Léčba globus pharyngeus

Abstrakt

Globus pharyngeus je častým ORL onemocněním. Tento článek podává přehled současných poznatků o globusu a poskytuje racionální návod k léčbě pacientů s globusem. Etiologie globusu je stále nejasná, i když většina ORL lékařů se domnívá, že významnou roli hraje reflux, ať už kyselý, nebo ne. Přestože se v praxi hojně používají inhibitory protonové pumpy, existuje jen málo důkazů podporujících jejich účinnost. Většina pacientů s globusem může být propuštěna po jednoduchých ordinačních vyšetřeních. Úloha pepsinem indukovaného poškození hrtanu je vzrušující koncept, který je třeba dále studovat. Vzhledem k benigní povaze globus pharyngeus stačí ve většině případů spíše uklidnění než léčba nebo rozsáhlé vyšetřování pomocí rigidní ezofagoskopie nebo kontrastního polykání. Potřebujeme další výzkum etiologie globusu.

1. Úvod

Globus pharyngeus, pocit, že něco uvízlo v krku, byl zaznamenán již v době Hippokrata. Purcell poprvé použil termín globus hystericus na počátku 18. století . V roce 1968 navrhl Malcomson termín globus pharyngeus jako přesnější popis, protože ne všichni pacienti s globusem byli hysterici nebo ženy.

Typicky se globus zmírňuje požitím pevných látek nebo tekutin a bývá horší při suchém polykání. Globus může být spojen s podrážděním hrdla, bolestivostí, suchostí, katarem nebo neustálým proplachováním hrdla. Tvoří velkou část ORL praxe a může představovat asi 4 % doporučení do našich ambulancí . Prevalence je v běžné populaci mnohem vyšší, protože většina lidí se s ní nemusí dostavit do nemocnice. Nedávná studie Aliho a Wilsona zjistila, že až 78 % pacientů, kteří se dostavili na ne ORL kliniku, mělo příznaky typu globusu.

2. Etiologie

Přes vysokou prevalenci v komunitě zůstává etiologie globusu nejasná a velmi kontroverzní. Pomalu se připouští, že může být multifaktoriální a že pokud se vyskytuje izolovaně, málokdy se za ním skrývá nějaká zlověstná patologie . Většina prací z poslední doby naznačuje, že za projevy globusu hltanu může několik mechanismů izolovaně nebo nezřídka v kombinaci; patří mezi ně psychologické faktory, gastroezofageální reflux (GOR), faryngeální dysmotilita, hypertonický horní jícnový svěrač (UOS) a lokální anatomické abnormality .

2.1. Příčiny globusu hltanu Psychologické faktory

Jak napovídá dřívější název globus hystericus, existuje již dlouhou dobu spojitost mezi globusem a psychologickými faktory. Je čtvrtým nejvíce rozlišujícím příznakem somatizační poruchy po zvracení, afonii a bolestivých končetinách . Vzhledem k tomu, že většina pacientů s globusem je zcela oprávněně odesílána spíše k ORL lékařům než k psychiatrům, je třeba mít vždy na paměti psychogenní základ. Gale a kol. v podrobném lékařském a psychologickém vyšetření včetně posouzení pomocí Minnesotského multifázového osobnostního inventáře (MMPI) 4240 amerických veteránů mužského pohlaví prokázali 6,4% výskyt globusu. Tato skupina s globusem dosáhla vyššího skóre v devíti z deseti klinických škál MMPI. Došli k závěru, že u mužů existuje významná souvislost s depresí a somatizační poruchou a v důsledku toho by měla být zkoumána další související léčitelná psychopatologie.

Harris et al. při porovnávání pacientů s globusem s ostatními ORL pacienty (jako kontrolní skupinou) zjistili, že pacienti s globusem měli v průběhu roku závažnější životní události a méně důvěrné vztahy než kontrolní skupina. Sociální stres tak může hrát roli buď při iniciaci, nebo při udržování globusu.

2.2. Reflux

Souvislost mezi GOR a globusem je předmětem sporů již více než čtyřicet let. Chevalier a kol. se zabývali pacienty s globusem s typickými příznaky GOR a bez nich. Zjistili, že 66,6 % skupiny s globusem bez refluxu a 80 % skupiny s globusem s GOR mělo významné epizody refluxu (na základě monitorování pH). V přímém kontrastu s tím Chen et al. v podobné studii nezjistili u pacientů s globusem na základě ambulantního monitorování pH žádné známky refluxu .

