlachy extenzoru (viz obrázek 1). Šlachové spojení svalu ECRB se nachází uprostřed předloktí (kde šlacha probíhá společně s ECRL) pod extenzorovým retinakulum a vkládá se na laterální dorzální plochu třetí záprstní kosti.

Sval ECRB je primárně extenzor zápěstí, ale také abdukuje ruku v zápěstním kloubu. ECRB je nejvíce namáhán, když se jeho vlákna stahují při pronaci předloktí spojené s flexí zápěstí a ulnární deviací. Toto postavení se opakuje při nesprávném úderu zadní ruky v tenise, což vysvětluje oblíbené označení „tenisový loket“.

Obrázek 1: Extenzorový mechanismus laterálního lokte

Mělo by se usilovat o to, aby se tenisté naučili technice správného provedení úderu zadní ruky v tenise. Často je pozorováno, že tenista použije obě ruce, aby zabránil přetížení extenzorů zápěstí. Pokud se druhá ruka nepoužívá jako opora a paže je rovná (viz obrázek 2), může být zatížení šlachy extenzorů při dopadu míče na raketu velmi vysoké. Alternativou je provedení úderu pokud možno s ohnutým loktem, aby se toto nárazové zatížení snížilo.

Obrázek 2: Nesprávná technika bekhendu v tenise

Nepředpažování také umožňuje stabilní platformu prostřednictvím nohou a svalů trupu. Srovnejte to s předkloněnou pozicí, kdy je kontrola trupu a nohou malá, což vede k většímu zatížení šlachy extenzorů z potenciálně vynucené flexe zápěstí, a to v místě kontaktu míčku s raketou. Proto je nezbytné zvolit pro tenistu vhodnou velikost úchopu. Tu lze určit podle šířky pátého prstu; u optimálně velkého úchopu tenisové rakety by se měl vejít mezi nejdelší prst a extenzi thenaru (viz obrázek 3).

Obrázek 3: Výběr správné velikosti úchopu tenisové rakety(3)

Vyšetření a posouzení

Vyšetření pacienta, který se dostaví s bolestí laterálního lokte, by mělo zahrnovat sílu úchopu pomocí ručního dynamometru – až do zatížení, při kterém se objeví bolest(1). To umožňuje opakované měření ve srovnání s nezatíženou paží. Je třeba provést aktivní, pasivní a odporové pohyby lokte, předloktí a zápěstí – a také neurodynamické vyšetření radiálního nervu k vyloučení míšní patologie(1). Součástí by měly být i speciální testy pro testování mediální a laterální nestability vazů. Je užitečné získat výsledné měřítko; užitečným nástrojem specifickým pro daný stav je pacientem hodnocená „škála hodnocení tenisu“. Sahá od 0 (žádná bolest nebo postižení) do 100 (nejhorší bolest nebo postižení) a zohledňuje jak bolest, tak funkci(1).

U pacientů s bolestí laterálního lokte je možná koexistence více patologií. Výzkumníci z Uppsalské univerzity ve Švédsku hodnotili výskyt bolesti krční a hrudní páteře (C2 – T7) u osob s bolestí laterálního lokte a bez ní(4). Studie se zúčastnilo 31 pacientů s bolestí laterálního lokte a 31 zdravých kontrolních osob. Výsledky ukázaly, že 70 % pacientů s bolestí laterálního lokte mělo bolesti při palpaci v krční nebo hrudní páteři, což kontrastovalo s 16 % v kontrolní skupině. Reakce na bolest při krčních a hrudních provokačních testech byly významně vyšší ve skupině s bolestí laterálního lokte. Četnost bolestí byla také významně vyšší při neurodynamickém testování radiálního nervu ve skupině s bolestí laterálního lokte.

K dispozici je množství speciálních testů, které pomáhají při diagnostice LE. Patří mezi ně Cozenův, Maudsleyho a Millsův test (viz tabulka 1). Vědci z indické univerzity Sri Ramachandra studovali diagnostickou přesnost těchto tří testů ve srovnání s muskuloskeletální ultrasonografií(2). Ultrasonografie je účinná při diagnostice bolesti související se šlachami, protože určuje tloušťku šlachy (běžný znak u LE) a obsah tekutiny(2). Do studie bylo zařazeno 30 pacientů ve věku 30-45 let s diagnózou LE. Ze studie byli vyloučeni pacienti s cervikální radikulopatií, neurologickými poruchami a zlomeninami v blízkosti laterálního lokte. Závažnost bolesti byla měřena během každého ze tří testů a korelovala s nálezy z diagnostického ultrazvuku.

