Léky

Mohou mi léky pomoci cítit se lépe?

Vertigo a závratě patří mezi nejčastější potíže, jejich celoživotní prevalence je přibližně 30 %1. Jsou to příznaky různých poruch, které se týkají periferního (otologické závratě) a/nebo centrálního vestibulárního systému (závratě vyvolané mozkem). Ty způsobují asymetrický vstup do centrálního vestibulárního aparátu nebo asymetrické centrální zpracování. Pokud je tento proces akutní, může dojít k závrati, nevolnosti a zvracení. Pokud je chronický, mohou se projevit závratě a/nebo poruchy rovnováhy.

V závislosti na jejich etiologii lze možnosti léčby vestibulárních poruch shrnout takto (tabulka 1):

• Farmakologická léčba
• Liberační a repoziční manévr pro léčbu BPPV (specifické manévry podle místa (míst) otokoniálních úlomků; Epleyho a Semontův manévr jsou běžnými příklady pro repozici úlomků nacházejících se v zadním polokruhovitém kanálu)
• Vestibulární rehabilitace (např.g. cvičení pro stabilizaci očí a hlavy, proprioceptivní trénink nebo habituační cvičení)
• Psychoterapeutická opatření (zvláště důležitá u psychogenního vertiga)
• Chirurgická léčba – u méně častých lézí, jako je dehiscence polokruhovitého kanálu, kdy chybí kost kryjící jeden nebo více polokruhovitých kanálků a nádory ucha (např.např. vestibulární schwannom); některé léky (konkrétně gentamicin a dexametazon) lze také aplikovat transtympanálně jako jednoduchý zákrok v lokální anestezii.

Tabulka 1. Možnosti léčby závratí a vertiga

Farmakologické

Liberační a repoziční manévry

Vestibulární rehabilitace

Psychoterapeutická opatření

Chirurgická léčba

Příspěvkem chceme čtenáře seznámit se složitostí rozhodování při léčbě vestibulárních poruch, a také analyzovat nejpoužívanější farmakologické strategie u nejčastějších etiologií závratí a točení hlavy.

Předpoklady pro farmakologickou léčbu

Přestože vestibulární diagnostika prošla obrovským vývojem díky vývoji nových přístrojů – vHIT (video Head Impulse Test) a VEMP (vestibulární evokované myogenní potenciály), abychom uvedli jen několik příkladů – léčba vestibulární patologie prošla mnoha změnami ani ne tak díky objevení nových léků, jako spíše díky používání léků původně používaných pro jiné než vestibulární patologie. Mnohé z těchto léků se stále používají off-label způsobem (tj. používají se způsobem, který není uveden ve schváleném štítku FDA). Je tomu tak proto, že pouze několik léků se v kontrolovaných studiích ukázalo jako účinných. Jako ve všech případech, a zvláště u těchto léků, by proto pacienti měli být před zahájením léčby informováni o rovnováze mezi riziky a přínosy.

Tabulka 2. Předpoklady farmakologické léčby

Správná diagnóza

Správný lék

Vhodné dávkování

Dostatečná doba trvání

Předpoklady úspěšné farmakologické léčby závratí a točení hlavy jsou „4 D „2: správná diagnóza, správný lék, vhodné dávkování a dostatečná doba trvání (tabulka 2).

První krok pro úspěšnou léčbu, stanovení diagnózy, je obzvláště důležitý, protože závratě a točení hlavy nejsou onemocnění – jsou to symptomy: stejně jako se bolesti hlavy, nevolnost nebo horečka vztahují ke specifickým patologickým stavům, tak i závratě a točení hlavy. Záznam klinické anamnézy pacienta by měl pátrat po objasnění těchto příznaků:

• Je závrať nebo točení hlavy? Při závrati bude mít pacient pocit falešného nebo zkresleného vlastního pohybu.
• Jsou příznaky u pacienta spontánní nebo vyvolané (např. pohybem hlavy nebo změnou polohy)
• Jak dlouho má pacient příznaky a jak často se vyskytují? Kdy příznaky začaly?
• Jsou přítomny doprovodné příznaky, konkrétně ušní příznaky nebo neurologické příznaky?

