Podle údajů CMS se více než 72 milionů Američanů spoléhá na zdravotní pojištění Medicaid a Program zdravotního pojištění dětí (CHIP), což z Medicaid činí největší zdroj zdravotního pojištění v zemi. Od té doby, co zákon o dostupné péči z roku 2010 dal státům možnost rozšířit Medicaid na téměř všechny Američany s nízkými příjmy, počet zájemců o Medicaid prudce vzrostl – k dnešnímu dni se pro rozšíření pokrytí rozhodl Washington a 36 států.
Přestože se rozsah pokrytí v jednotlivých státech liší, díky seznamu výhod vyžadovaných federálním zákonem je pokrytí Medicaid poměrně rozsáhlé. Existují však případy, kdy jednotlivec může mít Medicaid navíc k jednomu nebo více plátcům třetích stran. Patří mezi ně mimo jiné:
- Jiné státem dotované krytí. Jednotlivec má nárok na další dávky v rámci programu Medicare, CHIP nebo jiného programu veřejného zdravotního pojištění.
- Komerční zdravotní pojištění. Jednotlivec může být zapsán do zdravotního plánu vydaného zaměstnavatelem nebo soukromého zdravotního plánu a zároveň může mít nárok na Medicaid.
- Smlouvy o řízené péči. Státní agentura uzavřela smlouvu s organizací řízené péče (MCO), která koordinuje péči o pacienty.
Odpovědnost třetí strany za zdravotní péči
V případech, kdy existuje dvojí nebo vícenásobné krytí, určuje koordinace dávek (COB), který plátce má primární odpovědnost za úhradu pohledávky před Medicaid. Vzhledem k tomu, že Medicaid je téměř vždy plátcem poslední instance, je COB obzvláště důležitá, pokud jde o odhalení odpovědných plátců třetích stran, protože zajišťuje správné sazby úhrad pro poskytovatele a přístup k plnému rozsahu krytí pro pacienty.
Přestože mnoho zdravotnických organizací nahradilo zastaralé metody, jako je zasílání žádostí COB poštou, proaktivnějšími přístupy založenými na datech, hlášení pacientů a administrativní chyby zůstávají neodmyslitelnými – a nákladnými – nedostatky. Pacienti, kteří mají více zdrojů úhrady, ale jako svého primárního plátce deklarují Medicaid, neúmyslně spouštějí sled neefektivit, které dohromady mohou stát plátce a poskytovatele miliony dolarů na administrativních výdajích. A vzhledem k tomu, že nesprávné platby za Medicaid tvořily v roce 2017 36,7 miliardy dolarů výdajů na Medicaid, má toto malé nedopatření obrovský finanční dopad na systém zdravotní péče a daňové poplatníky.
Koordinace dávek Medicaid a Medicare
U osob, které mají nárok jak na Medicare, tak na Medicaid (tzn, dual eligibles), je Medicare primárním plátcem za služby hrazené z obou programů.
Dvojí způsobilost není neobvyklá – v roce 2017 CMS zaznamenala 12 milionů příjemců s dvojí způsobilostí, kteří jsou zapsáni jak v Medicare, tak v Medicaid. Tato populace pacientů má značný dopad na kontinuitu zdravotní péče, protože má tendenci mít vyšší výskyt komorbidit (současná existence dvou nebo více chronických onemocnění) a také širší škálu fyzických a behaviorálních stavů, které vyvolávají potřebu dlouhodobé péče. Proto je správná koordinace dávek Medicare a Medicaid zásadní pro správnou koordinaci péče o pacienty s dvojí způsobilostí.
Přestože pravidla COB diktují rozdělení platební odpovědnosti mezi Medicare a Medicaid, pochopení rozsahu dávek v rámci jednotlivých programů může být pro pacienty matoucí a pro ekosystém zdravotní péče nákladné. Nové modely poskytování služeb se snaží lépe koordinovat péči a platby tím, že vytvářejí personalizované, týmové plány péče, které integrují dávky Medicaid a Medicare. Mezi tyto modely patří např:
- Plány pro osoby se zvláštními potřebami s dvojími nároky (D-SNP)
- Plány Medicare-Medicaid (MMP)
- Programy komplexní péče o seniory (PACE)
Koordinace dávek Medicaid a komerčních dávek
Pro osoby, které mají kromě jedné nebo více komerčních pojistek i Medicaid, je Medicaid opět vždy sekundárním plátcem.
Protože komerční plátci téměř vždy přinášejí vyšší míru úhrady než Medicaid, zanedbání identifikace krytí třetí stranou před vyúčtováním je více než jen administrativní bolest – je to ztracená příležitost k příjmům. Kromě realizace vyšších plateb pomáhá identifikace komerčního krytí prostřednictvím správné koordinace dávek zajistit, aby poskytovatelé splnili požadavky na vyplňování, a snižuje potřebu přeúčtování. A u služeb, které vyžadují předchozí schválení, umožňuje COB poskytovatelům zajistit tato schválení od příslušného komerčního plátce, což zajišťuje přesné sazby plateb a snižuje zpoždění při plánování.
Koordinace dávek mezi Medicaid a MCO
V prostředí řízené péče se odpovědnost třetích stran určuje na základě smlouvy, přičemž další dohled vykonává stát.
Organizace řízené péče (MCO) – zdravotní plány, s nimiž státní agentury Medicaid uzavřely smlouvu o koordinaci péče o příjemce – jsou navrženy tak, aby poskytovaly kvalitnější péči při nižších nákladech jak pro pacienty, tak pro stát.
Správná koordinace dávek je pro tyto modely řízené péče, v nichž je platba vázána spíše na hodnotu než na objem, zásadní. MCO dostávají za každého člena pevný kapitační poplatek, který motivuje poskytovatele k tomu, aby se zaměřili na dosažení lepších výsledků u pacientů co nejefektivnějšími prostředky. Podle společnosti Strategy+business však z 65 procent příjemců zdravotní péče Medicaid, kteří jsou zapsáni v MCO, pouhých 43 procent celkových výdajů na zdravotní péči vzniká na základě smluv o řízené péči.
Kontrola nákladů na zdravotní péči prostřednictvím zefektivněné koordinace dávek
Klíčem k omezení a zamezení nákladů na zdravotní péči jsou neustálé inovace v oblasti řízení příjmového cyklu. Spoléhání se na vlastní hlášení pacientů a další zastaralé metody sběru dat pro COB nejenže ohrožuje informace o zdravotním stavu pacientů, ale významně přispívá k miliardám dolarů plýtvání v systému zdravotní péče.
Pro poskytovatele začíná maximalizace sazeb úhrad a snížení administrativní zátěže zefektivněním procesu COB – a pro dosažení nejlepších výsledků by k němu mělo dojít ještě před místem péče.
Jak koordinujete dávky Medicaid ve vaší organizaci?