Orální a intravaginální antimykotika pro léčbu nekomplikované vulvovaginální kandidózy (VVC) mají podobnou účinnost (síla doporučení : A, systematický přehled). Žádná randomizovaná kontrolovaná studie (RCT) se však nezabývala možnostmi léčby u pacientek užívajících antibiotika. Perorální antimykotika jsou v těhotenství kontraindikována. Zatímco kratší kurzy intravaginální léčby mohou užívat netěhotné ženy, v těhotenství může být nutná 7denní léčba (SOR: A, systematický přehled). Přípravky obsahující druhy Lactobacillus nezabraňují postantibiotické vulvovaginitidě (SOR: A, systematický přehled a RCT).
Většina žen by raději prevenci než léčbu
Laura Kittinger-Aisenberg, MD
Chesterfield Family Medicine Residency Program, Virginia Commonwealth University
Mnoho žen si stěžuje na to, že dostávají kvasinkové infekce po léčbě antibiotiky. Obvykle mě o tom pacientka informuje, když píšu recept na antibiotikum, a požádá o Diflucan „pro jistotu“. Ženy dávají přednost pohodlí perorálního léku před potížemi s lokální aplikací. Některé uvádějí, že jim 1 dávka Diflucanu nestačí a že obvykle potřebují 2. V důsledku toho se mi stává, že napíšu recept na Diflucan, který se nasadí spolu s antibiotikem a pak se zopakuje jako druhá dávka za 3 dny. Od těchto pacientek jsem neslyšel žádné stížnosti na postantibiotické kvasinkové infekce.
Shrnutí důkazů
VVC je častou příčinou vaginitidy; Candida albicans tvoří 85 % až 90 % případů. Mezi rizikové faktory patří těhotenství, diabetes mellitus a systémová antibiotika.1 Incidence se zvyšuje s nástupem sexuální aktivity, ale neexistuje přímý důkaz, že by se přenášela pohlavním stykem.1 Přibližně u 75 % žen se během života vyskytne 1 epizoda VVC, u 40 až 45 % žen se vyskytnou 2 nebo více epizod a u 5 až 8 % žen se VVC opakuje (definováno jako 4 nebo více epizod ročně).1,2
Souvislost kandidózy a antibiotik
Systematický přehled z roku 2003 shledal důkazy podporující souvislost mezi antibiotiky a VVC omezenými a rozporuplnými.3 Většinou se jednalo o studie případů a kontrol nebo kohortové studie s malými velikostmi vzorků. Žádná RCT nesrovnávala výskyt kultivačně potvrzené VVC u žen, které dostávaly antibiotika nebo placebo.
Devatenáct zpráv z 18 původních studií mělo dostatek údajů pro výpočet relativního rizika nebo poměru šancí pro VVC spojenou s antibiotiky. Třináct z 19 zpráv prokázalo zvýšení (přibližně dvojnásobné; rozmezí 0,43-5) prevalence vaginálních kandid; 3 ze 13 zpráv však neměly údaje o mykologické kultivaci. Šest studií neprokázalo významnou souvislost mezi antibiotiky a vaginálními kvasinkami.3
Předpokládá se, že antibiotika zvyšují riziko VVC tím, že ničí endogenní vaginální flóru (zejména Lactobacillus), což umožňuje rozvoj mikroorganismů rezistentních vůči antibiotikům, jako je Candida.1 Přesto existují důkazy, že počet genitálních Lactobacilů je u žen se symptomatickou VVC a bez ní podobný.4 Navíc snížení počtu Lactobacilů nezvyšuje riziko VVC.5
Topická a perorální antimykotika – obě fungují
Pro léčbu nekomplikovaného VVC jsou jak lokální, tak perorální antimykotika klinicky a mykologicky účinná, se srovnatelnou klinickou mírou vyléčení >80 %.6 Nebyl zjištěn žádný rozdíl v přetrvávajících symptomech mezi jednotlivými a vícenásobnými dávkami nebo různou dobou trvání vícenásobných dávkových režimů, ale vzorky mohly být příliš malé na to, aby bylo možné zjistit klinicky významné účinky. RCT zjistila méně nevolnosti, bolesti hlavy a břicha u intravaginálních imidazolů, ale více podráždění vulvy a vaginálního výtoku než u perorálního flukonazolu.6
Pro léčbu recidivujících VVC prokázaly RCT účinnost perorální udržovací léčby flukonazolem a itrakonazolem užívaným po dobu 6 měsíců po úvodním režimu.7,8 Léčba mužských sexuálních partnerů významně nezlepšila řešení příznaků ženy ani nesnížila míru symptomatické recidivy.9
Jogurt nemusí splňovat svou reputaci
Dvě nekvalitní zkřížené RCT neposkytly dostatečné důkazy ohledně účinnosti diety obsahující perorální jogurt s laktobacily k prevenci recidivy VVC.9 Nedávná RCT s 278 ženami na krátkodobé léčbě antibiotiky byla randomizována na perorální laktobacily nebo placebo a vaginální laktobacily nebo placebo.10 Studie byla předčasně ukončena, protože nebyl pozorován žádný účinek. Celkově se u 23 % pacientů objevila symptomatická vulvovaginitida.
Doporučení ostatních
Americká společnost pro infekční nemoci11 doporučuje léčit nekomplikovanou VVC krátkou kúrou perorálních nebo lokálních antimykotik; komplikovanou VVC léčit antimykotiky po dobu 7 dnů, a to buď denně jako lokální terapii, nebo jako dvě 150 mg dávky flukonazolu v rozmezí 72 hodin; léčba nealbicans druhů kandid lokální kyselinou boritou (600 mg/den po dobu 14 dnů) nebo lokálním flucytosinem; a léčba recidivujících VVC indukční léčbou 2 týdny lokálními nebo perorálními azoly s následným udržovacím režimem po dobu 6 měsíců (flukonazol jednou týdně nebo itrakonazol dvakrát týdně).11