Jak napsat biopsychosociální posudek

Biopsychosociální posudky vycházejí z biopsychosociálního modelu, který v roce 1977 navrhl Dr. George Engel. Podle Engelova modelu jsou biologické, sociální a psychologické faktory člověka vzájemně propojeny a ovlivňují jeho pohodu. Jinými slovy, tělo a mysl člověka nejsou oddělené entity. Pokud například pacient prožívá tělesné onemocnění a zároveň mu chybí sociální podpora, může propadnout depresi nebo úzkosti. Podobně pokud má člověk depresi, může se stáhnout od svých přátel a rodiny a zanedbávat péči o sebe, což ovlivní jeho tělesnou a sociální pohodu.

Pracovníci v oblasti duševního zdraví si uvědomují, že je třeba na klienty pohlížet komplexně a zvažovat, jak různé aspekty života člověka mohou přispívat k problému duševního zdraví, zhoršovat jeho fungování nebo udržovat poruchu. Biopsychosociální hodnocení pomáhá poradcům, sociálním pracovníkům a dalším odborníkům v oblasti behaviorálního zdraví poznat své klienty na více úrovních a lépe porozumět jejich subjektivnímu pohledu. Výsledkem je, že biopsychosociální posouzení umožňuje terapeutům diagnostikovat a účinně léčit své klienty.

Pracovníci v oblasti duševního zdraví obvykle provádějí biopsychosociální posouzení jako součást úvodního posouzení u klientů. Pokud byste chtěli biopsychosociální hodnocení používat, abyste se o svých klientech dozvěděli více, máme pro vás informace, které vám pomohou začít. V tomto příspěvku se budeme zabývat složkami biopsychosociálního posouzení, otázkami, které je třeba klientům klást, a způsobem psaní zprávy.

Tabulka obsahu

• Co zahrnuje biopsychosociální posouzení?
• Jak napsat biopsychosociální posouzení jako odborník na duševní zdraví
• Tipy, na které je třeba pamatovat při psaní biopsychosociálního posouzení
• Použití Technology to Reduce Your Documentation Burden
• Vyzkoušejte ICANotes zdarma

Co obsahuje biopsychosociální posouzení?

Biopsychosociální model zahrnuje tři složky: psychologické faktory, biologické faktory a sociální faktory. Na tyto aspekty se budete chtít zaměřit, až budete shromažďovat údaje pro své hodnocení prostřednictvím dotazníku pro pacienty a osobních rozhovorů. Abyste věděli, čím se máte zabývat, uvádíme popis jednotlivých složek:

Biologické faktory

Americká psychologická asociace (APA) definuje biologické faktory jako jakýkoli chemický, fyzický, neurologický nebo genetický stav spojený s psychickými poruchami. Podle Národního ústavu duševního zdraví je mnoho duševních poruch způsobeno kombinací biologických, psychologických, genetických a environmentálních faktorů. Vzhledem k tomu, že geny mohou hrát roli v duševním zdraví člověka a zvyšovat riziko vzniku určitých poruch, měli by poradci při úvodním setkání zvážit rodinnou anamnézu klienta. V úvahu můžete vzít následující informace o klientovi:

• Geny
• Věk
• Infekce
• Imunitní reakce
• Toxiny z prostředí
• Fyzická traumata
• Strava
• .
• Apetita
• Hormony
• Spánkové návyky
• Cvičební návyky

Biologické otázky vám pomohou pochopit zdravotní problémy a anamnézu klienta, které mohou ovlivnit další oblasti jeho života. Zvažte možnost požádat klienta o vyplnění dotazníku týkajícího se jeho osobní zdravotní a psychické anamnézy, zdravotní a psychické anamnézy jeho rodiny, anamnézy užívání návykových látek a jeho současných spánkových, stravovacích a pohybových návyků. Můžete klást otázky typu:

• Kdo je váš současný primární ošetřující lékař?
• Užíváte nějaké léky, a pokud ano, jaké?
• Jste alergický na nějaké léky?
• Máte osobní nebo rodinnou anamnézu užívání návykových látek nebo poruch duševního zdraví?
• Máte nějaké zdravotní problémy, které ovlivňují váš život?
• Jaké zdravotní nebo chirurgické problémy jste měl/a v minulosti?

Psychologické faktory

Psychologické faktory se týkají myšlenkových procesů člověka a toho, jak ovlivňují duševní stavy a chování. Psychologické faktory mohou ovlivňovat fyzickou pohodu člověka a naopak. Například podle přehledu publikovaného v časopise Neural Plasticity až 85 % pacientů s chronickou bolestí trpí silnou depresí. Jak uvádějí vědci, chronická bolest a deprese spolu úzce souvisejí a jedna porucha ovlivňuje průběh druhé.

