Dne 12. července 2016 se do hematologické ambulance dostavil 70letý muž s 3 týdny trvajícími intermitentními horečkami, myalgiemi, bolestmi hlavy, hučením v uších a exantémem, který mu začal pod levým okem. V anamnéze měl v roce 2010 lymfom z plášťových buněk (B-buněčný nehodgkinský lymfom), který byl zpočátku léčen pomocí R-CHOP (rituximab, cyklofosfamid, doxorubicin, vinkristin a prednisolon), vysoké dávky cytarabinu a autologní transplantace kmenových buněk. Po dosažení kompletní odpovědi se u něj v roce 2015 rozvinulo progresivní onemocnění, které bylo léčeno pomocí R-CHOP. Bylo dosaženo druhé kompletní odpovědi a pokračoval v udržovací léčbě rituximabem každý druhý měsíc až do července 2016. Pro své současné příznaky byl léčen azitromycinem. Konzultující dermatolog pozoroval generalizované numulární až dlaně velké nepuritické erytematózní makuly, šetřící chodidla, což bylo považováno buď za lékovou erupci, nebo za parainfekční kožní reakci. Břišní kožní biopsie odhalila nespecifickou chronickou perivaskulární dermatitidu, považovanou za odpovídající hypersenzitivní reakci. PCR z krve byla negativní na EBV a CMV a výtěr z nosohltanu byl negativní na respirační viry. Další dávka rituximabu byla odložena na 18. července, kdy již erytém ustoupil a zůstaly jen drobné myalgie. Od 22. července se u pacienta začaly objevovat pravostranné bolesti hlavy s pravostrannou rýmou a slzením oka, tinnitus obou uší a odlišný vjem chuti, jakož i recidivující (sub)febrilie. Od 1. srpna zaznamenal obrnu levého obličeje a 23. srpna byl pacient s progredujícími příznaky přijat na neurologické oddělení. V té době se u něj objevila nejistá chůze na širokém podkladě, mírný akční třes, mírná apatie, dysfagie a ztráta sluchu. Na zápěstí a levém lokti měl erytém a zhubl 6 kg. Magnetická rezonance mozku odhalila periventrikulární léze bílé hmoty a patologické zesílení více kraniálních nervů (oboustranný trojklanný a vestibulokochleární nerv a pravý hypoglosální nerv, obr. 1). Tyto nálezy vzbudily podezření na relaps lymfomu z plášťových buněk v centrálním nervovém systému, pro který byla provedena diagnostická lumbální punkce a podán intratekální prednison v kombinaci s metotrexátem. Kromě lymfopenie (0,30 × 109/ml) byla periferní diferenciace leukocytů normální, zatímco celkové IgA (0,44 g/l), IgM (< 0,181 g/l) a IgG (2,92 g/l) byly snížené (tab. 1). V mozkomíšním moku bylo zjištěno 279 leukocytů/μl obsahujících 60 % neklonálních T-buněk a pouze 0,001 % neklonálních B-buněk a zvýšené množství bílkovin (2,55 g/l) (doplňkový soubor 1: tabulka S1). Pět dní po lumbální punkci a intratekální chemoterapii se stav pacienta zhoršil s nevolností, nystagmem a progresí nestabilní chůze. Byla zopakována magnetická rezonance, která prokázala malé zvýšení bazálního a mozečkového leptomeningeálního enhancementu a recentní ložiskovou ischemii v pravé prodloužené míše. Další CT těla a PET-CT neodhalily lymfom ani patologickou absorpci FDG. Opakovaná analýza mozkomíšního moku (CSF) včetně imunofenotypizace neodhalila maligní buňky, což vedlo k hledání alternativní diagnózy.
a 3D silně T1 vážená gradient-echo pulzní sekvence získaná po podání intravenózního gadolinia ukazuje patologické kontrastní zesílení pravého trojklanného nervu, v cisternálním segmentu. b Tato 3D FLAIR turbo spin-echo pulzní sekvence odhaluje hyperintenzivní abnormality signálu v ponsu a pravém středním mozečkovém pedunklu. c Paramediální sagitální sekvence FLAIR zobrazující periventrikulární splývající hyperintenzivní signálové abnormality s největší pravděpodobností související se zánětem způsobeným neuroborreliózou
Kožní biopsie vyloučila sarkoidózu. Kromě toho byl CSF negativní ve všech provedených mikrobiologických testech (Additional file 1: Table S2) a PCR byly negativní na Borrelia burgdorferi sensu lato (s.l.), rod klíšťové recidivující horečky, stejně jako druhově specifická PCR na Borrelia miyamotoi (Tabulka 1, Additional file 1: Supplemental methods). Sérologické vyšetření na HIV a Treponema pallidum bylo negativní (Doplňkový soubor 1: Tabulka S2) a Borrelia IgM a IgG v séru byly negativní (Liaison, Diasorin S.p.A., Saluggia, Itálie) (Tabulka 1). Pacient se zmiňoval o pravidelných procházkách se psem v lese, ale na žádné kousnutí klíštětem si nevzpomínal.
Při přijetí spontánní vymizení příznaků pacient odmítl biopsii mozku a 22. září byl propuštěn bez definitivní diagnózy. Vzhledem k recidivě dysartrie, dysfagie, poklesu kognitivních funkcí, ataxie a nové paréze pravého lícního nervu byl znovu přijat 5. října. Přestože již byla plánována biopsie mozku, byla opakována lumbální punkce a PCR na B. burgdorferi s.l. se ukázala slabě pozitivní (hodnota Ct 37), potvrzená sekvenováním a PCR v druhé laboratoři. U pacienta byla diagnostikována neuroborrelióza a byl léčen ceftriaxonem 2 g/d intravenózně po dobu jednoho měsíce. Po počátečním zhoršení příznaků během prvních dvou dnů došlo k uzdravení a byl schopen pokračovat v posledních dvou týdnech léčby v domácím prostředí. Nakonec jedinými zbývajícími příznaky po léčbě byla minimální dysartrie a dysfagie.
Po stanovení diagnózy neuroborreliózy u tohoto pacienta nás zajímalo, zda by další sérologické testy byly schopny stanovit diagnózu, nebo zda byl tento pacient skutečně séronegativní (což je velmi vzácné). Srovnávali jsme také sérologické vyšetření během léčby (4-11-2016) a po ní (19-01-2017). Sérologie byla negativní v testech Enzygnost IgM a IgG ELISA (Siemens Healthcare Diagnostics GmbH, Marburg, Německo), C6 peptid ELISA (Immunetics Inc., Boston, MA, USA) a Liaison IgM ve všech sérech, zatímco Liaison IgG se stal ekvivokálním v sérech během léčby a po ní. Zajímavé je, že jak IgM, tak IgG bloty (Mikrogen GmbH, Neuried, Německo) byly negativní, pouze IgG p41 pás byl pozitivní ve všech testovaných vzorcích séra. Retrospektivní PCR kožní biopsie neprokázala přítomnost DNA borélií.
.