Reflux se však nejlépe zjišťuje pomocí impedance. Anandasabapathy a Jaffin pomocí vícekanálového intraluminálního monitorování impedance a pH (MII-pH) naznačili, že globus může být způsoben také nekyselým (NAR) refluxem. Vzhledem k tomu, že MII-pH může detekovat refluxní epizody nezávisle na změnách kyseliny, je údajně přesnější při zachycení proximálního refluxu. Tato poslední studie zjistila, že NAR a proximální reflux jsou významnými prediktory globusu.

Na základě prasečích modelů bylo prokázáno, že pepsin zvyšuje hladiny laryngeálních ochranných proteinů, a tím vysvětluje souvislost s NAR. Přestože je k aktivaci pepsinu zapotřebí nízké pH, jeho stabilita znamená, že může být aktivován intracelulárně nebo při pozdějším vystavení hrtanu kyselině .

2.3. Pepsin se může aktivovat i v průběhu života. Funkce hltanu a horního jícnového svěrače (UOS)

Hypertonicita UOS byla navrhována jako příčina globusu, ale několik studií přineslo protichůdné výsledky. To bylo do značné míry způsobeno možnými technickými obtížemi při hodnocení tlakových profilů UOS. Již dlouho je známo, že tlakový profil UOS je asymetrický, zejména při použití vícesvazkových katétrů. Proto je třeba na dřívější studie, které tuto skutečnost nezohlednily, pohlížet s opatrností. Také pohyby v dutině ústní během polykání a stlačení okolními strukturami komplikují měření tlaku.

Měření tlaku v UOS získané pomocí obvodových snímačů se považuje za více odrážející skutečný intraluminální tlak. Sun et al. zkoumali dvacet čtyři zdravých dobrovolníků a třicet dva pacientů s globusem a zjistili, že tlak UOS je u většiny pacientů s globusem normální a nemohou jej navrhnout jako možný etiologický faktor. Zajímavé je, že zjistili, že videofluoroskopické známky dysfunkce hltanu, zejména laryngeální penetrace, mají silnou souvislost s globusem.

Tokashiki et al. však prokázali, že perfuze HCl do distálního jícnu souvisí s pocitem globusu spojeným se zvýšením tlaku UOS. Tento vzestup tlaku byl nezávislý na zjištění vzestupu pH v hypofaryngu.

2.4. Vzestup pH v hypofaryngu. Lokální mechanické abnormality

V poslední době se objevily zprávy o velmi jemných anatomických změnách, které při nápravě přinesly úlevu od globusu.

Agada a kol. publikovali malou sérii pacientů s globusem, kteří měli „abnormálně“ retrovertované epiglottis. Definice retrovertované epiglottis je, pokud se hrot dotýká báze jazyka při jeho vysunutí.

Ulug a Ulubil prezentovali případ subluxace kortikulární chrupavky prezentující se globusem. Mezi další postulované příčiny patří Eaglesův syndrom (kalcifikovaný stylohyoidní vaz), nehmatné uzlíky štítné žlázy , krční osteofyty, lingvální tonzily nebo prominující větší rohovka jazylky.

S globusem byly etiologicky spojovány také skvrny v žaludku. Jedná se o vrozené ostrůvky ektopické žaludeční sliznice nacházející se v krčním jícnu. Vzhledem k tomu, že výskyt patchů žaludečního vchodu je poměrně častý (3,6 %), je těžké stanovit příčinnou souvislost. Alagozlu a spol. šli dále a domnívají se, že právě infekce H. pylori v oblasti inlet patch způsobuje změněné cervikální vnímání, a tedy globus. Znepokojivé na tom je, že tyto náplasti byly spojeny jak s dlaždicobuněčnými karcinomy, tak s adenokarcinomy horní části jícnu .

Je však zajímavější, že Shiomi et al. se zabývali hlenem v epifaryngu pacientů s globusem a porovnávali jej s hlenem zdravých dobrovolníků, zjistili, že v hlenu pacientů s globusem jsou ve srovnání s normálními osobami významně zvýšené koncentrace fukózy a kyseliny sialové (hlavní determinanty viskozity hlenu).

Nakonec, ačkoli pro to neexistují žádné důkazy, někteří ORL lékaři se domnívají, že globus může být „pouze“ lokální senzorickou abnormalitou stejně jako tinnitus.

3. Vyšetřování

Stejně jako u všech našich pacientů je klíčem k úspěchu správné odebrání anamnézy. Mezi ukazatele, které by naznačovaly zlověstnou základní patologii, patří dysfagie, aspirace, regurgitace, ztráta hmotnosti, změna hlasu a bolest. Je třeba upozornit na přítomnost zjevných příznaků GOR.