Tato studie hodnotila specificitu a senzitivitu tří testů uvedených v tabulce 1. Specificita určuje podíl negativních výsledků, které jsou správně identifikovány (například pokud je výsledek vysoce specifického testu pozitivní, můžete si být téměř jisti, že se skutečně jedná o dané onemocnění). Citlivost hodnotí podíl pozitivních, kteří jsou správně rozpoznáni (například pokud je test vysoce citlivý a výsledek testu je negativní, můžete si být téměř jisti, že dané onemocnění nemají).

Maudsleyho test měl dobrou citlivost (88 %), ale špatnou specifičnost (0 %). Cozensův test měl dobrou citlivost (84 %), ale špatnou specificitu (0 %). Ve srovnání s tím měl Millsův test průměrnou citlivost 53 %, ale vynikající specificitu 100 %. Z 30 pacientů bylo 14 pozitivních na LE a 16 negativních na LE při Millsově testu. Ze 14 pacientů, kteří byli pozitivní na LE při Millsově testu, mělo všech 14 pozitivní korelaci také při ultrazvukovém vyšetření. Ze 16 pacientů, kteří měli negativní test na Millsově testu, měli čtyři skutečně pozitivní test na ultrazvuku na LE.

Tabulka 1: Tři základní testy používané při vyšetření pacienta s bolestí laterálního lokte(2)

Cozenův test: Pacient by měl být uložen do polohy vsedě s oporou lokte s pronací předloktí. Terapeut položí palec na laterální epikondyl, aby pomohl stabilizovat paži. Pacient je instruován, aby sevřel ruku v pěst se zápěstím v extenzi, přičemž terapeut pasivně pohybuje zápěstím do radiální deviace a po celou dobu udržuje pronaci. Terapeut klade odpor zápěstí v extenzi; bolest pociťovaná nad laterální stranou loketního kloubu znamená pozitivní test na LE.

Maudsleyho test : Pacient sedí s loktem ohnutým do 90° a předloktím v pronaci. Poté je pacient vyzván, aby natáhl prostředníček proti, přičemž terapeut klade odpor. Bolest nad laterální stranou loketního kloubu znamená pozitivní test na LE.

Millsův test: Subjekt je umístěn ve stoji s mírně abdukovaným ramenem a loktem ohnutým do 90°. Předloktí je pronované a zápěstí ohnuté tak, aby dlaň ruky směřovala dolů. Terapeut je umístěn vedle postižené strany pacienta, přičemž jednou rukou uchopí horní část paže pro podporu. Předloktí a zápěstí se udržují v pronaci, resp. flexi, zatímco loket se pomalu natahuje (podle obrázku). Bolest nad laterální stranou loketního kloubu znamená pozitivní test na LE.

Cvičební terapie

U LE existuje široká škála léčebných metod a není neobvyklé, že se na fyzioterapeutickou kliniku dostaví pacient, který již podstoupil jednu nebo více steroidních injekcí. Před zvážením injekční terapie by měly být důkladně prozkoumány možnosti cvičení a manuální terapie. V rehabilitaci LE neexistuje jediný specifický protokol – proto je možné použít nepřeberné množství intervencí(5).

Šestitýdenní randomizovanou kontrolovanou studii (RCT) provedli výzkumníci ve Švédsku, kteří porovnávali účinky excentrického odporového cvičení předloktí (zajišťovaného kbelíkem s vodou – viz obrázky 4 a 5) s použitím odporové pásky na předloktí(6). Čtyřicet dva účastníků s diagnózou LE bylo náhodně zařazeno do obou skupin. Excentrické cvičení bylo prováděno denně s použitím vhodné váhy pro udržení bezbolestného rozsahu ve dvou sériích po 8-12 opakováních po dobu prvního týdne a poté se zvýšilo na dva cykly stejné sestavy ve druhém týdnu a poté na tři cykly stejné sestavy ve třetím týdnu atd.

Výsledky ukázaly, že v bodě třítýdenní intervence nebyly pozorovány žádné rozdíly v síle úchopu nebo síle extenzorů zápěstí mezi skupinami s excentrickým cvičením nebo s odporovou páskou. Naopak při šestitýdenním sledování byl zjištěn významný rozdíl. U osob ve skupině s excentrickým cvičením došlo k významnému snížení symptomů LE, přičemž 56 % osob uvedlo, že v šestitýdenním intervenčním bodě byly bez bolesti. To bylo ve srovnání s kontrolní skupinou, kde si 79 % subjektů stále stěžovalo na příznaky LE. Tato studie naznačuje, že každodenní cvičení s excentrickou zátěží může snížit příznaky LE.

Obrázek 4: Excentrické cvičení s použitím kbelíku s vodou (umožňující nastavitelný odpor)

A – subjekt zvedá kbelík silou z nepostižené paže, aby se vyhnul koncentrické fázi na postižené paži.

