Intervenční farmakologie: Antiarytmika

Obecně (včetně důkazů o účinnosti)

Při koronarografii a intervenci se lze setkat s různými arytmiemi. Jejich závažnost se může pohybovat od předčasných komplexů až po potenciálně smrtelnou fibrilaci komor. Život ohrožující arytmie se vyskytují u <1 % všech srdečních katetrizací.

Pokud se objeví hemodynamicky nestabilní komorová tachykardie nebo fibrilace, okamžitou léčbou je elektrická defibrilace. Ta může být doplněna intravenózním podáním antiarytmik, jako je amiodaron nebo lidokain.

Rozdíl mezi léky v rámci třídy

Amiodaron

Amiodaron, silné antiarytmikum, se často používá při léčbě různých supraventrikulárních a komorových tachyarytmií v srdeční katetrizační laboratoři. Má rovnocennou nebo vyšší účinnost ve srovnání s většinou ostatních antiarytmik.

Lidokain

Lidokain je intravenózní antiarytmikum, které má střední účinnost proti komorovým arytmiím. Je zvláště užitečný při infarktu myokardu nebo ischemii. Může být použit jako alternativa amiodaronu při léčbě recidivující nebo na šok refrakterní komorové fibrilace/tachykardie.

Atropin

Atropin je anticholinergní látka, která se používá k potlačení účinků nadměrné vagové aktivity na srdce. Vagové reakce se obvykle projevují bradykardií, atrioventrikulární (AV) blokádou a hypotenzí. U starších pacientů nebo u pacientů závislých na kardiostimulátoru nemusí dojít ke zpomalení srdeční frekvence a jediným projevem vagové epizody může být hypotenze.

Léčbou volby u pacientů, u kterých se vagové reakce vyskytnou v srdeční katetrizační laboratoři, je intravenózní podání atropinu a intravenózní podání tekutin. Vazokonstriktory jsou vyhrazeny pro přetrvávající hypotenzi, která nereaguje na tato opatření.

Podávání

Amiodaronu

Nákladová dávka je 150 mg intravenózně během 10 minut, následuje 1 mg/min během následujících 6 hodin a poté 0,5 mg/min během následujících 18 hodin. Po prvních 24 hodinách lze pokračovat v udržovací infuzi 0,5 mg/min.

Pokyny pro pokročilou kardiovaskulární podporu života (ACLS) podporují rychlou intravenózní bolusovou dávku 300 mg v případě srdeční zástavy v důsledku refrakterní fibrilace komor/bezpulzní komorové tachykardie (VT).

Lidokain

Lidokain se podává jako IV bolus 75 až 100 mg (1,5 mg/kg). Druhý bolus 0,5 mg/kg se obvykle podává o 5 až 10 minut později kvůli rychlé distribuci. K udržení adekvátní sérové hladiny po dobu 24 až 48 hodin se používá kontinuální infuze rychlostí 1 až 4 mg/min. Terapeutické sérové hladiny se liší, ale nejčastěji je akceptováno <6 mg/l.

Udržovací dávka by měla být snížena o 50 % u pacientů s onemocněním jater nebo poruchou jaterního prokrvení (srdeční selhání nebo šok) a u starších osob, které mají snížený distribuční objem. Ve vzácných případech, kdy není okamžitě k dispozici intravenózní přístup, lze lidokain podat intramuskulárně (4 až 5 mg/kg), což vede k dosažení účinné sérové hladiny přibližně za 15 minut.

Atropin

Vagové reakce obvykle okamžitě reagují na 0,5 až 1 mg intravenózního atropinu. V případě potřeby lze opakovanou dávku podat za 3 až 5 minut. U pacientů s ischemickou chorobou srdeční by měla být celková dávka omezena na 2 mg, aby se předešlo škodlivým účinkům atropinem indukované tachykardie na spotřebu kyslíku myokardem.

