Léky GK

Všeobecné řízení a farmakoterapie

Reverze heparinu

Intravenózní nefrakcionovaný heparin

• Ukončení podávání heparinu. Má krátký eliminační poločas 30-90 minut, i když při selhání ledvin může být delší.
• Protamin sulfát – je nutný pouze v případech závažného krvácení, kdy je pravděpodobné, že v oběhu bude velké množství heparinu. Protamin sulfát 1 mg neutralizuje 100jednotek heparinu.

  Podávejte protamin až do maximální dávky 50 mg v jedné dávce jako pomalou intravenózní infuzi po dobu 10 minut (byla hlášena anafylaxe, viz pokyny pro léčbu anafylaxe). Vyhněte se podávání protaminu u pacientů s alergií na ryby nebo rybí produkty.

Podávání nízkomolekulárního heparinu (LMWH)

• Ukončete podávání LMWH. Většina LMWH má eliminační poločas přibližně 2-4 hodiny po subkutánním podání, i když při selhání ledvin může být prodloužen.

• Protamin sulfát – antikoagulační účinky LMWH nejsou zcela zrušeny protamin sulfátem, ale tento lék by měl být zvážen, pokud pacienti trpí významným krvácením po nedávném (<12 hodin) podání terapeutické dávky LMWH.

  Dávky protaminu jsou stejné jako při reverzi nefrakcionovaného heparinu (1 mg protaminu na 1 mg enoxaparinu nebo 100jednotek dalteparinu nebo tinzaparinu), ale může být nutné je opakovat, protože další LMWH se uvolňuje ze svého podkožního depa.

Orální reverze warfarinu

Život ohrožující krvácení (např. intrakraniální, gastrointestinální)

Všem pacientům, včetně pacientů s protézami srdečních chlopní, by měla být antikoagulace kompletně reverzována (s cílem dosáhnout normálního PT a APTT) v případě život ohrožujícího krvácení nebo traumatu.

• Ukončete podávání warfarinu
• Podejte intravenózně fytomenadion (vitamin K1) 5 mg (ve 100 ml glukózy 5 % během 15 – 30 minut)
• Podejte intravenózně koncentrát protrombinového komplexu (Beriplex®)
  • Dávkujte podle tabulky 1 níže. Maximální dávka je 5000jednotek (200ml).
  • Rekonstituujte 500jednotkovou lahvičku přípravku Beriplex® na 20ml pomocí dodané sterilní vody a rekonstitučního zařízení.
  • Podávejte okamžitě rychlostí infuze nepřesahující 8ml/minutu.
  • Kontraindikováno u pacientů s alergií na heparin, citrát nebo s podezřením na heparinem indukovanou trombocytopenii a se zvýšenou opatrností používejte u pacientů s diseminovanou intravaskulární koagulací (DIC) nebo nedávnou (<1 měsíc) žilní tromboembolií, infarktem myokardu nebo trombotickou mozkovou příhodou.

Tabulka 1 – Úprava dávky přípravku Beriplex® podle INR

INR	Přibližná dávka
2 – 3. Dávkování přípravku Beriplex® v závislosti na INR.9	1ml/kg=25 mezinárodních jednotek/kg
4 – 6	1.4ml/kg=35 mezinárodních jednotek/kg
>6	2ml/kg=50 mezinárodních jednotek/kg

• Pokud je INR 1,5-1,9, lze zvážit podání malé dávky přípravku Beriplex® (např.např. 12,5 mezinárodních jednotek/kg = 0,5 ml/kg).
• Překontrolujte stav koagulace po 20-30 minutách a po 4-6 hodinách a 24 hodinách (nebo dříve, pokud je to klinicky indikováno). V případě extrémního předávkování mohou být nutné další dávky fytomenadionu (vitaminu K1).
• Po zajištění hemostázy je třeba zvážit, zda má být antikoagulace znovu zahájena. Pokud se znovu zahájí antikoagulační léčba, mělo by to obvykle zahrnovat zpočátku profylaktické dávky LMWH, které by se postupně zvyšovaly na terapeutické dávky před přechodem na perorální antikoagulancia.

Méně závažné krvácení (např.Hematurie, epistaxe)

• Přerušte podávání warfarinu na 1 až 2 dny, dokud INR neklesne na terapeutickou hodnotu a krvácení neustane.
• Podejte fytomenadion (vitamin K1) 0,5-1 mg intravenózně. Pomocí inzulínové stříkačky odměřte potřebný objem před přidáním do 100 ml 5% glukózy a podávejte infuzi po dobu 15 – 30 minut. Poznámka: 0,5mg=0,05ml, 1mg=0,1ml.
• Pravidelně přehodnocujte.