B – Výchozí poloha pro excentrickou kontrakci extenzorů postiženého předloktí.

C- Konečná poloha se zápěstím ve flexi.

Obrázek 5: Cvičení Tyler Twist pro excentrickou zátěž extenzorů zápěstí předloktí

Cvičení Tyler Twist je funkční pohyb prováděný denně a je pokračováním cvičení prováděného na obrázku 4. Cvičení Tyler Twist se provádí v průběhu dne. Provádí se takto:

• Klient drží postiženou paží svisle twistovou tyč.
• Druhou rukou se natáhne napříč a uchopí tyč, dlaní směřující ven.
• Pokud je zraněná paže v klidu, tyč se horní rukou otáčí ve směru hodinových ručiček.
• Zatočení udržuje při natažených pažích a horizontálním otáčení tyče.
• Tenista pomalu odvíjí tyč POUZE rukou zraněné paže.

Ortéza

Běžně se na tenisových kurtech setkáváme s lidmi, kteří mají na horní části předloktí ortézu. Jak jsou však tyto pomůcky účinné? V jedné studii vědci provedli průzkum stávající literatury kombinací několika RCT(1). Zjistili, že mezi ortézami jsou minimální rozdíly. Ve srovnání s žádnou léčbou nebo technikou tejpování zaznamenali autoři při použití těchto pomůcek nepatrné zlepšení bolesti a funkce během čtyř až dvanáctitýdenní intervenční doby. Kromě toho může být ortéza stejně účinná jako injekční terapie při úlevě od bolesti v krátkodobém období dvou až šesti týdnů(7).

Cvičení versus injekční terapie

Injekční terapie je časově efektivní metoda k dosažení rychlých výsledků, ale tato forma léčby s sebou nese rizika a je důležité přezkoumat dlouhodobé sledování. Výzkumníci z Queenslandské univerzity zkoumali účinnost injekční aplikace kortikosteroidů, multimodální fyzioterapie nebo obojího u pacientů s LE(8). Sto šedesát pět účastníků s LE bylo náhodně rozděleno buď do skupiny s injekcí kortikosteroidu (43 osob), do skupiny s injekcí placeba (41 osob), do skupiny s injekcí kortikosteroidu a fyzioterapií (40 osob) nebo do skupiny s injekcí placeba a fyzioterapií (41 osob). Fyzioterapie se skládala z mobilizací loketního kloubu a postupných koncentrických a excentrických odporových cvičení extenzorů zápěstí. Následné kontroly byly provedeny po čtyřech, osmi a 26 týdnech.

Klíčovým zjištěním této studie bylo, že při čtyřtýdenní kontrole byl zaznamenán významný efekt u pacientů, kteří dostávali injekci placeba plus fyzioterapii, došlo k většímu úplnému uzdravení (39 %) ve srovnání s těmi, kteří dostávali injekci steroidů a žádnou fyzioterapii (10 %). Samotná injekce steroidu neměla žádný příznivý účinek – ve skutečnosti byl zaznamenán větší účinek na bolest při použití samotné fyzioterapeutické léčby s injekcí placeba.

Manuální terapie

Manuální terapie ve formě třecí masáže a kloubní mobilizace laterálního lokte jsou navrhovány jako užitečné léčebné nástroje. Kliničtí lékaři z University of Queensland popsali použití mobilizace s pohybem, při níž se provádí postero-anteriorní skluz hlavice radia (viz obrázek 6)(9). Mobilizace byla prováděna současně s bolestivým úkonem přerušovaného úchopu, který poskytuje užitečnou zpětnou vazbu. Tuto techniku lze opakovat po dobu 30 sekund během tří až šesti sérií podle tolerance pacienta. Výzkumů zkoumajících účinky samotné masáže je však málo, a proto lze manuální terapii nejlépe použít ve spojení s excentrickým cvičením.

Obrázek 6: Postero-anteriorní skluz hlavice radia

Shrnutí

Laterální epikondylitida je častým onemocněním u manuálně pracujících a u sportovců provozujících raketové a vrhačské sporty. Existuje řada faktorů, které predisponují k jejímu vzniku. Millsův test pro LE má v porovnání s jinými opatřeními vyšší skóre specificity a senzitivity pro diagnostiku LE. Bylo prokázáno, že excentrické cvičení po dobu šesti týdnů je účinné při snižování příznaků LE. Fyzioterapeutické protokoly by měly být intenzivně používány s každodenním intervenčním cvičením před použitím injekční terapie. Dlouhodobá účinnost injekční terapie se nezdá být tak účinná jako fyzioterapeutické intervence, které jsou méně invazivní.

.