Chcete-li lépe porozumět svým klientům, zvažte psychologické faktory a související informace, např:

• Osobnost
• Psychologická traumata
• Stres
• Dovednosti zvládání
• Suicidální myšlenky
• Reakce na nemoc

Psychologická složka biopsychosociálního hodnocení má za cíl vytvořit obraz myšlenek, pocitů, chování a celkového duševního stavu člověka. Chcete-li identifikovat psychologické faktory, které mohou ovlivňovat zdravotní stav vašeho klienta, můžete mu dát k dispozici dotazník obsahující kontrolní seznam aktuálních symptomů a kontrolní seznam emočních a behaviorálních problémů. Můžete také položit následující otázky:

• Co vás dnes přivádí a jak dlouho se s tímto problémem potýkáte?
• Jak byste popsal sám sebe?
• Jaké jsou vaše silné a slabé stránky?
• Posloužil jste v minulosti poradenství?
• Měl/a jste sebevražedné nebo vražedné myšlenky?
• Co cítíte jako svou největší současnou potřebu?
• Co si od terapie slibujete?

Sociální faktory

APA definuje sociální faktory jako aspekty, které „ovlivňují myšlení nebo chování v sociálním kontextu“. Podle přehledu publikovaného v Current Psychiatry Reports mohou sociální faktory, jako je výše příjmu a rodinné vztahy, významně ovlivňovat duševní zdraví. Podle přehledu například studie ukazují souvislost mezi špatným duševním zdravím a nižšími příjmy. Také emocionální podpora je považována za ochranný faktor proti běžným poruchám duševního zdraví.

Chcete-li se dozvědět o sociální situaci klienta a o tom, jak tyto faktory ovlivňují jeho duševní a fyzické zdraví, můžete se zaměřit na následující skutečnosti:

• Rodinné vztahy
• Sociální opora
• Manželský stav
• Kulturní vlivy
• Duchovní nebo náboženské zázemí
• Záliby a volnočasové aktivity
• Zaměstnanecký stav a pracovní historie
• .
• Životní situace
• Vojenská služba
• Finanční stav
• Sexuální historie
• Právní historie
• Vzdělání

Pokládejte otázky, které vám pomohou pochopit minulost a současné vztahy vašeho klienta, stresory související s prací, financemi a zapojením v jeho komunitě. Můžete se ptát:

• Jste zapojen do nějakých komunitních organizací?
• Kdo je ve vaší rodině?
• Jsou ve vaší rodině nyní nějaké problémy, nebo byly problémy v minulosti?
• Jakou podporu očekáváte od rodinných příslušníků?
• Máte blízké přátele?
• Jsou s vašimi přátelskými vztahy nějaké problémy?
• Na koho se můžete spolehnout, pokud jde o podporu?
• Byl/a jste někdy zatčen/a?
• Byl/a jste někdy odsouzen/a za trestný čin?
• Jakou práci děláte a jakou jste dělal/a v minulosti?
• Kolik stresu spojeného s prací je ve vašem životě?
• Sloužil/a jste někdy v armádě?

Jak napsat biopsychosociální hodnocení jako odborník na duševní zdraví

Po shromáždění údajů o klientovi můžete napsat zprávu o biopsychosociálním hodnocení. Vaše zpráva vám pomůže pochopit klienta jako celistvou osobnost, abyste mohli navrhnout účinný plán léčby. Své hodnocení můžete také sdílet s kolegy nebo lékaři, abyste mohli koordinovat péči. Zde je osnova biopsychosociálního posouzení, která vám pomůže začít:

Základní informace

Zprávu začněte základními informacemi o klientovi. Ty by měly obsahovat:

• Identifikační informace: Uveďte identifikační údaje, jako je jméno klienta, jeho pohlaví, datum narození a rodinný stav.
• Doporučení: Uveďte jméno osoby nebo agentury, která vám klienta doporučila, a uveďte typ pomoci, kterou hledal.
• Prezentovaný problém: Popište důvod, proč k vám klient přišel. Uveďte, jak klient definuje svůj problém, jak dlouho se s ním potýká a co od vašich služeb očekává. Uveďte vše, co jste použili ke shromáždění údajů pro svou zprávu, např. dotazníky, rozhovory, pozorování, výsledky testů a záznamy z odkazující agentury. Popište, jak se váš klient podílel na shromažďování informací.
• Obecný popis klienta: Stručně popište vzhled, náladu a úroveň spolupráce vašeho klienta během rozhovoru. Uveďte případné problémy klienta s pamětí, myšlením nebo řečí a známky úzkosti, deprese nebo jiných psychických problémů.