Tabulka 3. Cíle medikace u závratí a vertiga

Léčit etiologii

Kontrolovat příznaky

Urychlit centrální kompenzaci

Snížit psychickou komorbiditu

Klinické vyšetření je rovněž povinné pro stanovení diagnózy a mělo by být provedeno u každého pacienta. Hodnocení očních pohybů je v tomto ohledu jedním z hlavních okének, protože konkrétní oční pohyby jsou vyvolány konkrétními vestibulárními stavy. Mělo by být také provedeno přesné a stručné neurologické a otologické vyšetření.

Léčba je dána diagnózou pacienta. Použití léků k léčbě vestibulárních poruch může být zaměřeno na léčbu etiologie, kontrolu příznaků, urychlení centrální kompenzace nebo snížení psychologické komorbidity, která syndrom často doprovází (tabulka 3).

Tabulka 4. Skupiny léků v léčbě závratí a vertiga

Protizánětlivé léky

Anti-migrenózní

Antikonvulziva

Anti-.Ménière

Antidepresiva

Antiemetika

Existuje šest hlavních skupin léků, které lze použít k léčbě závratí a točení hlavy (tabulka 4): antiemetika; protizánětlivé léky, léky proti Méniérově chorobě, léky proti migréně; antidepresiva a antikonvulziva

Fyziologie

Vertigo je iluze rotačního pohybu. Většina závratí s definovatelnou příčinou je otologická, způsobená dysfunkcí labyrintu ve vnitřním uchu. Normální lidé nepřetržitě zpracovávají tři typy senzorických vstupů: zrakový, vestibulární (vnitřní ucho) a somatosenzorický (smysl pro polohu a pohyb částí těla), aby odhadli orientaci a pohyb hlavy a těla. Fyziologická a patologická závrať je způsobena asymetrickým vstupem do centrálního vestibulárního aparátu nebo asymetrickým centrálním zpracováním. Na vzniku závratí a autonomních obtíží se podílí mnoho drah a neurotransmiterů. To vysvětluje, proč se při léčbě této poruchy používá tolik skupin léků. Příležitostně u některých okulomotorických poruch doprovázených nystagmem (rytmické a mimovolní pohyby očí) může pacient pociťovat oscillopsii: iluzi, že svět skáče nebo se houpe sem a tam. Existují některé léky, které tento rušivý příznak zmírňují a zlepšují zrakovou oporu (např. klonazepam u některých mozečkem vyvolaných nystagmů).

Kromě příznaku závratě je třeba vzít v úvahu také pohybovou nevolnost (malátnost a nevolnost, které mohou následovat po skutečných nebo iluzorních pocitech pohybu). Závrať a nevolnost z pohybu nejsou synonyma. Například čtení v jedoucím autě může u vnímavých osob vyvolat nevolnost a autonomní příznaky, ale ne falešný pocit vlastního pohybu.

Vertigo & Závratě Farmakologický přístup

Klinické možnosti léčby pacientů se závratěmi zahrnují symptomatické, specifické a profylaktické přístupy. Symptomatická léčba zahrnuje kontrolu akutních příznaků a autonomních obtíží (např. závratě a zvracení). Specifická léčba se zaměřuje na základní příčinu závratí (např. ušní infekce). Cílem profylaktické léčby je omezit opakování specifických vertiginózních stavů, jako je Ménièrova choroba, migrenózní vertigo nebo vestibulární paroxysmie.

Symptomatická kontrola: vestibulární supresiva a antiemetika

Symptomatická kontrola zahrnuje zvládnutí akutních příznaků a autonomních obtíží (např. vertigo a zvracení). Existuje spojení mezi částí mozku, která se podílí na zvracení, a vestibulárním systémem. Pokud je vestibulární systém silně stimulován, ať už skutečným pohybem, nebo závratí, aktivuje se centrum pro zvracení a dochází k nevolnosti a zvracení. Nevolnost a zvracení mohou být dokonce více stresující než samotná závrať, a proto jsou jedním z hlavních cílů farmakologické léčby. Dalšími přidruženými příznaky nazvanými „autonomní příznaky“ jsou bledost, otoky, slinění, průjem a nadýmání břicha.