Je třeba důkladně vyšetřit hlavu a krk. To by mělo zahrnovat transnazální laryngoskopii s optickými vlákny (FOL) nebo, je-li k dispozici, transnazální flexibilní laryngoezofagoskopii (TNO). Jakékoli další vyšetřování by mělo být založeno na nálezech z anamnézy a vyšetření.

3.1. Radiologie

Na ORL odděleních ve Velké Británii je nejoblíbenějším radiologickým vyšetřením používaným k vyšetření globusu kontrastní polykání, přičemž některá oddělení je historicky používají k vyšetření pacientů na malignitu horního aerodigestivního traktu . Byly upřednostňovány, protože jsou bezpečné (ve srovnání s rigidní endoskopií), rychlé a předpokládá se, že zvyšují diagnostickou výtěžnost.

Naneštěstí existují zejména obavy, že tato modalita může přehlédnout malignitu. Jeden z autorů (RPH) retrospektivně zhodnotil sérii 1275 pacientů, kterým bylo provedeno polykání barya . Šest set devadesát devět pacientů mělo globus a 451 z těchto pacientů mělo globus bez sinisterických příznaků. U těchto pacientů bariové polknutí neprokázalo žádnou sinistickou patologii. Další přehled bariových polknutí, který provedli Hajioff a Lowe, se zabýval 2854 bariovými polknutími ze dvou center a z 2011 pacientů, kteří měli globus, neměl žádný znepokojující abnormalitu při bariovém polknutí. Pouze jedna retrospektivní série případů zjistila souvislost mezi izolovaným globusem a rakovinou hypofaryngu. Ve dvou případech z dvaceti tří byla retrospektivně zjištěna malignita (piriformní jamka a postkrikoidní tumor). Novější a rozsáhlejší studie podobnou souvislost neprokázaly.

Vzhledem k výše uvedenému nedoporučujeme rutinní polykání barya při globusu. Diagnostická výtěžnost v případě malignity je nízká, i když to může pacienta uklidnit .

3.2. Endoskopie

Přímá vizualizace horní části trávicího traktu je dalším způsobem vyšetření globusu. Jeho hlavní nevýhodou je, že flexibilní jícnová endoskopie často vyžaduje sedaci, zatímco rigidní endoskopie vyžaduje celkovou anestezii a nese s sebou malé, ale významné riziko perforace.

Lorenz a kol. provedli flexibilní endoskopii u pacientů, kteří byli odesláni ORL k dalšímu vyšetření globusu, přičemž všichni pacienti měli normální ambulantní ORL vyšetření a polykání barya. U 62,7 % pacientů byla zjištěna patologie, která by mohla být příčinou jejich globusu, ačkoli nebyla zaznamenána žádná zlověstná patologie. Podobně Nagano a kol. ve své studii zjistili 36,5% výskyt benigní patologie jícnu u pacientů s globusem při flexibilní endoskopii, ale opět nebyla zjištěna žádná malignita.

Takwoingi a kol. retrospektivně přezkoumali 250 pacientů, kteří podstoupili rigidní endoskopii pro globus. Nejčastějšími zaznamenanými anomáliemi byly krikofaryngeální spasmus (4,8 %) a reflux (4,4 %). Nebyl nalezen žádný nádor a dospěli k závěru, že rigidní endoskopie hraje při vyšetřování globusu omezenou roli. U jednoho pacienta došlo k perforaci, která byla úspěšně řešena konzervativně.

Nejnovějším významným pokrokem v endoskopii je transnazální ezofagoskopie (TNO). Kombinuje hlavní výhody konvenční flexibilní i rigidní ezofagoskopie, přičemž nemá žádnou z hlavních nevýhod. Lze ji provádět pouze s lokální anestezií a vazokonstrikcí. Dochází k celkovému vyšetření horní části trávicího traktu až do žaludku s možností současného odběru biopsie. Bylo prokázáno, že je bezpečná s vysokou mírou spokojenosti pacientů .

Přestože TNO zatím není ve Velké Británii rutinně dostupná, domníváme se, že je ideálním vyšetřením pro ty ORL chirurgy, kteří chtějí relativně bezpečný, levný a rychlý způsob vizualizace horního trávicího traktu, zejména hypofaryngu a postkrikoidní oblasti. Tam, kde je TNO k dispozici, může být téměř 90 % pacientů s globusem propuštěno po první návštěvě . Netrpělivě očekáváme studie srovnávající diagnostickou výtěžnost TNO s výtěžností rigidní ezofagoskopie.

3.3 . Skóre a indexy symptomů

Velký počet britských ORL lékařů se navzdory kontroverzím domnívá, že reflux hraje u globusu určitou roli. Mnozí z nás nepoužívají při hodnocení pacientů s globusem žádné skóre ani indexy . Index refluxních příznaků a skóre refluxního nálezu nejsou při použití u pacientů s globusem příliš validními diagnostickými nástroji . Skóre Glasgow Edinburgh Throat Score (GETS) bylo validováno pro použití u globusu, ale není široce používáno .