V případech srdeční zástavy spojené s bradyasystolií lze 1 mg intravenózního atropinu opakovat každých 3 až 5 minut, přičemž kumulativní dávka nesmí překročit 3 mg. Dávky nižší než 0,5 mg by neměly být podávány, protože mohou zhoršit bradykardii paradoxním zvýšením vagového odtoku do srdce.

V ojedinělých případech, kdy není okamžitě k dispozici intravenózní přístup, lze atropin podat intraarteriálně nebo endotracheálně.

Farmakologické působení

Amiodaron inhibuje vnější draslíkové kanály, čímž prodlužuje trvání akčního potenciálu (APD) a refrakteritu síní i komor. Kromě prodloužení repolarizace amiodaron také zpomaluje aktivitu sinusového uzlu a brání vedení v AV uzlu.

Při akutním podání amiodaron intravenózně významně inhibuje sodíkové a vápníkové proudy (účinky třídy I, resp. třídy IV). Tyto účinky jsou závislé na použití (větší při rychlejší srdeční frekvenci) a na napětí s preferenční aktivitou na tkáni, která je relativně depolarizovaná (tj. ischemický myokard). Proto je amiodaron IV účinný u komorových arytmií při akutním infarktu myokardu/ischemii.

Amiodaron

Amiodaron je klasifikován jako látka třídy III, ale vykazuje aktivitu všech čtyř tříd Vaughana Williamse.

Amiodaron je z 95 % vázán na bílkoviny a je vysoce rozpustný v lipidech s velkým distribučním objemem. Podléhá rozsáhlému jaternímu metabolismu s vylučováním do žluči. Má velmi dlouhý poločas (průměrně 60 dní).

Lidokain

Lidokain je přibližně z 60 až 80 % vázán na bílkoviny. Je metabolizován hepatálně s poločasem 1 až 2 hodiny u pacientů s normální funkcí srdce a jater. V období akutní zátěže, např. při akutním infarktu myokardu, se plazmatická vazba zvyšuje, což prodlužuje poločas až na 4 hodiny.

Lidokain má rychlý nástup účinku během 45 až 90 sekund po podání intravenózní plnící dávky.

Atropin

Vagusní nervy, které inervují myokard, uvolňují acetylcholin, který se váže na muskarinové receptory (konkrétně M2) nacházející se hlavně v SA a AV uzlech. Vagová stimulace vyvolává Gi zprostředkované snížení cAMP a aktivaci draslíkových kanálů. Tím dochází k hyperpolarizaci buněk a následnému zvýšení prahu pro vypálení.

Atropin je kompetitivní antagonista muskarinových receptorů, který zabraňuje vazbě acetylcholinu a aktivaci těchto receptorů. Blokováním působení acetylcholinu atropin účinně blokuje vagovou stimulaci myokardu. Tím zvyšuje automaticitu sinusového uzlu a zlepšuje vedení AV uzlu.

Atropin může být u příjemců transplantovaného srdce neúčinný z důvodu vagové denervace.

Indikace a kontraindikace

Amiodaron

Indikace

IV amiodaron je indikován při léčbě refrakterní nebo nárazuvzdorné fibrilace komor nebo komorové tachykardie.

• IV amiodaron může být užitečný pro kontrolu frekvence a/nebo rytmu u pacientů s fibrilací nebo flutterem síní s rychlou komorovou odpovědí.

Kontraindikace

• V katetrizační laboratoři je amiodaron kontraindikován u pacientů s kardiogenním šokem, těžkou bradykardií a vysokým stupněm AV bloku.

Lidokain

Indikace

• Lidokain je indikován k akutní léčbě komorových arytmií u pacientů s infarktem/ischémií myokardu nebo během kardiochirurgické operace či katetrizace. U recidivujících komorových arytmií v jiných situacích se obecně dává přednost amiodaronu před lidokainem.

• Ačkoli rutinní profylaktické podávání lidokainu snižuje výskyt komorové fibrilace u akutního infarktu, není již doporučováno, protože zvyšuje celkovou mortalitu.