Vestibulární supresiva

Vestibulární supresiva jsou léky, které snižují intenzitu závratí a nystagmu vyvolaných vestibulární nerovnováhou. Snižují také související citlivost na pohyb a pohybovou nevolnost. Konvenční vestibulární supresiva se skládají ze tří hlavních skupin léčiv: anticholinergik, antihistaminik a benzodiazepinů.

Benzodiazepiny

Diazepam (Valium®), klonazepam, lorazepam a alprazolam jsou benzodiazepiny běžně předepisované pro jejich účinek jako anxiolytika a antidepresiva. Tyto léky působí také jako vestibulární supresiva a v malých dávkách mohou být velmi užitečné při léčbě akutního vertiga3. Jsou také užitečné při zvládání nevolnosti z pohybu4 a mohou také minimalizovat úzkost a paniku spojenou se závratí. Možnými vedlejšími účinky jsou habituace, zhoršení paměti, zvýšené riziko pádu a vestibulární kompenzace. Jejich použití jako vestibulárních supresorů by proto mělo být časově omezené. Přesto by neměly být náhle vysazovány kvůli možnému abstinenčnímu syndromu.

Antihistaminika

Mezi antihistaminika patří meklizin (Antivert®), dimenhydrinát, difenhydramin (Benadryl®) a prometazin. Tyto léky mohou zabránit nevolnosti z pohybu a snížit závažnost příznaků, i když jsou užívány po nástupu příznaků5. Sucho v ústech a rozmazané vidění jsou nežádoucí účinky, které jsou důsledkem jejich anticholinergního působení.

Anticholinergika

Anticholinergika jsou vestibulární supresiva, která inhibují vypalování neuronů vestibulárního jádra6 a také snižují rychlost vestibulárního nystagmu u lidí. Nejúčinnějším jednotlivým anticholinergikem pro profylaxi a léčbu nevolnosti z pohybu je skopolamin. Všechna anticholinergika konvenčně používaná při léčbě závratí nebo nevolnosti z pohybu mají výrazné nežádoucí účinky, mezi které často patří sucho v ústech, rozšíření zornic a sedace.

Antiemetika

Antiemetika jsou léky, které se běžně používají ke kontrole zvracení a nevolnosti. Volba pro pacienty se závratěmi závisí na způsobu podání a profilu nežádoucích účinků. Injekční léčiva se většinou používají na pohotovosti nebo v lůžkových zařízeních. Dexametazon (Decadron®) a ondansetron (Zofran®) jsou silná a dobře zavedená antiemetika pro hospitalizaci. Droperidol (Droleptan®) sice není schválen FDA, ale mimo USA je široce používán. Perorální přípravky se používají pouze při mírné nevolnosti, u ambulantních pacientů je vhodnější sublingvální podání. Pokud je vhodný perorální přípravek, obvykle se jako první použijí meklizin nebo dimenhidrinát (Dramamine®), antihistaminika běžně používaná také jako vestibulární tlumiče, protože jen zřídkakdy způsobují závažnější nežádoucí účinky než ospalost. Fenothiaziny, jako je prochlorperazin (Compazine) a prometazin (Phenameth®, Phenergan®), jsou rovněž účinná antiemetika, ale mezi nežádoucí účinky patří sedace a možnost vzniku extrapyramidových příznaků (dystonie a parkinsonismus). Léky, které urychlují vyprazdňování žaludku, jako je metoklopramid (Reglan®) a domperidon, mohou být také užitečné při zvládání zvracení7.

Léčba jednotlivých stavů

Vestibulární neuritida

Vestibulární neuritida je nejčastější příčinou akutního vestibulárního syndromu (akutní závrať s akutním nystagmem). Ačkoli se předpokládá, že je způsobena reaktivací viru (Herpes simplex virus: typ 1) ve vestibulárním nervu (vestibulární neuritida), neprospívá jí antivirová léčba, ale spíše metylprednisolon (Medrol®), kortikosteroid. Ukázalo se totiž, že tento lék sám o sobě významně zlepšuje obnovu periferních vestibulárních funkcí u pacientů s vestibulární neuritidou8.