3.4 . Impedanční a pH studie

Vzhledem k benigní povaze globusu u našich pacientů zřídka kdy žádáme o provedení pH nebo impedanční studie. Často vyžadují odeslání ke gastroenterologům a jen zřídka přispívají k našemu plánu léčby. Používají se především jako výzkumný nástroj. To se však může v budoucnu změnit.

4. Léčba

Pokud existuje nejistota ohledně etiologie, bude existovat i nejistota ohledně léčby. Pokud mají pacienti kromě globusu zjevné příznaky nebo symptomy svědčící pro reflux, léčili bychom je agresivně inhibitorem protonové pumpy (PPi) dvakrát denně a přípravkem potlačujícím reflux po dobu nejméně 4 měsíců . Antagonisty H2 receptorů rutinně nepoužíváme. Studie z Clevelandské kliniky používající podobný režim jako my zjistila, že je účinný při kontrole příznaků laryngofaryngeálního refluxu (LPR). Zdá se, že většina ORL lékařů ve Velké Británii předepisuje suboptimální dávky PPis .

V případech, kdy se vyskytuje globus, ale bez průkazu GOR, má léčba PPis malý význam. Dvě nedávné metaanalýzy úlohy PPis u refluxního onemocnění hrtanu prokázaly malý nebo žádný přínos oproti placebu . Obě doporučují, že je třeba provést více studií, aby bylo možné definovat podskupinu pacientů, kteří budou mít z PPis prospěch.

PPis jsou užitečné při kontrole symptomů sekundárně postihujících žaludeční sliznici. Tam, kde to selhává, pak byla při kontrole příznaků užitečná ablace argonovým plazmatem . Pokud byla prokázána infekce H. pylori, měla by být provedena také eradikační terapie.

Při léčbě pacientů s globusem mohou hrát roli logopedi. Několik studií ukázalo, že skóre globusových symptomů se po absolvování logopedické terapie skutečně zlepšuje . Z těchto studií není jasné, zda se jedná o specifický účinek logopedické terapie, nebo zda je zlepšení způsobeno větším uklidněním. V nedávné sérii případů bylo rovněž zaznamenáno, že hypnoticky asistovaná relaxační terapie (HAR) zlepšuje pocit globusu bez ohledu na příčinu. Manometrické hodnoty UOS u pacientů nevykazovaly žádné změny před a po HAR.

V případech, kdy se jedná o anatomické anomálie, se zdá, že trendem je vyříznutí postihující lokální struktury, nejčastěji některé části chrupavčitého skeletu hrtanu . Po těchto zákrocích nebyly překvapivě zaznamenány žádné problémy s aspirací nebo změnou hlasu. Tyto výsledky je třeba brát s rezervou, protože se jedná o malé počty pacientů s krátkými intervaly sledování.

Nemůžeme také zapomínat na posouzení celého pacienta a odeslání k psychiatrovi, pokud je to indikováno. Proto ve většině případů globusu, pokud anamnéza a vyšetření pacienta nenaznačují žádnou zlověstnou patologii, často stačí uklidnění. Rowley ukázal, že po 7 letech bylo asi 55 % pacientů asymptomatických a u žádného se nevyvinula malignita horního aerodigestivního traktu . V současné době nedoporučujeme u pacientů s izolovaným globusem žádné další radiologické ani endoskopické vyšetření.

5. Závěr

Globus je klinická diagnóza, nikoli diagnóza vylučovací. Kompletní vyšetření hlavy a krku včetně fibreoptické laryngoskopie je více než dostatečné pro jisté propuštění pacientů s klasickým globusem hltanu. Zavedení TNO v klinikách s globusem na jedné zastávce znamenalo, že otolaryngologové mohou v dnešní době a ve vybraných případech dokončit důkladné vyšetření horního aerodigestivního traktu, a vyhnout se tak nutnosti dalších vyšetření, jako je polykání barya nebo ezofagoskopie v celkové anestezii. Přílišné vyšetřování těchto pacientů může často zbytečně zvyšovat stres u skupiny pacientů, u nichž se již tak zdá, že mají vyšší míru deprese, úzkosti a dalších somatických obav. Ve skutečnosti se autoři domnívají, že jak polykání barya, tak panendoskopie při GA jsou věcí minulosti a neměly by být součástí standardního hodnocení globusu.

Je třeba provést další výzkum etiologie, léčby a dlouhodobé prognózy přetrvávajícího globusu.

.