Anamnéza klienta a jeho současné fungování

Prozkoumejte anamnézu klienta a jeho současné fungování a uveďte příslušné podrobnosti. Při psaní zprávy se věnujte následujícím oblastem:

• Rodinná anamnéza: Popište členy klientovy rodiny, včetně podrobností o vztazích v dětství a o tom, s kým klient vyrůstal. Uveďte, zda rodinní příslušníci v minulosti zneužívali návykové látky, měli právní problémy nebo psychiatrické poruchy.
• Vzdělání: Napište o klientových zkušenostech se vzděláváním, o problémech, kterým mohl čelit, a o jeho současných cílech.
• Stav a historie zaměstnání:
• Náboženské nebo duchovní přesvědčení a praktiky: Uveďte klientův současný pracovní status a povolání, přehled jeho pracovní historie a případné zvláštní dovednosti nebo školení, které má: Uveďte, zda se váš klient hlásí k nějakému náboženství nebo duchovnímu přesvědčení. Uveďte případné zapojení do náboženského společenství.
• Vojenská služba a historie: Uveďte, zda váš klient byl nebo nebyl v armádě. Pokud v armádě sloužil, popište jeho roli, data, kdy sloužil, případné vysoce stresující zážitky a typ propuštění, které obdržel.
• Současné a minulé zdravotní záznamy: Popište současný celkový zdravotní stav a fungování vašeho klienta. Zmiňte se o všech prodělaných nemocech, úrazech a lécích. Zvažte zdravotní anamnézu jejich rodiny.
• Anamnéza v oblasti duševního zdraví: Popište klientovu anamnézu v oblasti duševního zdraví. Zmiňte se o jakékoli anamnéze zneužívání, násilí nebo zanedbávání.
• Anamnéza zneužívání návykových látek: Uveďte případnou historii zneužívání návykových látek vaším klientem. Uveďte současné a minulé zkušenosti, například kdy začal užívat drogy nebo alkohol a jaké množství užíval. Uveďte i případnou léčbu, které se jim dostalo.
• Společenské a volnočasové aktivity: Popište klientovu sociální síť, včetně významných vztahů. Zmiňte, zda se váš klient angažuje v komunitě nebo zda má nějaké koníčky.
• Základní životní funkce: Doplňte, jaká je současná úroveň fungování vašeho klienta a zda dokáže uspokojit své základní životní potřeby, jako je získání bydlení a stravy. Napište, zda potřebuje pomoc.
• Současné právní problémy nebo problémy z minulosti: Uveďte všechny právní problémy, které váš klient má nebo které řešil v minulosti, včetně manželských problémů nebo domácího násilí.
• Klientovy silné stránky a zdroje: Zhodnoťte, jak se váš klient vyrovnává s problémy. Zmiňte se o jeho silných stránkách a omezeních.
• Další faktory prostředí nebo psychosociální faktory: Popište další faktory, které mohou ovlivňovat duševní zdraví vašeho klienta, například diskriminaci nebo problémy se sexualitou.

Vaše hodnocení a doporučení

Po poskytnutí přehledu o současném a minulém psychologickém, biologickém a sociálním stavu vašeho klienta je čas uvést vaše odborné hodnocení. Můžete nabídnout následující informace:

• Stručné shrnutí: V přibližně třech až pěti větách shrňte, co jste již napsali ve své zprávě. Vaše shrnutí by mělo obsahovat hlavní problém, který váš klient má, a faktory, které k němu přispívají. Popište míru naléhavosti problému vašeho klienta. Zmiňte se o všech druhotných problémech nebo obavách, které vám klient sdělil.
• Vzhled klienta: Popište, jak váš klient během rozhovoru vypadal, včetně známek úzkosti nebo deprese a případných problémů s pamětí nebo řečí. pokud jste během úvodního setkání s klientem provedli také vyšetření duševního stavu, uveďte je v této části.
• Váš dojem: Uveďte svůj dojem z klienta a jeho současného stavu a z toho, jak zvládá prezentovaný problém. Pojednejte o svém hodnocení motivace klienta k využívání vašich služeb a ke změně škodlivého chování.
• Diagnóza: Uveďte svou diagnózu a všechny diagnózy, které klientovi podle jeho tvrzení v minulosti stanovili jiní terapeuti.
• Cíle a doporučení: Určete dlouhodobé a krátkodobé cíle. Popište typ léčby, který je podle vás pro klienta nejlepší, a případné návrhy služeb a zdrojů. Uveďte také, jak dlouho by se podle vás měl klient léčit.