V prvních dnech by měla být zajištěna také symptomatická léčba (viz oddíl 2. Symptomatická kontrola: vestibulární supresiva a antiemetika). Na pohotovosti může být zvláště užitečný dexametazon, rovněž kortikoid, a to jak pro své antiemetické, tak protizánětlivé vlastnosti. Léčba vestibulárními supresory by měla být ukončena, jakmile jsou akutní příznaky pod kontrolou; chronická léčba těmito léky se nedoporučuje, aby se zabránilo neadekvátní kompenzaci. Jako nejúčinnější strategie k dosažení úplného klinického zotavení se ukázala vestibulární rehabilitace9.

Vestibulární migréna

Tento dlouho opomíjený stav je v současnosti považován za jednu z nejčastějších příčin závratí a točení hlavy. Je třeba splnit řadu kritérií, ale zjednodušeně řečeno, jak migréna, tak závrať nebo točení hlavy spolu musí časově souviset, aby bylo možné tento stav diagnostikovat. Léčba zahrnuje vyhýbání se spouštěčům, farmakoterapii a vestibulární rehabilitaci. U akutních záchvatů je nakonec účinná pouze symptomatická kontrola (viz oddíl 2. Symptomatická kontrola: vestibulární supresiva a antiemetika), protože abortivní léky proti migréně, jako jsou triptany, dosáhly nepřesvědčivých výsledků. Protokoly profylaktické léčby vycházejí z protokolů z migrény a zahrnují β-blokátory, jako je propranolol nebo metoprolol; blokátory kalciových kanálů, jako je verapamil, antidepresiva, jako je amitriptylin, fluoxetin nebo venlafaxin10; antikonvulziva, jako je valproát nebo topiramát, a inhibitory karboanhydrázy, jako je acetazolamid.

Ménièrova choroba

Ménièrova choroba je druhou nejčastější příčinou závratí otologického původu a klasicky se připisuje dilataci a periodické ruptuře endolymfatického oddílu vnitřního ucha. Mezi patognomické příznaky patří epizodické závratě, ipsilaterální kolísavá ztráta sluchu, ušní plnost a tinnitus11. Léčba by proto měla řešit tyto příznaky, tj. zastavit záchvaty vertiga, odstranit tinnitus a zvrátit nebo zachovat ztrátu sluchu. Klinicky je farmakologická léčba zaměřena na zvládnutí akutní epizody, prevenci nových záchvatů a léčbu audio-vestibulární dysfunkce. V otázce profylaxe Ménièrova syndromu nepanuje shoda, přičemž mezi USA a Evropou existují velké rozdíly v tom, zda betahistin přináší terapeutický prospěch (viz prevence záchvatu).

Léčba během záchvatu je symptomatická a podobná jako u jiných etiologií spontánního vertiga, přičemž nejvhodnějšími strategiemi jsou vestibulární supresory a antiemetika.

Bez ohledu na použitou profylaktickou léčbu může nakonec dojít k remisi v 60-80 % případů12-13 . Na začátku by pacienti měli dodržovat dietní omezení soli (1-2 gramy soli v dietě) a přiměřenou hydrataci (35 ml/kg tekutin). Pacienti by se také měli vyvarovat kofeinu a přestat kouřit. Pokud pacient při dodržování tohoto režimu nedosáhne dobré kontroly příznaků, může frekvenci záchvatů snížit mírné diuretikum, jako je Dyazide® nebo Maxide® (hydrochlorothiazid-triamteren)14. Je třeba poznamenat, že diuretika mohou způsobit významnou hyponatremii a nízký krevní tlak, zejména u starších osob a u osob, které již drží dietu s omezením soli.

Tento režim léčby betahistinem je celosvětově rozšířen, přičemž průzkum v Anglii uvádí, že 94 % ORL lékařů předepisuje betahistin svým pacientům s Ménièrovou chorobou14. Předpokládá se, že základní způsob účinku spočívá ve zvýšeném průtoku krve vnitřním uchem s lokální vazodilatací a zvýšenou propustností, čímž dochází k uvolnění tlaku z vnitřního ucha. Dlouhodobá léčba vysokými dávkami betahistinu (nejméně 48 mg třikrát denně), prokázala významný vliv na frekvenci záchvatů15.