• Jednorázový bolus lidokainu lze podat jako alternativu amiodaronu v případech srdeční zástavy v důsledku recidivující nebo na šok refrakterní komorové fibrilace/tachykardie.

Kontraindikace

• Lidokain je kontraindikován u pacientů s těžkou dysfunkcí sinusového uzlu nebo pokročilou AV blokádou.

Atropin

Indikace

• Vagové reakce sekundární k bolesti nebo komplikacím v tříslech

• Bradykardie, AV blokáda v důsledku zvýšené vagové aktivity při dolním infarktu

• Srdeční zástava spojená s bradyasystolií

Kontraindikace

• Atropin je kontraindikován u pacientů s akutním glaukomem s uzavřeným úhlem.

Nežádoucí účinky

Amiodaron

Chronický amiodaron má několik nežádoucích účinků, ale akutně podávaný amiodaron může způsobit bradykardii, srdeční blokádu, hypotenzi v důsledku systémové vazodilatace, srdeční selhání nebo arytmie.

Převažující nežádoucí účinky lidokainu se týkají centrálního nervového systému. Může se vyskytnout nezřetelná řeč, parestézie, třes, ataxie, ospalost, delirium, křeče a zástava dechu, které jsou obecně spojeny s toxickými plazmatickými hladinami. Příznaky ustupují po snížení dávky nebo přerušení léčby.

Kardiovaskulární nežádoucí účinky jsou vzácné, ale mohou zahrnovat bradykardii, asystolii a hypotenzi.

Lidokain

Převažující nežádoucí účinky lidokainu se týkají centrálního nervového systému. Může se objevit nezřetelná řeč, parestézie, třes, ataxie, ospalost, delirium, křeče a zástava dechu, které jsou obecně spojeny s toxickými plazmatickými hladinami. Příznaky ustupují po snížení dávky nebo přerušení podávání léku.

Atropin

Nejčastějšími nežádoucími účinky intravenózního atropinu jsou tachykardie a arytmie.

Překročení dávek může vyvolat anticholinergní příznaky, jako je zrudnutí, delirium, rozmazané vidění a ataxie. Kardiovaskulární nežádoucí účinky jsou vzácné, ale mohou zahrnovat bradykardii, asystolii a hypotenzi.

Jaké jsou důkazy?

Vassallo, P, Trohman, RG. „Předepisování amiodaronu: přehled klinických indikací založený na důkazech“. JAMA. svazek 298. 2007. s. 1312-22. (Vynikající systematický přehled z literatury (zahrnující 92 studií) zkoumající účinnost amiodaronu u různých arytmií a u různých klinických stavů, jakož i jeho bezpečnostní profil)

Fuster, V, Rydén, LE, Cannom, DS. „2011 ACCF/AHA/HRS focused updates incorporated into the ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology Foundation/ American Heart AssociationTask Force on practice guidelines“. Circulation. vol. 123. 2011 Mar 15. pp. e269-367. (Autoritativní a aktualizované pokyny ACCF, AHA a HRS týkající se léčby fibrilace síní, včetně podrobných částí o amiodaronu a dalších antiarytmikách)

Zipes, DP, Camm, AJ, Borggrefe, M. „ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death)“. J Am Coll Cardiol. vol. 48. 2006. s. e247-346. (Autoritativní pokyny ACCF, AHA a ESC a dalších společností týkající se léčby komorových arytmií a prevence náhlé srdeční smrti, včetně podrobných částí o amiodaronu, lidokainu a dalších antiarytmikách)

Field, JM, Hazinski, MF, Sayre, MR. „Part 1: executive summary: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care“. Circulation. vol. 122. 2010. str. S640-56. (Autoritativní pokyny popisující klinické použití amiodaronu, lidokainu, atropinu a dalších léků k léčbě hemodynamicky nestabilních a symptomatických bradyarytmií a tachyarytmií)

.