Tipy, na které je třeba pamatovat při psaní biopsychosociálního hodnocení

Při psaní zprávy o biopsychosociálním hodnocení je důležité zvážit, kdo bude vaše hodnocení používat při poskytování péče. Zde jsou tipy, které vám pomohou při komunikaci vašeho posouzení s kolegy a dalšími poskytovateli péče:

• Rozlišujte mezi objektivními fakty a subjektivními dojmy: Dbejte na to, abyste informace formulovali tak, abyste oddělili fakta od svých dojmů. Objektivní fakta zahrnují věci, které klient skutečně řekl, a subjektivní dojmy zahrnují to, jak se vám klient jevil. Nezapomeňte ve své zprávě objasnit, kdo něco řekl, myslel nebo udělal. Chcete-li mít objektivní fakta, můžete například napsat: „Klient řekl, že se cítil smutný, když přišel o matku“. Chcete-li uvést subjektivní dojem, můžete napsat: „Klient vypadal smutně, když mluvil o své matce.“
• Vytvořte rovnováhu informací: Smyslem biopsychosociálního posouzení je osvětlit přítomný problém a pomoci vám porozumět klientovi. Abyste dosáhli užitečného hodnocení, ujistěte se, že vaše zpráva obsahuje vyvážený mix užitečných informací, jako jsou silné stránky a problémy klienta, fakta a dojmy a údaje z různých zdrojů, pokud je to možné.
• Prezentujte informace podle priority: Rozhodněte se, které problémy jsou nejdůležitější a vyžadují naléhavou pozornost, a věnujte ve zprávě více času psaní o těchto problémech. Primární problémy budete také chtít prezentovat jako první.
• Zvažte přesnost: Vaši zprávu si mohou přečíst další lékaři nebo terapeuti, proto je důležité, aby byla co nejpřesnější. Ujistěte se, že přesně vyjadřujete to, co klient nebo jiné zdroje řekli nebo udělali, a odstraňte nebo přepište chyby nebo zavádějící informace.
• Odstraňte nepodstatné detaily: Nemusíte do zprávy uvádět vše, co klient řekl, myslel, cítil nebo udělal. Místo toho se snažte zahrnout pouze relevantní informace. Celkově byste měli zprávu uspořádat logickým způsobem, který je snadno čitelný a srozumitelný.

Využití technologií ke snížení vaší dokumentační zátěže

Psaní biopsychosociálního hodnocení je jen součástí vaší dokumentační zátěže jako odborníka na behaviorální zdraví. Kromě hodnocení musíte pravděpodobně vyplňovat, organizovat a uchovávat v bezpečí také poznámky o průběhu léčby, psychoterapeutické poznámky, léčebné plány, lékařské záznamy, oznámení o ochraně osobních údajů a formuláře souhlasu. Přestože vám tyto dokumenty umožňují léčit klienty a poskytovat jim tu nejlepší možnou péči, mohou být také časově náročné, pokud nepoužíváte nástroje pro správu dokumentů.

Pokud potřebujete pomoc se správou dokumentace ve své praxi, software ICANotes pro elektronické zdravotní záznamy (EHR) pro behaviorální zdraví vám může zkrátit čas, který strávíte psaním, organizováním a hledáním důležitých dokumentů. ICANotes byl navržen klinickým psychiatrem pro pracovníky v oblasti behaviorálního zdraví a je to komplexní systém EHR. S ICANotes můžete:

• Skenovat formuláře nebo dotazníky a uchovávat digitální soubory.
• Rychle a bezpečně přistupovat k záznamům klientů z telefonu, tabletu nebo notebooku.
• Udržovat všechny záznamy, formuláře a poznámky uspořádané a v souladu se zákony o ochraně osobních údajů.
• Využijte přizpůsobitelné šablony a automatickou populaci dat pro zkrácení doby dokumentace.
• Zajistěte si přesné a čitelné poznámky, které umožní lepší koordinaci péče a rychlejší úhradu.
• Udržujte klienty zapojené a spokojené díky pohodlnému portálu pro pacienty.

Celkově vám ICANotes pomůže vést efektivní praxi a umožní vám více času věnovat se klientům.

Vyzkoušejte si ICANotes zdarma

Chcete-li vytvářet vstupní hodnocení, poznámky o průběhu a léčebné plány v bezpečném a intuitivním systému EHR, požádejte o bezplatnou zkušební verzi a vyzkoušejte si ICANotes ještě dnes.

Sledujte živou ukázku

Začněte s bezplatnou zkušební verzí

.