Někteří pacienti také dobře reagují na kortikoidy. Studie transtympanických steroidů prokázaly dobré zachování sluchu a kontrolu tinnitu s podstatným snížením počtu záchvatů vertiga16. Před zvažováním nekonzervativních opatření by použití transtympanických steroidů mohlo být dobrým přístupem u pacientů refrakterních na betahistin, u pacientů s oboustranným Ménièrovým syndromem a u pacientů s relativně dobrým sluchem v postiženém uchu.

Pacienti s Ménièrovou chorobou mohou být postiženi opakovanými závratěmi; v této situaci by správně mohla být indikována chirurgická léčba s cílem inaktivovat celý labyrint nebo jeho část.

V posledních letech se léčba Ménièrovy choroby revolučně změnila díky používání transtympanického „gentamicinu v nízkých dávkách“. V roce 1997 Driscoll uvedl, že jediná dávka gentamicinu přes ušní bubínek odstranila recidivující závratě u 84 % jeho pacientů17. Tento postup umožnil kontrolovat závratě poté, co selhala jiná medikamentózní léčba.

Neexistuje mnoho důkazů o tom, že by léčba chronické audio-vestibulární dysfunkce zabránila další progresi ztráty sluchu. Indikovány by mohly být sluchadla a vestibulární rehabilitace.

Vestibulární paroxysmie – neurovaskulární zkřížená komprese

Předpokládá se, že příčinou vestibulární paroxysmie je neurovaskulární komprese kochleovestibulárního nervu, stejně jako je tomu u jiných neurovaskulárních kompresivních syndromů (např. neuralgie trigeminu). Nepravidelné a nepředvídatelné záchvaty jsou nejvíce invalidizujícím aspektem tohoto stavu, což činí některé každodenní činnosti, jako je řízení vozidla, extrémně nebezpečnými. Teoreticky by se vzhledem k patofyziologii tohoto onemocnění mohlo uvažovat o chirurgické léčbě. Přesto je tento přístup vzhledem ke značným rizikům spojeným s chirurgickým zákrokem vyhrazen pro konkrétní případy, kdy farmakologická léčba není účinná nebo není tolerována. Léčba karbamazepinem (Tegretol®) nebo oxkarbamazepinem (Trileptal®), což jsou antikonvulziva používaná především při léčbě epilepsie, je v malých dávkách obvykle nejen účinná, ale také diagnostická. Vestibulární depresiva nejsou účinná.

Závěry

Farmakologický přístup je spolu s fyzikální terapií a změnou životního stylu jedním ze tří pilířů léčby vestibulárních poruch. Použití léků v každém případě vychází z řádného posouzení příznaků, závažnosti onemocnění a vedlejších účinků. Vestibulární supresiva by se měla používat pouze v akutních případech ke zmírnění stresových příznaků, protože dlouhodobé užívání může vyvolat chronickou vestibulární nerovnováhu. Preventivní léky obecně neléčí základní onemocnění, ale mohou snížit nebo zrušit počet záchvatů závratí a točení hlavy. Většina léků používaných k léčbě závratí působí specificky na určité receptory nebo iontové kanály, ale na vzniku závratí a autonomních obtíží se podílí několik neurotransmiterů a drah. Znalost některých z těchto drah a lékových mechanismů umožnila nedávný pokrok v léčbě specifických vestibulárních poruch, jako je vestibulární migréna, vestibulární paroxysmie nebo některé centrální nystagmy. Přesto je třeba se u pacientů trpících závratěmi a vertigem nadále zaměřit především na stanovení správné diagnózy a následně na vypracování účinného léčebného režimu.

Dario A. Yacovino, MD (Neuro-otologické oddělení. Neurologický výzkumný ústav „Dr. Raul Carrea“ (FLENI), Buenos Aires, Argentina) a Leonel Luis, MD (Translační oddělení klinické fyziologie, Ústav molekulární medicíny, Lékařská fakulta, Lisabonská univerzita, Portugalsko, a Otolaryngologické oddělení, Hospital de Santa Maria, Lisabon, Portugalsko)

.