Asymptomatické INR >8 nebo INR 5 – 8 a vysoké riziko krvácení (např. nedávný chirurgický zákrok)

• Přerušte podávání warfarinu, sledujte INR a nezačínejte znovu podávat, dokud INR <5.
• Zvažte podání fytomenadionu (vitaminu K1) 0,5 mg intravenózně nebo 2 mg perorálně (použijte dětskou intravenózní formuli perorálně).
• Kontrolujte INR následující den.

INR 5-8, asymptomatický

• Přerušte podávání warfarinu, sledujte INR a warfarin znovu nasaďte, až bude INR <5.

Reverze přímých perorálních antikoagulancií (DOAC)

K dispozici jsou přímá perorální antikoagulancia:

• Přímý inhibitor faktoru IIa (trombinu) – dabigatran
• Přímý inhibitor faktoru Xa – apixaban, edoxaban, rivaroxaban

Život ohrožující krvácení

Reverzní přípravky jsou nyní k dispozici pro dabigatran a inhibitory faktoru Xa. Andexanet alfa je registrován k reverzi apixabanu a rivaroxabanu v případech život ohrožujícího nebo nekontrolovaného krvácení. Použití přípravku andexanet alfa k reverzi edoxabanu je off-label. Idarucizumab je licencován pro reverzi dabigatranu v případě život ohrožujícího nebo nekontrolovaného krvácení nebo pro přípravu na urgentní nebo neodkladné zákroky.

Zvládání krvácení u pacientů užívajících DOACs bude často i nadále náročné. Andexanet alfa a idarucizumab by měly být použity pouze po projednání s hematologickým konzultantem, přičemž úplné pokyny jsou k dispozici na NHSGGC StaffNet / Clinical Info / Clinical Guidelines Directory (odkaz je aktivní pouze s počítačem NHS) a vyhledejte příslušné pokyny:

• Apixaban, Edoxaban a Rivaroxaban:
• Dabigatran – léčba krvácení, chirurgických a jiných invazivních zákroků

Zásoby andexanetu alfa nebo idarucizumabu jsou k dispozici v pohotovostních lékárnách v Glasgow Royal Infirmary, Queen Elizabeth University Hospital, Royal Alexandra Hospital a Inverclyde Royal Hospital.

Pokud pacienti, kteří dostávají některý z DOAC, utrpí závažné krvácení nebo vyžadují urgentní operaci, doporučuje se následující:

• Zjistit dobu od poslední dávky antikoagulačního přípravku.
• Nepodávat žádný další antikoagulační přípravek.
• Kontrolovat koagulační screening (včetně PT, APTT a TCT) a renální funkce (U&Es). Normální hodnoty PT a APTT nemusí nutně vylučovat přítomnost významných koncentrací těchto DOAC.
• Prodleně projednejte s hematologickým konzultantem.
• Udržujte kardiovaskulární stav pomocí podpory tekutinami, červenými krvinkami a krevními přípravky podle potřeby (viz pokyny pro závažné krvácení).
• Zvažte možnost odložení operace do odeznění antikoagulačního účinku.

Další rady specifické pro antikoagulancia naleznete v úplném znění pokynů v síti NHSGGC StaffNet, přístupové údaje do adresáře klinických pokynů viz níže.

Méně závažné krvácení

Pro léčbu méně závažného krvácení u pacientů užívajících DOAC viz pokyny na NHSGGC StaffNet / Clinical Info / Clinical Guidelines Directory (odkaz je aktivní pouze na počítači NHS) a vyhledejte buď:

• Apixaban, Edoxaban a Rivaroxaban: Léčba krvácení, chirurgických nebo jiných invazivních zákroků
• Dabigatran – léčba krvácení, chirurgických a jiných invazivních zákroků.

Vrácení protidestičkové léčby

• Běžně používané protidestičkové látky (včetně aspirinu, klopidogrelu a prasugrelu) způsobují ireverzibilní inhibici krevních destiček, a proto jejich účinek může trvat až 7-10 dní po vysazení léku. Ticagrelor může také způsobit prodlouženou inhibici trombocytů a zvýšit perioperační krvácení až na 5 dní po požití.
• Pokud pacient trpí život ohrožujícím krvácením během léčby kombinovanými protidestičkovými přípravky (např. aspirinem a klopidogrelem), je třeba zvážit léčbu transfuzí trombocytů. Důkazy in vitro naznačují, že taková duální protidestičková léčba může být dočasně překonána léčbou 2-3 dávkami trombocytů pro dospělé. Transfuze trombocytů bude účinnější, pokud se odloží alespoň na 2 hodiny po požití aspirinu a 12-24 hodin po požití klopidogrelu. Lze také zvážit použití celkových hemostatik (např. kyseliny tranexamové intravenózně 1 g)

.